I.
Đại cương.
·
HC HELLP được
định nghĩa bởi Weinstein
là sự phối hợp của:
-
Tan máu
(Hemolysis).
-
Tăng men
gan (Elevated liver enzyme).
-
Giảm tiểu
cầu (Low platelet). Đóng vai trò quan
trọng.
·
Một số
trường hợp hội chứng HELLP ko có tan máu
gọi là HC HELLP ko
có H.
·
Bệnh thường xảy ra vào
3th
cuối thai kì,
ct
xảy ra sau sinh
·
Có thể là 1 thể nặng của TSG,
nhưng cũng có thể có nguồn gốc riêng.
·
Căn nguyên h/c HELLP chưa rõ rang.
·
Trên
bn TSG xn D-Dimer có giá
trị giúp cđ sớm nguy cơ
có thể tiến triển thành
HELLP
·
Cần phải cđ sớm tránh nguy cơ tử
vong cho mẹ.
·
Khi cđxđ h/c HELLP =>
cđ
đình chỉ thai nghén.
II . Nguyên nhân.
·
HELLP căn
nguyên chưa rõ rang.
·
Các phát hiện bệnh lí của bệnh
này thường quy cho là bất thường trương lực mạch máu,
co mạch, thiếu hụt về đông máu.
·
Bn biểu hiện DIC thường bị h/c
HELLP.
·
Tuy nhiên có
1 số yếu tố
nguy cơ:
ü Đẻ nhiều lần, lớn tuổi.
ü Chủng tộc
da trắng
ü TSG, THA,HELLP
ü Bệnh hệ thống.
ü Tiền sử
sản khoa nặng nề.
ü Bệnh gan thận, RLĐM…
ü Tiền sử
gia đình.
III .
Triệu chứng. 1 . Lâm
sàng.
-
Triệu chứng có
thể rất mơ hồ=> làm khó khăn trong cđ của các bác
sĩ.
-
Bn mang thai 3 th
cuối, hoặc sau sinh xuất hiện:
+
Mệt mỏi, khó
chịu.
+
Đau
đầu.
+
Đau
bụng vùng gan hoặc
thượng vị.
+
Nhìn mờ
+
Nôn,
buồn nôn
+
Nên
nghĩ tới h/c HELLP
-
Bn có
thể có triệu chứng của TSG:
+
Phù
: …
+
THA
+
Protein
niệu.
+
SG (hiếm)
-
Khám có
thể thấy gan to,phù
2 . Cận lâm
sàng:
-
Ba
đặc điểm giúp cđ h/c HELLP:
+
Tan máu: vết mờ ở tiêu bản máu,
HC bị biến dạng, bilirubin
toàn phần
tăng>1,2mg/dl
,LDH tăng trên 600 U/L. ngoài ra sự giảm Haptoglobin
huyết tương cũng góp
phần chẩn
đoán tan máu
+
Tăng men
gan: SGOT, SGPT tăng
cao trên 70 UI/L, lactatdehydrogenase tăng.
+
Giảm tiểu
cầu: TC< 100.000/mm3.
Chú ý nếu TC<
150.000 cũng nên cẩn trọng.
-
Đông máu: thời gian
Prothrombin, PT, fibrinogen
bt nếu ko
có DIC.
-
Nếu Fibinogen
<300mg/dl=> DIC
nghi ngờ
-
Protein
niệu tăng, acid uric tăng
-
D-Dimer dương trong bn TSG dấu hiệu dự báo xảy ra HELLP.
III .
Chẩn đoán.
1
.
CĐXĐ
: dựa vào lâm sàng,cận lâm sàng trên, tiêu chuẩn cđ:
-
Tan máu:
-
Tăng men
gan:
-
Hạ TC”
-
Xn D-Dimer giúp cđ sớm
2 .
CĐPB :
-
Viêm gan virus.
-
NT đường mật.
-
Viêm gan
nhiễm độc.
