Dọa đẻ non: triệu chứng, chẩn đoán, hướng xử trí.

Wednesday, November 26, 2014

I.                   Đại cương
     ·         Định nghĩa: đẻ non khi tr được sinh ra tuổi thai t 28 đến 37 tun tính từ ngày đầu của kinh cui cùng. Dọa đẻ non giai đoạn tim tàng của đẻ non, cần phi chẩn đoán sớm điều tr hiu qu tr dinh non thường tăng tỉ l bnh tật t vong chu sinh so vi tr sinh đủ tháng

·         Một số nguyên nhân gây đẻ non:

o   Về phía m: cao huyết áp, viêm đài bể thn, viêm ruột thừa
o   Bnh v quan sinh dục : h eo tử cung, tử cung dị dng, kém phát triển….
o   Tiền s đẻ non, tin sử nạo thai, sảy thai, m hút thuốc, điều kin kinh tế xã hội thấp kém…
o   Về phía thai: đa thai, dị dạng thai ( đa i, sọ, thiu i- bất sản thn)
o   Về phía phần phụ: đa i, viêm màng ối, OVN, OVS, rau tiền đạo, rau bong non…
o   Các yếu tố nguy : sử dng IVF, sinh hot tình dục không hợp lý….

II.                Triệu chng

1.      Lâm sàng:
1.1  Hỏi bệnh:
·         Xác định tui thai theo ngày kinh cui cùng ( những người kinh nguyệt đều): thai khong 22 ( sgk viết 28 tuần nhưng theo định nghĩa mới thì thai 22 tuần thể nuôi được nên người ta xác định là đẻ non khi tuổi thai từ 22 đến 37 tuần Vit Nam thì thai 22 tuần chưa nuôi được) đến 37 tuần.


                     


Điểm



Yếu tố



1



2



3



4
Cơn co tử cung
Không đều
Đều


Ối vỡ

thể

ràng
Ra máu
Vừa
> 100ml


Mở cổ tử cung
1cm
2cm
3cm
³ 4cm

·  Phát hin các yếu tố nguy cơ    các yếu tố nguyên nhân
·                       Hỏi bệnh sử để khai thác các triệu chng năng
·                       Đau bụng do có cơn co tử cung hoặc cảm giác tc nặng bụng dưới
·                       Tăng tiết hoặc thay đổi dch tiết âm đạo, ra máu hoạc ra nhầy âm đạo.

1.2                Thc thể

·                       Khám ngoài : vòng bng, chiều cao tử cung tương ứng với thai 22 đến 37 tuần
·                       Cơn co tử cung thưa , nhẹ tn số 1-2
·                       C tử cung còn dài, đóng kín hoặc xóa m 2- 3 cm
·                       i v non: dẫn đến chuyn dtrong mt thi gian ngn. bước ngoặt trong đẻ non bi làm cho bung i b hở, tăng thêm nguy nhiễm khun ( tham kho thêm sn Huế)
·         Ch số dọa đẻ non < 6
·         Bng chỉ số dọa đẻ non: da vào 4 yếu tố cơn co tử cung, thay đổi cổ t cung, ối vỡ, ra máu âm đạo.
Bảng 1. Chỉ số dọa đẻ non





Bảng2 : Khả năng đình chỉ chuyển dạ thành công ( theo chỉ số doạ đẻ non )


Chỉ số
1
2
3
4
5
6
³7
Chuyển dạ ngừng lại          (%)
100
90
84
38
11
7
0







2.      Cn lâm sàng

2.1  Siêu âm
·         Kim tra v trí rau bám, dch ối, tình trng thai, ngôi thai
·         Đo chiều dài cổ tử cung:
·         Nếu chiu dài CTC > 30 mm : rất ít nguy đẻ non
·         Nếu chiu dài CTC  t 20-30 mm có nguy đẻ non
·         Nếu chiều dài CTC  < 20 mm có cơn co tử cung : đẻ non

