Dọa đẻ non: triệu chứng, chẩn đoán, hướng xử trí.

I.                   Đại cương

     ·         Định nghĩa: đẻ non là khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ 28 đến 37 tuần tính từ ngày đầu của kì kinh cuối cùng. Dọa đẻ non là giai đoạn tiềm tàng của đẻ non, cần phải chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả vì trẻ dinh non thường tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong chu sinh so với trẻ sinh đủ tháng

·         Một số nguyên nhân gây đẻ non:

o   Về phía mẹ: cao huyết áp, viêm đài bể thận, viêm ruột thừa

o   Bệnh lý về cơ quan sinh dục : hở eo tử cung, tử cung dị dạng, kém phát triển….

o   Tiền sử đẻ non, tiền sử nạo thai, sảy thai, mẹ hút thuốc, điều kiện kinh tế xã hội thấp kém…

o   Về phía thai: đa thai, dị dạng thai ( đa ối, vô sọ, thiểu ối- bất sản thận)

o   Về phía phần phụ: đa ối, viêm màng ối, OVN, OVS, rau tiền đạo, rau bong non…

o   Các yếu tố nguy cơ : sử dụng IVF, sinh hoạt tình dục không hợp lý….

II.                Triệu chứng

1.      Lâm sàng:

1.1  Hỏi bệnh:

·         Xác định tuổi thai theo ngày kinh cuối cùng ( ở những người có kinh nguyệt đều): thai khoảng 22 ( sgk viết 28 tuần nhưng theo định nghĩa mới thì thai 22 tuần có thể nuôi được nên người ta xác định là đẻ non khi tuổi thai từ 22 đến 37 tuần dù ở Việt Nam thì thai 22 tuần chưa nuôi được) đến 37 tuần.

                     

Điểm Yếu tố 1 2 3 4 Cơn co tử cung Không đều Đều Ối vỡ Có thể Rõ ràng Ra máu Vừa > 100ml Mở cổ tử cung 1cm 2cm 3cm ³ 4cm

·  Phát hiện các yếu tố nguy cơ   và các yếu tố nguyên nhân

·                       Hỏi kĩ bệnh sử để khai thác các triệu chứng cơ năng

·                       Đau bụng do có cơn co tử cung hoặc cảm giác tức nặng bụng dưới

·                       Tăng tiết hoặc thay đổi dịch tiết âm đạo, ra máu hoạc ra nhầy âm đạo.

1.2                Thực thể

·                       Khám ngoài : vòng bụng, chiều cao tử cung tương ứng với thai 22 đến 37 tuần

·                       Cơn co tử cung thưa , nhẹ tần số 1-2

·                       Cổ tử cung còn dài, đóng kín hoặc xóa mở 2- 3 cm

·                       Ối vỡ non: dẫn đến chuyển dạ trong một thời gian ngắn. Nó là bước ngoặt trong đẻ non bởi vì nó làm cho buồng ối bị hở, tăng thêm nguy cơ nhiễm khuẩn ( tham khảo thêm sản Huế)

·         Chỉ số dọa đẻ non < 6

·         Bảng chỉ số dọa đẻ non: dựa vào 4 yếu tố cơn co tử cung, thay đổi ở cổ tử cung, ối vỡ, và ra máu âm đạo.

Bảng 1. Chỉ số dọa đẻ non

Bảng2 : Khả năng đình chỉ chuyển dạ thành công ( theo chỉ số doạ đẻ non )

Chỉ số 1 2 3 4 5 6 ³7 Chuyển dạ ngừng lại          (%) 100 90 84 38 11 7 0

2.      Cận lâm sàng

2.1  Siêu âm

·         Kiểm tra vị trí rau bám, dịch ối, tình trạng thai, ngôi thai

·         Đo chiều dài cổ tử cung:

·         Nếu chiều dài CTC > 30 mm : rất ít nguy cơ đẻ non

·         Nếu chiều dài CTC  từ 20-30 mm có nguy cơ đẻ non

·         Nếu chiều dài CTC  < 20 mm và có cơn co tử cung : đẻ non

2.2  Xét nghiệm để tìm nguyên nhân do nhiễm trùng :

·         Nước tiểu: tìm bạch cầu niệu, nuôi cấy vi khuẩn…

·         Nuôi cấy vi khuẩn cố tử cung, đo pH CTC

·         Nếu sốt 39 độ C phải cấy máu, tìm KST sốt rét….

·         Hạn chế chọc ối vì nhiều khẳ năng gây nhiễm trùng ối

2.3 Xét nghiệm để tìm nguyên nhân do tử cung hoăc tử cung- rau: siêu âm, siêm âm Doppler quyết định xem có nên đình chỉ thai nghén hay không.

