Hội chứng HELLP: nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và hướng xử trí.

Wednesday, November 26, 2014

I.                   Đại cương.
     ·         HC HELLP được định nghĩa bởi Weinstein s phi hợp ca:
-        Tan máu (Hemolysis).
-        Tăng men gan (Elevated liver enzyme).
-        Giảm tiểu cầu (Low platelet). Đóng vai trò quan trọng.
     ·         Một số trường hợp hi chng HELLP ko có tan máu gi HC HELLP ko H.
     ·         Bệnh thường xảy ra vào 3th cuối thai kì, ct xảy ra sau sinh
     ·         thể là 1 thể nặng của TSG, nhưng cũng có thể ngun gc riêng.
     ·         Căn nguyên h/c HELLP chưa rang.
     ·         Trên bn TSG xn D-Dimer giá trị giúp sớm nguy thể tiến trin thành HELLP
     ·         Cn phải sớm tránh nguy tử vong cho m.
     ·         Khi cđxđ h/c HELLP => đình chỉ thai nghén.


II  . Nguyên nhân.

                ·         HELLP căn nguyên chưa rang.
·         Các phát hin bnh ca bệnh này thường quy cho bất thường trương lực mch máu, co mch, thiếu hụt v đông máu.
               ·         Bn biểu hiện DIC thường bị h/c HELLP.
               ·         Tuy nhiên 1 số yếu t nguy cơ:
ü  Đẻ nhiu ln, ln tui.
ü  Chng tộc da trng
ü  TSG, THA,HELLP
ü  Bnh hệ thng.
ü  Tiền s sn khoa nặng nề.
ü  Bnh gan thận, RLĐM…
ü  Tiền s gia đình.

III  . Triu chng. 1 . Lâm sàng.

     -        Triệu chng có thể rất hồ=> làm khó khăn trong của các bác sĩ.
     -        Bn mang thai 3 th cui, hoc sau sinh xut hin:
+        Mệt mi, khó chu.
+        Đau đầu.
+        Đau bụng vùng gan hoặc thượng v.
+        Nhìn m
+        Nôn, buồn nôn
+        Nên nghĩ tới h/c HELLP
     -        Bnth triu chứng ca TSG:


+        Phù : …
+        THA
+        Protein niu.
+        SG (hiếm)
     -        Khám th thy gan to,phù

2 . Cn lâm sàng:

     -        Ba đặc điểm giúph/c HELLP:
+        Tan máu: vết m tiêu bn máu, HC bị biến dng, bilirubin toàn phần tăng>1,2mg/dl
,LDH tăng trên 600 U/L. ngoài ra sự gim Haptoglobin huyết tương cũng p phần chẩn đoán tan máu
+        Tăng men gan: SGOT, SGPT tăng cao trên 70 UI/L, lactatdehydrogenase tăng.
+        Giảm tiểu cu: TC< 100.000/mm3. Chú ý nếu TC< 150.000 cũng nên cẩn trng.
     -        Đông máu: thời gian Prothrombin, PT, fibrinogen bt nếu koDIC.
     -        Nếu Fibinogen <300mg/dl=> DIC nghi ng
     -        Protein niệu tăng, acid uric tăng
     -        D-Dimer dương trong bn TSG dấu hiu dự báo xy ra HELLP.

III  . Chẩn đoán.

1  . CĐXĐ : dựa vào lâm sàng,cn lâm sàng trên, tiêu chuẩn cđ:
     -        Tan máu:
     -        Tăng men gan:
     -        H TC”
     -        Xn D-Dimer giúpsớm

2  . CĐPB :

    -        Viêm gan virus.
    -        NT đường mt.
    -        Viêm gan nhiễm độc.
    -        Bênh gan thoái hóa m cấp tinh người thai.
    -        XH gim TC.
    -        Hi chng ure huyết do tan máu.

3  . Chẩn đoán thể ls:

    -        Da vào số lượng các bất thường:
+        HC HELLP đầy đủ: khi đủ 3 tr/c, => nguy biến chng cao=> ĐCTN sớm thường trong 48h
+        HC HELLP từng phần: 1 hoặc 2 bất thường. ít biến chứng hơn=> theo dõi quản thai  nghén, chưa cần ĐCTN ngay.
    -        Da trên s lượng TC:
+    Độ I: TC< 50.000/mm3
+    Độ II: 50.000 < TC <100.000/mm3
+        Độ III: TC t 10000 ti 150000/mm3
+        H.c HELPP độ I tiên lượng tử vong bệnh tật cao hơn dộ II, III


IV  . Xtrí.