2.2  Xét nghiệm để tìm nguyên nhân do nhim trùng :

·         Nước tiu: tìm bạch cu niu, nuôi cấy vi khuẩn…
·         Nuôi cấy vi khun cố tử cung, đo pH CTC
·         Nếu sốt 39 độ C phi cấy máu, tìm KST sốt rét….
·         Hn chế chọc i nhiu kh năng gây nhiễm trùng ối

2.3 Xét nghiệm để tìm nguyên nhân do tử cung hoăc tử cung- rau: siêu âm, siêm âm Doppler quyết định xem nên đình chỉ thai nghén hay không.

III.             Chẩn đoán.
1.      Chẩn đoán xác định: LS+CLS
2.      Chẩn đoán phân biệt: các bnh chảy máu 3 tháng cui


IV.              Xtrí.

Theo hướng dẫn quc gia v các dch v CSSKSS ca b y tế năm 2009

1.      Nguyên tắc điều tr

·         Nm ngh ngơi tuyệt đối
·         vấn cho thai phụ gia đình
·         Dùng thuốc gim co bóp t cung
·         Dùng thuốc trưởng thành phi cho thai nhi
·         Không điều tr dọa đẻ non khi tuổi thai đã được 36 tun

2.      Điều tr cụ th:

2.1  Thuc gim co bóp t cung
·         Salbutamol : pha 5mg vào 500 ml dung dịch Glucose 5%, đặt thai phụ nằm nghiên trái, truyn vi tốc độ XX git/phút. Nếu cơn co không đỡ thể tăng liều dn lên, tối đa thể ti 45 git/phút
·         Chng chỉ định: d ng thuc, bệnh tim nng, chảy máu nhiu, nhim khun ối.
·         Cho salbutamol viên 2 mg, ngậm 2 viên đến 4 viên/ngày nếu có cơn co tử cung nh hay tiếp theo sau khi truyền tĩnh mạch
·         Nifedipine
·         Ch định: chảy máu trong rau tiền đạo, đa thai
·         Liều tấn công: Nifedipine 10 mg, ngậm dưới lưỡi. Nếu còn cơn co tử cung thì c 20 phút ngm 1 viên, tổng liu không quá 4 viên
·         Liều duy trì: sau viên cui của liu tấn công 3 gi, dùng nifedipine tác dụng chậm 20 mg uống 1 viên, c 6 đến 8 gi dùng 1 ln
·         Nếu dùng Nifedipine tht bi, sau liu cui thể dùng Salbutamol
·         Phi theo dõi huyết áp sau khi dùng nifedipin 15 phút
·         Chng chỉ định: dùng khi huyết áp thp ( <90/50mmHg)

2.2  Thuốc trưởng thành phi

·         Ch định: dùng cho tui thai từ 28 đến hết 34 tuần, chỉ dùng 1 đợt. Hiu quả xut hin sau khi bắt đầu dùng thuốc 24 gi
·         Cách dùng:
·         Bethamethason 12 mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 gi
·         Dexamethason 6 mg/ln, tiêm bắp 4 lần, cách nhau 12 gi

Theo sách sn Huế:

1. Tuyến

- Không nên điều tr doạ đẻ non, chuyn tuyến trên càng sớm càng tốt.

2. Tuyến huyn tuyến bnh vin chuyên khoa:

S dụng các thuốc ức chế chuyn dạ.
Các nghiên cứu so sánh hiệu quả của các thuc cho thy không thuốc nào ưu thế vượt tri. Tt cả nhng thuốc này chỉ thể kéo dài thi gian mang thai trong mt khong thời gian hạn chế từ 2 -7 ngày, đây khoảng thời gian để sử dụng steroid vn chuynm đến sở y tế phòng hồi sc sinh. Do đó, việc chọn loi thuc nào phụ thuộc vào sự có sn của thuc những tác dụng phụ đối vi m thai nhi.
-  Các loi bêta - mimetic
+ Là các thuốc hướng beta giao cm.