-
Bênh gan thoái hóa
mỡ cấp tinh ở người có thai.
-
XH giảm TC.
-
Hội chứng ure huyết do tan máu.
3 .
Chẩn đoán thể ls:
-
Dựa vào
số lượng các bất thường:
+
HC HELLP đầy đủ: khi có đủ 3 tr/c,
=> nguy cơ biến chứng cao=> ĐCTN sớm thường trong 48h
+
HC HELLP từng phần: có 1
hoặc 2 bất thường. ít biến chứng hơn=> theo dõi quản lí thai nghén, chưa cần ĐCTN
ngay.
-
Dựa trên
số lượng TC:
+ Độ
I: TC< 50.000/mm3
+ Độ
II: 50.000 < TC <100.000/mm3
+
Độ
III: TC từ
10000 tới 150000/mm3
+
H.c
HELPP độ I tiên lượng tử vong và bệnh
tật cao hơn dộ II, III
IV .
Xử trí.
-
Khi cđxđ h/c HELLP
chất chỉ điểm theo
dõi
tốt nhất là LDH, huyết tương và TC.
-
Cần chẩn đoán sớm h.c HELLP và khởi động đt sớm mang tính chất quyết định cho tiên lượng mẹ
con.
-
Trước kia
quan niệm khi cđ
h.c HELLP ĐCTN sớm,
tuy
nhiên nghiên cứu
gần đây thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử
vong không tăng khi đt bảo
tồn.
-
Việc đt nên dựa vào tuổi thai, tình trạng mẹ thai.
1 . Điều trị bảo tồn.
-
CĐ:
+
HA được
duy trì <160/110 mmHg.
+
Tình trạng thiểu niệu đáp ứng với truyền dịch.
+
Tăng men gan
ko phối hợp với đau HSP, đau thượng vị.
+
Bn
được đt bảo tồn nên đc theo dõi ở tuyến 3 ,có đơn vị cc nhi khoa và tham vấn bác sĩ chuyên
khoa chu sinh khi cần thiết.
-
Chăm sóc
điều dưỡng:
+
Nghỉ ngơi tại phòng bệnh
yên tĩnh, ấm áp, tránh ồn
ào,
nằm nghiêng trái tránh ảnh hưởng tuần hoàn
TC-rau.
+
Theo dõi mỗi h: M, t,
HA,
nước tiểu..
+
Định
lượng Protein niệu, TC, men gan, RLĐM…
+
Theo
dõi
LS: dh đau HSP, đau
thượng vị.
+
Chế độ ăn: đủ calo,
thành phần
cân đối, giàu hoa
quảm đạm,
tránh chất kích thích.
2 .Điều trị NK:
-
Khống chế
HA:
+
Dùng khi HA>160/110,
+
Duy trì HA tâm trương giữa 90-100mmHg.
+
Thuốc hay dùng: Hydralazin
đường TM liều 5mg,
sau 15-20ph nếu ko đáp ứng tiếp tục liều trên khi đạt kết quả mong
muốn.
+
Labetolol , hoặc Nifedipin cũng đc dùng thành công,
liều như TSG.
+
Lợi tiểu không nên
dùng vì ảnh hưởng tới tuần hoàn TC-rau.
-
Dự phòng SG bằng Magiesuphat: truyền TM liều 2-4mmol,
theo dõi pxgx, giải độc bằng canxigluconat.
3 .
Vấn đề truyền sản phẩm máu.
-
Khoảng 38-93% bn h.c HELLP tiếp nhận các
sản phẩm truyền máu:
+
Truyền TC
khi TC <20.000/mm3.
+
Bn bị DIC nên truyền Plasma tươi.
+
Bn mổ
lấy thai nên truyền máu
nếu TC< 50.000/mm3=> giúp bt hóa TC sau
sinh nhanh hơn.
4 .