    -        Khi cđxđ h/c HELLP chất ch điểm theo dõi tt nht LDH, huyết tương TC.
    -        Cn chẩn đoán sớm h.c HELLP khởi động đt sớm mang tính cht quyết định cho tiên lượng m con.
    -        Trước kia quan niệm khi cđ h.c HELLP ĐCTN sớm, tuy nhiên nghiên cứu gần đây thấy tỷ lệ mc bệnh tử vong không tăng khi đt bảo tn.
    -        Việc đt nên dựa vào tuổi thai, tình trng m thai.

1  . Điều trị bo tn.

     -        CĐ:
+        HA được duy trì <160/110 mmHg.
+        Tình trng thiu niệu đáp ng vi truyn dch.
+        Tăng men gan ko phối hợp với đau HSP, đau thượng v.
+        Bn được đt bảo tồn nên đc theo dõi tuyến 3 ,có đơn vị cc nhi khoa tham vn bác chuyên khoa chu sinh khi cần thiết.
     -        Chăm sóc điều dưỡng:
+        Ngh ngơi tại phòng bệnh yên tĩnh, ấm áp, tránh ồn ào, nằm nghiêng trái tránh ảnh hưởng tun hoàn TC-rau.
+        Theo dõi mỗi h: M, t, HA, nước tiu..
+        Định lượng Protein niệu, TC, men gan, RLĐM…
+        Theo dõi LS: dh đau HSP, đau thượng v.
+        Chế độ ăn: đủ calo, thành phần cân đối, giàu hoa quảm đạm, tránh cht kích thích.

2  .Điều trị NK:

     -        Khống chế HA:
+        Dùng khi HA>160/110,
+        Duy trì HA tâm trương giữa 90-100mmHg.
+        Thuốc hay dùng: Hydralazin đường TM liu 5mg, sau 15-20ph nếu ko đáp ứng tiếp tục liều trên khi đạt kết quả mong mun.
+        Labetolol , hoc Nifedipin cũng đc dùng thành công, liều như TSG.
+        Li tiu không nên dùng ảnh hưởng ti tun hoàn TC-rau.
-        D phòng SG bng Magiesuphat: truyn TM liu 2-4mmol, theo dõi pxgx, giải độc bằng canxigluconat.

3  . Vấn đề truyn sản phm máu.

     -        Khong 38-93% bn h.c HELLP tiếp nhn các sản phm truyn máu:
+        Truyn TC khi TC <20.000/mm3.
+        Bn bị DIC nên truyền Plasma tươi.
+        Bn m lấy thai nên truyn máu nếu TC< 50.000/mm3=> giúp bt hóa TC sau sinh nhanh hơn.

4  . Sn khoa:

     -        ĐCTN cách tốt nhất đt HELPP.
     -        Trước kia bn b h.c HELLP ĐCTN bằng m lấy thai thường quy.
     -        Ngày nay dựa trên đánh giá mẹ con, tuổi thai để quyết định x trí.


     -        Bn h,c HELLP nng, tui thai<32t, DIC nên m ly thai.
     -        Bn h.c HELLP nhẹ, TB,tình trng bệnh ổn định,CTC thích hp tui thai>32t=> gây chuyn dạ đẻ đường dưới.
     -        C thể: đánh giá mẹ con:
+        Tui thai >34t:
ü  Nếu có CD khác của MLT=> MLT.
ü  Nếu chỉ số Bishop thun lợi>7đ,CTC thích hợp gây CD đẻ đường dưới. Nếu Bishop ko thun li <7=> MLT.
ü  Trong CD nên bấm ối rút ngn CD.
+        Tui thai 32-34t:
ü  Dùng Corticoid=> đánh giá nếu tình trng m con ổn định=>tiếp tục theo dõi tới thai 34t => ĐCTN. Nếu ko đáp ứng=> ĐCTN
+        Tui thai < 32 t:
ü  S dụng coricoid=> đánh giá bn dựa trên đáp ứng LS
ü  Nếu tình trng bn xấu đi=> ĐCTN
ü  Nếu tình trng bn ổn định=> td sát la chọn thời điểm thích hợp ĐCTN.
     -        S dụng Corticoid trong HELLP:
+        Điều tr corticoid (hoc cho betamethason 12 mg, tiêm bắp 2 liu cách nhau 24 gi hoặc cho dexamethason 6 mg/ln, tiêm bắp 4 ln, cách nhau 12 gi).
+        Mục đích giúp trưởng thành phổi
     -        Phương pháp cảm:
+        Gây NKQ hoặc gây ngoài màng cng.
+        CCĐ gây tê tủy sng=> gây h HA=> khó xử trí. Theo TRÍ HIUvà mt stài liu khác:

I.                   Đại cương

     ·         HC HELLP được định nghĩa bởi Weinstein s phi hợp ca:
-        Tan máu (Hemolysis).
-        Tăng men gan (Elevated liver enzyme).
-        Giảm tiểu cầu (Low platelet). Đóng vai trò quan trọng.
-        Hi chng Hellp là 1 th nng của tin sản git gm 3 dấu chứng sinh hóa đặc hiu: tán huyết, tăng men gan giảm tiểu cầu. Bệnh thường diến biến nhanh, biến chng nặng, đe dọa tính mng của cm thai nhi. Chẩn đoán chính xác điều tr kp thi làm cải thiện đáng kể t l mc bệnh tvong.
-        Khoảng 70% trường hợp xảy ra trước sinh, phần ln khong 27-37 tuần. Phn còn lại trong vòng 48 gi sau sinh
-        Tan máu trong hội chứng Hellp loi tan máu nguyên nhân t các vi mch. Hng cầu tr thành các mnh v khi đi qua các mạch máu nhỏ có ni mc bị tổn thương Fibrin lắng đọng.Các phiến kính máu ngoi vi có thể thy các tế bào hình cầu, hình nhẫn, hình tam giác, hình mặt trăng
-        Tăng men ganthứ phát do fibrin làm tắc các xoang mch máu gan. Sau đó hoại tử quanh các khong cửa, trong các trường hợp nng, gây chảy máu trong gan nng, hình thành các khi máu tụ dưới bao gan hoc v gan.
-        Giảm tiểu cầu do gia tăng tiêu thụ, hoặc hủy hoi tiu cầu.

Các yếu t thuận li ca TSG:

-        Con so m lớn tui


-        Đa thai đa ối
-        Cha trng
-        Thai nghén kèm theo đái tháo đường, bệnh mạn tính, tăng huyết áp mn, béo phì.

II.                Triệu chng lâm sàng

Các triu chng tiền sản git kéo dài nguy kịch hơn (vì đây 1 câu độc lập, nếu thi vào thì nên trình bày tóm tắt nhưng cũng phải đầy đủ các triu chng của tin sản git rắng hơi dài=> học thuộc căn thòi gian cho phù hợp)

1.      Tăng huyết áp:

du hiu quan trng nhất, đến sm nhất, gp nhiu nhất, giá tr tiên lượng cho cả m con.
-        Đặc điểm:
+        thể tăng cả HA tâm thu HA tâm trương.
+        thể ch tăng HA tâm thu hoặc ch tăng HA tâm trương.
+        HA có thể dao động theo nhp sinh hc trong ngày hoặc tăng ổn định.
+        THA thường bắt đầu từ tun thứ 20 ca thai k, trở lại bình thường chậm nht là 6 tuần sau đẻ.


-        3 cách đánh giá THA:
ü  Nếu chưa biết HA trước đó: HA tối đa khi thai ³ 140mmHg, và/ hoặc Ha tối thiu ³
90mmHg, đo 2 lần cách nhau 4h. Khi CD chỉ cần cách nhau 2h.
ü  Nếu đã biết huyết áp trước khi thai thì : HA tâm thu khi thai tăng trên 30 mmHg hoặc HA tâm trương tăng trên 15 mmHg so với trước khi thai.
ü  Đánh giá theo sự chnh lch HA trung bình so với trước khi thai.
·         HATB = 1/3 (HATT + 2 HATTr)
·         Gi là THA khi HATB tăng trên 20 mmHg.