-  Ritodrine là thuốc tác dụng trực tiếp làm giảm trơn của t cung của phổi. Pha 150mg trong 500ml dung dịch mặn đẳng trương.
+ Liu tn công: Bắt đầu truyn vi tốc độ 20ml/gi cứ 15 phút tăng lên 10ml/giờ tăng tối đa 70ml/giờ.
+ Liều duy trì: Khi cắt được cơn tiếp tục duy trì thêm 12 giờ. Trước khi rút đường truyn 30 phút cho uống Ritodrine cứ 2 gi 10mg trong 24 gi sau đó duy trì liu 20mg/4- 6 gi cho đến khi thai được 36 tuần. Ngưng thuốc khi nhp tim m trên 150 lần /phút tim thai trên 200 lần/ phút. Huyết huyết áp tâm thu trên 180mmHg huyết áp tâm trương dưới 40mmHg.
+ Tác dụng phụ trên m bao gồm: tăng nhịp tim, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, hạ Kali huyết, rùng mình, đánh trống ngc, bồn chn, buồn nôn, nôn, o giác.
+ Tác động lên thai nhi: nhp tim nhanh, hạ canxi huyết, hạ đường huyết, hạ huyết áp, tăng bilirubine huyết, xut huyết não thất.
+ Chng chỉ định trong bệnh tim, cường giáp, tăng huyết áp không kiểm soát được, đái tháo đường nng, các bn gan bệnh thn mãn tính. Các bnh nhân trên 35 tuổi cũng chng chỉ định.
- Terbutaline:  Ch định, chng chỉ định ging Ritodrine.
+ Liều tấn công: Liu khởi đầu 250mcg, truyn TM vi tốc độ 10-80 µg/phút cho đến khi chuyn dạ ngng lại. Sau đó tiêm dưới da 0,25- 0,5mg/2- 4gi trong 12 gi tiếp theo.
+ Liều duy trì: liu uống 5mg cứ 4- 6 gi mt lần cho đến khi thai đươc 36 tuần. Tác dng phụ trênm: loạn nhịp, phù phi, thiếu máutim, hạ huyết áp, nhp tim nhanh. Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, phì đại tim, thiếu máutim.
-    Các chất đối kháng Calci
+ Magnesium Sulfate: Là thuốc thay thế cho các thuốc beta hướng giao cảm khi có chống chỉ định dùng các thuc này hoặc khi ng độc thuc.
*  Liều tấn công: 4-6g trong 100ml Dextrose 5% truyền tĩnh mạch từ 15-20 phút.
*  Liều duy trì: 2g/gi truyn TM, trong vòng 12 giờ, sau đó 1g/1 giờ trong 24 -48 gi.
Theo dõi nồng độ Mg++ huyết thanh duy trì t 5-7mg/dL.
*  Tác dụng phụ trênm: nóng bng, ng lịm, đau đầu, mt mi, khô ming, ức chế hô hấp, gim phn xạ gân xương. Thử phn xạ gân xương để phát hin quá liu thuc. Ngng tim hấp có thể xut hin nếu dùng quá liều. th dùng chất đối kháng Calci (Calcium gluconate hoc calci clorua liu 1g tiêm TM chm).
*  Tác động lên thai nhi: ng lm, giảm trương lực cơ, suy hô hấp.
Nifedipine:
*  Liều tấn công: 20mg ngậm dưới lưỡi mi 20 phút, tối đa 3 liều.
*  Sau đó khi đã cắt cơn co tử cung thì duy trì liu 10-20mg đường uống trong mi 4-6
gi.