Sản khoa:
-
ĐCTN là cách
tốt nhất đt HELPP.
-
Trước kia bn bị h.c
HELLP ĐCTN bằng mổ
lấy thai là thường quy.
-
Ngày nay dựa trên đánh giá mẹ
con, tuổi thai để
quyết định xử trí.
-
Bn
h,c HELLP nặng, tuổi thai<32t, có DIC nên mổ
lấy thai.
-
Bn
h.c HELLP nhẹ, TB,tình trạng bệnh ổn định,CTC thích
hợp và tuổi thai>32t=>
gây
chuyển dạ đẻ đường dưới.
-
Cụ thể: đánh
giá mẹ con:
+
Tuổi thai >34t:
ü Nếu có
CD khác
của MLT=>
MLT.
ü
Nếu chỉ số Bishop thuận lợi>7đ,CTC thích hợp gây CD đẻ đường dưới. Nếu Bishop ko
thuận lợi <7=> MLT.
ü Trong CD nên bấm ối rút ngắn CD.
+
Tuổi thai 32-34t:
ü
Dùng Corticoid=> đánh giá nếu tình trạng mẹ con ổn định=>tiếp tục theo dõi tới thai 34t => ĐCTN.
Nếu
ko đáp ứng=> ĐCTN
+
Tuổi thai < 32 t:
ü Sử dụng coricoid=> đánh giá
bn dựa trên đáp ứng LS
ü Nếu tình trạng bn
xấu đi=> ĐCTN
ü Nếu tình trạng bn
ổn định=> td sát lựa chọn thời điểm thích
hợp ĐCTN.
-
Sử dụng Corticoid trong HELLP:
+
Điều
trị corticoid (hoặc cho betamethason
12 mg, tiêm bắp
2 liều cách nhau
24 giờ hoặc cho dexamethason 6 mg/lần, tiêm bắp
4 lần, cách nhau 12 giờ).
+
Mục
đích giúp trưởng thành phổi
-
Phương pháp vô
cảm:
+
Gây mê NKQ hoặc gây tê
ngoài màng cứng.
+
CCĐ gây tê
tủy sống=> gây hạ
HA=> khó xử trí. Theo TRÍ HIẾUvà một số
tài liệu khác:
I.
Đại
cương
·
HC HELLP được
định nghĩa bởi Weinstein
là sự phối hợp của:
-
Tan máu
(Hemolysis).
-
Tăng men
gan (Elevated liver enzyme).
-
Giảm tiểu
cầu (Low platelet). Đóng vai trò quan
trọng.
-
Hội chứng Hellp là 1 thể nặng của tiền sản
giật gồm 3 dấu
chứng sinh hóa đặc hiệu: tán huyết, tăng men gan
và
giảm tiểu
cầu.
Bệnh
thường diến
biến nhanh, biến chứng nặng, đe dọa tính
mạng của
cả
mẹ
và thai nhi. Chẩn
đoán chính xác và điều trị kịp thời làm cải
thiện đáng kể tỉ lệ mắc bệnh
và tử vong.
-
Khoảng 70% trường hợp xảy ra trước sinh,
phần lớn khoảng 27-37 tuần. Phần còn lại trong vòng 48 giờ sau sinh
-
Tan máu
trong hội chứng Hellp
là loại tan
máu nguyên
nhân từ các vi mạch. Hồng cầu
trở thành các mảnh vỡ khi đi qua các
mạch máu nhỏ có nội mạc bị tổn thương và Fibrin
lắng đọng.Các phiến kính máu
ngoại vi có
thể thấy các
tế bào hình cầu, hình nhẫn,
hình tam giác, hình mặt trăng
-
Tăng men gan
là thứ phát do fibrin
làm tắc các xoang mạch máu
ở gan. Sau đó hoại tử
quanh các khoảng cửa, trong các trường hợp nặng, gây chảy máu trong gan
nặng, hình thành các khối máu tụ dưới bao gan hoặc vỡ gan.