2.          Phù:





-         Phù trng, mm, ấn lõm.
-         85% thai phụ b phù trong 3 tháng cuối phù sinh lý. Phù được coi sinh khi chỉ phù nhẹ ở chân, mắt cá, sáng chưa phù chiều mi phù, nằm nhg ngơi chân cao s hết.
-         Phù được xem bnh nếu phù toàn thân: tay chân cả mt, phù t sáng sm, nằm ngh cũng ko hết. thể xut hiện phù đa màng tràn dịch màng phổi, cổ chướng, phù não...
-         Đánh giá phù: sản phụ tăng cân quá nhanh, > 500g/tuần, > 2250g/ tháng


3.          Protein niệu : xuất hiện sau cùng của bộ 3 triệu chứng.
§  Gi (+) khi: protein niệu ³ 0,3g/l mẫu nước tiu 24h
protein niu ³ 0,5g/l mẫu nước tiu lấy ngu nhiên.
§  Bài tiết protein niệu trong ngày không  đều nên mẫu nước tiu 24h gía tr chẩn đoán & theo dõi hơn.
§  thể xác định bằng ph/pháp bán định lượng (+) ® (+++).


§  Protein niu càng cao, bệnh càng nng.

4.          Các triệu chng khác :

-        Tình trạng thiếu máu: mt mi, da xanh, niêm mc nhợt.
-        Du hiu thn kinh: nhức đầu vùng chm, thuốc giảm đau ko đỡ, lờ đờ, ít phản ứng vi ngoi cảnh.
-        Du hiu th giác: hoa mt, chóng mt, sợ ánh sáng, th lực gim dn hoc đột ngt.
-        Du hiu tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau thượng v, HSP.
-        Phi: TDMP.
-        Tim : tiếng thổi năng, TDMT
-        Bng : dch ctrướng.
-        Tiu ít hoc niệu, nước tiu < 400ml/24 gi.

III.             Triệu chng cận lâm sàng

1.      Ba đặc điểm giúph/c HELLP:
+        Tan máu:
o   vết m tiêu bản máu, HC bị biến dng,
o    bilirubin toàn phần tăng>1,2mg/dl ,
o   LDH tăng trên 600 U/L
o   . ngoài ra sự gim Haptoglobin huyết tương cũng góp phần chẩn đoán tan máu
+        Tăng men gan: SGOT, SGPT tăng cao trên 70 UI/L, lactatdehydrogenase tăng.
+        Gim tiu cu: TC< 100.000/mm3. Chú ý nếu TC< 150.000 cũng nên cẩn trng.
2.      Đông máu: thời gian Prothrombin, PT, fibrinogen bình thường nếu không DIC. Nếu Fibinogen <300mg/dl=> DIC nghi ng
3.      Các xét nghiêm khác:
Protein niệu tăng, acid uric tăng, Ure, cre thể tăng
Tr hồng cầu, tr niu, trụ bạch cu (+)
4.      Soi đáy mắt : phù gai th xut huyết võng mc
5.      Siêu âm bng: phát hin các tổn thuong gan…
6.      Siêu âm đánh giá tình trạng thai, phn phụ….
7.      Monitoring sản khoa : theo dõi tình nhịp tim thai, CCTC…phát hiện suy thai sm.. Chú ý: D-Dimer dương tính trong bn TSG dấu hiu d báo xy ra HELLp

IV.              Chẩn đoán:

1.      Chẩn đoán xác định:
Da vào lâm sàng quan trọng nhất cận lâm sàng:
o   Tan máu: vết m trên tiêu bn máu, Bil TP >1,2 mg/dl, LDH >600 UI/l
o   Men gan GOT, GPT >70UI/l
o   Tiểu cu gim < 1000.000 /mm3
2.      Chẩn đoán thể bệnh
Da vào số lượng triu chứng điển hình chi thành:
2.1  HC HELLP đầy đủ: nếu có đầy đủ cả 3 du hiu
2.2  HC HELLP từng phần: chỉ có 1 hoc 2 du hiu

Ngoài ra có thể chia theo số lượng TC làm 3 độ ( theo hệ thng Misisipi):
      +    Độ I: TC< 50.000/mm3


+    Độ II: 50.000 < TC <100.000/mm3
+        Độ III: TC t 10000 ti 150000/mm3
Chú ý: H.c HELPP độ I tiên lượng tử vong bệnh tật cao hơn dộ II, III



3.      Chẩn đoán phân biệt:
·         Viêm gan virus.
·         NT đường mt.
·         Viêm gan nhiễm độc.
·         Bênh gan thoái hóa m cấp tinh người thai.
·         XH gim TC.
·         Hi chng ure huyết do tan máu.
·         Các nguyên nhân gây đau đầu: ???????
·         Các bệnh v dạ dày
·         Các nguyên nhân gây m mt
·         Các bệnh như : suy tim từ trước, phù phi cấp do thai…

V.        Xử trí: nên viết theo bài trên nhưng phải kiểm tra độ chính xác

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License