*  Chng chỉ định đối với trường hợp bnh tim, huyết áp thấp (dưới 90/50mmHg). Không sử dng cùng vi Magnesium sulphate. Cn thn khi sử dụng cho người bệnh lý thn.
*  Tác dụng phụ trênm: nóng bừng, đau đầu, bun nôn, hạ huyết áp thoáng qua. Tác động lên thai nhi: hiện chưaghi nhận đặc bit gì.
-  Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandine: Indomethacin liều 25mg/6 giờ trong 5 ngày hoặc nhét hậu môn 100mg sau đó uống 25mg/6 giờ cho đến 24 giờ sau khi không còn cơn go nữa. Thuốc này những tác động ngược trên thai nhi: co thắt ống động mạch, tăng áp lực phổi, thiểu ối, xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử tăng bilirubine huyết
-  S dụng Corticosteroid
+ Giúp cho phổi thai nhi trưởng thành tránh được bnh màng trong, chỉ dùng cho trường hợp thai dưới 35 tun .
+ Cho corticoide m làm gim từ 40-60%  nguy bệnh màng trong sinh.
+ Betamethason (Celestene) tiêm bắp 2 ống/ một ngày hoặc một ống /ngày trong 2 ngày, hoặc Dexamethasone (Dexaron): 12mg/ngày (3 ống) tiêm bắp x 2 ngày liên tiếp. Hiệu quả tối đa của Corticosteroid đạt được trong vòng 24-48 giờ, do đó cố gắng trì hoãn cuộc chuyển dạ ít nhất 24 giờ sau khi sử dụng thuốc này.



Tham kho thêm: Sử dụng thuốc giảm co tử cung cho dọa sanh non




DS. Huỳnh Thị Hồng Gấm



P. Dược lâm sàng-Thông tin thuốc - Bệnh viện Từ Thuốc giảm co tử cung được chỉ định làm trì hoãn hoặc làm chậm thời gian sinh để cóthời gian cho liệu pháp Corticosteroid tác dụng đối với phát triển của phổi thai nhi. Chỉ được chỉ định thuốc giảm co tử cung khi cổ tử cung mở dưới 4 cm.

I.  Các loại thuốc giảm co tử cung thường dùng trong dọa sanh non[2]


Nifedipin: lựa chọn đầu tay trong thuốc giảm co tử cung, nếu không rơi vào trường hợp bị chống chỉ định.
 Chống chỉ định:
- Xuất huyết trước sanh, tiền sản giật, nhiễm trùng ối suy thai
-    Bệnh tim mạch bao gồm suy tim hoặc suy chức năng thất trái
-    Huyết áp thấp (< 90/50 mmHg)
-    Dùng đồng thời với Betamimetics như Salbutamol
-  Sử dụng thận trọng khi tác dụng “hiệp đồng” với Magnê Sulphat (MgSO4). Trường hợp này không chống chỉ định tuyệt đối, nhưng cần phải theo dõi thận trọng nhất từ khi huyết áp bắt đầu giảm.

 Liều  dùng:
-  Liều khởi đầu: 20mg Nifedipin uống (không dùng dạng phóng thích chậm)
-  Sau 30 phút, nếu cơn co tử cung còn tiếp tục, cho thêm liều uống 20mg
-  Sau 30 phút nữa, nếu cơn co vẫn còn, cho thêm 1 liều uống 20mg
-  Nếu huyết áp ổn định, thể duy trì liều 20mg x 3 lần /ngày trong 48-72 giờ
Chú ý: Liều tối đa 120mg/ ngày

 Thận trọng:
-  Cần phải theo dõi cân bằng điện giải, urê, creatinin chức năng gan
-  Cứ mỗi 30 phút kiểm tra mạch, huyết áp chức năng hô hấp cho đến khi chấm dứt các cơn co tử cung. Trong trường hợp sản phụ tụt huyết áp, can thiệp bằng đường tiêm tĩnh mạch lựa chọn đầu


tiên
-  Tiếp tục theo dõi tim thai cho đến khi các cơn co tử cung đã lắng
-  Theo dõi chức năng tim phổi cứ mỗi 8  giờ trong vòng 24 giờ trị liệu đầu tiên
Nifedipin khởi phát tác dụng mạnh trong vòng 30- 60 phút sau khi uống. Nếu Nifedipin thất bại, chỉ được dùng các thuốc giảm co khác (lựa chọn thứ 2) sau liều Nifedipin cuối 2 giờ.