-
Giảm tiểu
cầu do gia tăng tiêu thụ, và hoặc hủy hoại tiểu cầu.
Các
yếu tố
thuận lợi của TSG:
-
Con
so mẹ lớn tuổi
-
Đa
thai đa ối
-
Chửa trứng
-
Thai nghén
kèm
theo đái tháo
đường, bệnh
mạn tính, tăng huyết áp mạn,
béo phì.
II.
Triệu
chứng lâm sàng
Các triệu chứng tiền sản
giật kéo dài và
nguy kịch hơn (vì ở đây là 1 câu
độc lập, nếu thi vào thì
nên trình bày tóm tắt nhưng cũng phải đầy đủ các triệu chứng của tiền sản giật dù rắng hơi dài=> học thuộc và căn thòi gian cho
phù hợp)
1. Tăng huyết áp:
Là dấu hiệu quan trọng nhất, đến sớm nhất,
gặp nhiều nhất, có giá trị tiên lượng cho cả
mẹ và con.
-
Đặc
điểm:
+
Có thể tăng cả HA tâm thu
và HA tâm trương.
+
Có thể chỉ tăng HA tâm thu hoặc
chỉ tăng HA tâm trương.
+
HA có
thể dao động theo
nhịp sinh học trong ngày hoặc tăng ổn định.
+
THA thường bắt đầu từ tuần thứ 20 của thai kỳ, trở lại bình thường chậm nhất là
6 tuần sau đẻ.
-
Có 3
cách đánh giá THA:
ü
Nếu chưa biết HA trước đó: HA tối đa khi có thai ³ 140mmHg, và/ hoặc Ha tối thiểu ³
90mmHg, đo 2 lần cách nhau
4h. Khi CD chỉ cần cách nhau
2h.
ü
Nếu đã biết huyết áp trước khi có thai thì : HA tâm thu khi
có thai tăng trên 30 mmHg hoặc HA tâm trương tăng trên
15 mmHg so với trước khi có thai.
ü
Đánh
giá theo sự chệnh lệch HA trung
bình so với trước khi có thai.
·
HATB = 1/3 (HATT + 2 HATTr)
·
Gọi là THA
khi HATB tăng trên 20 mmHg.
2.
Phù:
-
Phù trắng, mềm, ấn
lõm.
-
85% thai phụ bị phù
trong 3 tháng cuối là phù sinh lý. Phù được coi là sinh lý khi chỉ phù nhẹ
ở chân, mắt cá, sáng chưa phù chiều mới phù, nằm nhgỉ ngơi kê chân cao sẽ hết.
-
Phù được xem là bệnh lý nếu phù toàn thân: tay chân cả mặt, phù từ sáng sớm, nằm nghỉ cũng ko hết. Có thể xuất hiện phù đa màng tràn dịch màng phổi, cổ chướng, phù
não...
-
Đánh
giá phù: sản phụ tăng cân
quá nhanh, > 500g/tuần, > 2250g/ tháng
3.
Protein
niệu : xuất hiện
sau cùng của bộ 3 triệu chứng.
§ Gọi là (+) khi: protein
niệu ³ 0,3g/l
ở mẫu nước tiểu 24h
protein
niệu ³ 0,5g/l ở mẫu
nước tiểu lấy ngẫu nhiên.
§
Bài tiết protein
niệu trong ngày không đều nên mẫu nước tiểu 24h có gía trị chẩn
đoán & theo dõi hơn.
§ Có thể xác định
bằng ph/pháp bán định lượng (+) ® (+++).
§ Protein niệu càng cao, bệnh càng nặng.
4.
Các
triệu chứng khác :
-
Tình trạng thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt.
-
Dấu hiệu thần kinh: nhức đầu vùng chẩm, thuốc giảm đau ko đỡ, lờ đờ, ít phản
ứng với ngoại cảnh.
-
Dấu hiệu thị giác: hoa mắt, chóng
mặt, sợ ánh sáng, thị lực giảm dần hoặc đột ngột.
-
Dấu hiệu tiêu
hóa: buồn nôn, nôn, đau
thượng vị, HSP.
-
Phổi: TDMP.
-
Tim : tiếng thổi cơ năng, TDMT
-
Bụng : dịch cổ trướng.
-
Tiểu ít hoặc vô niệu, nước
tiểu < 400ml/24 giờ.
III.
Triệu chứng cận lâm sàng
1.
Ba
đặc điểm giúp cđ h/c HELLP:
+
Tan máu:
o vết mờ ở tiêu bản máu, HC
bị biến dạng,
o
bilirubin toàn
phần tăng>1,2mg/dl ,
o LDH tăng trên 600
U/L
o
. ngoài ra sự giảm Haptoglobin huyết
tương cũng góp phần chẩn đoán tan máu
+
Tăng men
gan: SGOT, SGPT tăng cao trên 70 UI/L, lactatdehydrogenase tăng.
+
Giảm tiểu cầu: TC< 100.000/mm3. Chú ý nếu TC< 150.000 cũng nên cẩn trọng.
2. Đông máu: thời gian Prothrombin, PT, fibrinogen bình thường nếu không có
DIC. Nếu Fibinogen
<300mg/dl=> DIC
nghi ngờ
3. Các xét nghiêm khác:
Protein niệu tăng, acid uric tăng, Ure,
cre có thể tăng
Trụ
hồng cầu, trụ niệu, trụ bạch cầu (+)
4.
Soi
đáy mắt : phù
gai
thị xuất huyết võng mạc
5.
Siêu âm ổ bụng: phát hiện các tổn thuong gan…
6.
Siêu
âm đánh giá tình trạng thai, phần phụ….
7. Monitoring sản
khoa : theo dõi tình nhịp tim thai, CCTC…phát hiện suy thai sớm.. Chú
ý:
D-Dimer dương tính trong bn TSG
dấu hiệu dự báo xảy ra HELLp
IV.
Chẩn đoán:
1.
Chẩn đoán xác định:
Dựa vào lâm
sàng và quan trọng nhất là cận lâm sàng:
o
Tan máu: vết mờ trên tiêu
bản máu, Bil TP >1,2
mg/dl, LDH >600 UI/l
o
Men gan
GOT, GPT >70UI/l
o
Tiểu
cầu giảm <
1000.000 /mm3
2.
Chẩn đoán thể bệnh
Dựa vào số lượng triệu chứng điển
hình chi thành:
2.1 HC HELLP đầy đủ: nếu có đầy đủ cả 3 dấu hiệu
2.2 HC HELLP từng phần: chỉ có 1 hoặc 2 dấu hiệu
Ngoài ra
có thể chia theo số lượng TC
làm 3 độ ( theo hệ thống Misisipi):
+ Độ
I: TC< 50.000/mm3
+ Độ
II: 50.000 < TC <100.000/mm3
+
Độ
III: TC từ
10000 tới 150000/mm3
Chú ý: H.c HELPP
độ I tiên lượng tử vong và bệnh
tật cao hơn dộ II, III
3. Chẩn
đoán phân biệt:
·
Viêm gan virus.
·
NT đường mật.
·
Viêm gan
nhiễm độc.
·
Bênh gan thoái hóa mỡ cấp tinh ở người có thai.
·
XH giảm TC.
·
Hội chứng ure huyết do tan máu.
·
Các
nguyên nhân gây đau đầu: ???????
·
Các bệnh lý về
dạ dày
·
Các nguyên nhân gây mờ mắt
·
Các bệnh lý như : suy tim từ
trước, phù phổi cấp do có thai…
V. Xử trí: nên
viết theo bài trên
nhưng phải kiểm tra độ chính xác
No comments:
Post a Comment