 Tác dụng không mong muốn:
Nóng đỏ bừng mặt, đau đầu, buồn nôn, tim đập nhanh, chóng mặt, tụt huyết áp- xảy ra bất thường những người huyết áp bình thường, suy tim, tăng  các men gan.

Những thuốc giảm co tử cung khác, trong trường hợp trị liệu bằng Nifedipin thất bại:

1. Salbutamol
-  Salbutamol được coi lựa chọn thứ 2, nếu không rơi vào trường hợp bị chống chỉ định
-  Không được dùng đồng thời với Nifedipin, do 2 thuốc này tác dụng “hiệp đồng”
-    Salbutamol bị chống chỉ định trong:

     ·         Suy tim mẹ hoặc suy tim thai
     ·         Tiểu đường phụ thuộc Insulin
     ·         Bệnh tuyến giáp


Cần giám sát cẩn thận khi dùng Salbutamol có thể gây tim đập nhanh, tụt huyết áp, run (đặc biệt run tay), phù phổi, tăng đường huyết hạ kali máu

 Liều dùng:
-  Nếu dùng Salbutamol cho mục đích giảm các cơn co tử cung, 5mg (ống 5 ml Ventolin tiêm truyền trong sản khoa) nên được pha loãng với dung môi đến 100 ml để đạt được dung dịch nồng độ 50mcg/ml
-    Khi tiêm truyền tĩnh mạch Salbutamol, nên dùng bơm tiêm điện
-  Để truyền tĩnh mạch, Salbutamol được khuyến cáo với tốc độ truyền ban đầu 12ml/ giờ (10mcg/ phút) sau đó mỗi 30 phút được tăng lên 4ml/ giờ (3,3mcg/phút) cho đến khi:

     ·         Ngừng các cơn co tử cung
     ·         Nhịp tim của mẹ đạt 120 lần /phút
     ·         Tốc độ truyền đạt tối đa 36ml/ giờ  (30mcg/phút)

 Thận trọng:
-    Trước khi truyền, cần phải kiểm tra cân bằng điện giải, urê creatinin, cần thiết lặp lại nếu bất thường
-  Kiểm tra mức đường huyết thai phụ, lặp lại mỗi 4 giờ nếu bất thường
-  Theo dõi chức năng tim phổi mỗi 8 giờ
-  Không tiêm tĩnh mạch thêm để tránh tình trạng quá tải
-  Cứ mỗi 30 phút kiểm tra mạch, huyết áp chức  năng hô hấp cho đến khi thiết lập được liều duy trì
-  Giảm truyền nếu mạch thai phụ đạt mức > 120 lần / phút
Ngừng truyền cần can thiệp ngay lập tức nếu thấy đau ngực, khó thở hoặc tần số hô hấp > 30 lần
/phút
-  Theo dõi tim thai
-  Trị liệu bằng Salbutamol không được kéo dài hơn 48 giờ. Trong một số trường hợp đặc biệt, được


tiếp tục hơn 24 giờ nữa
 Tác dụng không mong muốn:
Tim đập  nhanh, run (đặc biệt run tay), buồn nôn, chóng mặt, tụt huyết áp, phù phổi suy tim, hạ kali huyết.

2. Glyceryl Trinitrat (GTN)

GTN là một  nitrat hữu cơ, khi vào trong thể được chuyển hóa thành gốc oxyd nitric (NO). NO giúp cho tử cung “yên lặng” trong thai kỳ. Cho đến nay, y học chứng cứ chưa đủ bằng chứng về việc sử dụng GTN trong dọa sanh non. Tác dụng mạnh trong vòng 1-2 giờ sau khi can thiệp. Dùng miếng thuốc dán, giải phóng thuốc đều đặn trong 24 giờ.

 Liều dùng:
Dùng miếng thuốc dán chứa 5-10 mg, lặp lại liều sau 1 giờ nếu các cơn co tử cung vẫn còn (liều tối đa 20mg trong 24 giờ)

 Tác dụng không mong muốn:
Đau đầu, nóng đỏ bừng mặt, tụt huyết áp, tim đập nhanh.

3. Indometacin:

Indometacin ức chế tổng hợp Prostaglandin. Indometacin thể được xem xét dùng trong ngắn hạn để giảm co trong trường hợp bị chống chỉ định hay thất bại với các thuốc khác. Trên thuyết, vẫn còn tranh cãi về nguy gây cao áp phổi cho thai nhi giảm chức năng thận khi dùng ngắn hạn, còn khi dùng lâu dài thì đã ràng.

 Liều dùng:
Liều khởi đầu: đặt hậu môn 100 mg, sau đó uống 25 mg mỗi 4 giờ trong vòng 48 giờ. Nếu các cơn co tử cung vẫn còn tiếp tục, trong vòng 1-2 giờ sau khi đặt hâu môn liều khởi đầu, thể thêm 1 liều đặt hậu môn 100mg trước khi dùng đường uống.

 Tác dụng không mong muốn:
-  Sử dụng Indometacin lâu dài, đặc biệt phụ nữ mang thai thể dẫn đến thu hẹp hoặc làm tắc ống động mạch của thai nhi, hoặc làm giảm chức năng thậnthai nhi

-  Chưa có y học chứng cứ về việc tiếp tục dùng Indometacin trong vai trò giảm co tử cung hơn 48 giờ hoặc cho những thai trên 34 tuần. thể “bỏ qua”các tác dụng không mong muốn của Indometacin nếu trong trường hợp các phác đồ khác không an toàn (ví dụ trong trường hợp không theo dõi sát sao được các tác dụng không mong muốn của các thuốc giảm co khác hay trên đường vận chuyển).

 Chống chỉ định: Loét dạ dày

II.  Lựa chọn thuốc giảm co tử cung trong dọa sanh non?[4]

Đối với thai từ 24 đến 32 tuần, ngoài việc dùng Magnê sulphat nhằm mục đích bảo vệ thần kinh cho thai nhi những phụ nữ nguy sinh non, Indometacin được đề nghị lựa chọn đầu tay cho giảm co tử cung trong dọa sinh non.

Indometacin chống chỉ định cho những thai phụ bị rối loạn chức năng tiểu cầu, hoặc rối loạn chảy máu, suy gan, viêm loét đường tiêu hóa, suy thận, hoặc hen suyễn (thai phụ quá mẫn cảm với
Aspirin). Tránh dùng Indometacin cho thai phụ trên 32 tuần cần hết sức thận trọng khi dùng hơn 72 giờ lo ngại nguy làm tắc ống động mạch cho thai nhi.


Nifedipin được khuyến cáo lựa chọn thứ 2 cho những tuổi thai này. Tuy nhiên, tăng nguy các tác dụng không mong muốn cho mẹ khi dùng đồng thời Magnê sulphat thuốc chẹn kênh Calci.

Đối với thai phụ từ 32 đến 34 tuần, Nifedipin được khuyến cáo lựa  chọn đầu tiên, lựa chọn thứ 2 cho những tuổi thai này thuốc kích thích thụ thể β2 giao cảm. Nếu tại chỗ sẵn Atosiban (Tractocile, Antocin- chất đối vận Oxytocin), nên dùng thuốc này.


III.










Y học chứng cứ về lựa chọn  thuốc giảm co tử cung [1,3]




Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License