III.             Chẩn đoán.

1.      Chẩn đoán xác định: LS+CLS

2.      Chẩn đoán phân biệt: các bệnh lý chảy máu 3 tháng cuối

IV.              Xử trí.

Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ CSSKSS của bộ y tế năm 2009

1.      Nguyên tắc điều trị

·         Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối

·         Tư vấn cho thai phụ và gia đình

·         Dùng thuốc giảm co bóp tử cung

·         Dùng thuốc trưởng thành phổi cho thai nhi

·         Không điều trị dọa đẻ non khi tuổi thai đã được 36 tuần

2.      Điều trị cụ thể:

2.1  Thuốc giảm co bóp tử cung

·         Salbutamol : pha 5mg vào 500 ml dung dịch Glucose 5%, đặt thai phụ nằm nghiên trái, truyền với tốc độ XX giọt/phút. Nếu cơn co không đỡ có thể tăng liều dần lên, tối đa có thể tới 45 giọt/phút

·         Chống chỉ định: dị ứng thuốc, bệnh tim nặng, chảy máu nhiều, nhiễm khuẩn ối.

·         Cho salbutamol viên 2 mg, ngậm 2 viên đến 4 viên/ngày nếu có cơn co tử cung nhẹ hay tiếp theo sau khi truyền tĩnh mạch

·         Nifedipine

·         Chỉ định: chảy máu trong rau tiền đạo, đa thai

·         Liều tấn công: Nifedipine 10 mg, ngậm dưới lưỡi. Nếu còn cơn co tử cung thì cứ 20 phút ngậm 1 viên, tổng liều không quá 4 viên

·         Liều duy trì: sau viên cuối của liều tấn công 3 giờ, dùng nifedipine tác dụng chậm 20 mg uống 1 viên, cứ 6 đến 8 giờ dùng 1 lần

·         Nếu dùng Nifedipine thất bại, sau liều cuối có thể dùng Salbutamol

·         Phải theo dõi huyết áp sau khi dùng nifedipin 15 phút

·         Chống chỉ định: dùng khi huyết áp thấp ( <90/50mmHg)

2.2  Thuốc trưởng thành phổi

·         Chỉ định: dùng cho tuổi thai từ 28 đến hết 34 tuần, chỉ dùng 1 đợt. Hiệu quả xuất hiện sau khi bắt đầu dùng thuốc 24 giờ

·         Cách dùng:

·         Bethamethason 12 mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ

·         Dexamethason 6 mg/lần, tiêm bắp 4 lần, cách nhau 12 giờ

Theo sách sản Huế:

1. Tuyến xã

- Không nên điều trị doạ đẻ non, chuyển tuyến trên càng sớm càng tốt.

2. Tuyến huyện và tuyến bệnh viện chuyên khoa:

Sử dụng các thuốc ức chế chuyển dạ.

Các nghiên cứu so sánh hiệu quả của các thuốc cho thấy không có thuốc nào có ưu thế vượt trội. Tất cả những thuốc này chỉ có thể kéo dài thời gian mang thai trong một khoảng thời gian hạn chế từ 2 -7 ngày, đây là khoảng thời gian để sử dụng steroid và vận chuyển bà mẹ đến cơ sở y tế có phòng hồi sức sơ sinh. Do đó, việc chọn loại thuốc nào phụ thuộc vào sự có sẵn của thuốc và những tác dụng phụ đối với bà mẹ và thai nhi.

-  Các loại bêta - mimetic

+ Là các thuốc hướng beta giao cảm.

-  Ritodrine là thuốc có tác dụng trực tiếp làm giảm cơ trơn của tử cung và của phổi. Pha 150mg trong 500ml dung dịch mặn đẳng trương.

+ Liều tấn công: Bắt đầu truyền với tốc độ 20ml/giờ và cứ 15 phút tăng lên 10ml/giờ và tăng tối đa là 70ml/giờ.

+ Liều duy trì: Khi cắt được cơn tiếp tục duy trì thêm 12 giờ. Trước khi rút đường truyền 30 phút cho uống Ritodrine cứ 2 giờ 10mg trong 24 giờ và sau đó duy trì ở liều 20mg/4- 6 giờ cho đến khi thai được 36 tuần. Ngưng thuốc khi nhịp tim mẹ trên 150 lần /phút và tim thai trên 200 lần/ phút. Huyết huyết áp tâm thu trên 180mmHg và huyết áp tâm trương dưới 40mmHg.

+ Tác dụng phụ trên bà mẹ bao gồm: tăng nhịp tim, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, hạ Kali huyết, rùng mình, đánh trống ngực, bồn chồn, buồn nôn, nôn, ảo giác.

+ Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, hạ canxi huyết, hạ đường huyết, hạ huyết áp, tăng bilirubine huyết, xuất huyết não thất.

+ Chống chỉ định trong bệnh tim, cường giáp, tăng huyết áp không kiểm soát được, đái tháo đường nặng, các bện gan và bệnh thận mãn tính. Các bệnh nhân trên 35 tuổi cũng có chống chỉ định.

- Terbutaline:  Chỉ định, chống chỉ định giống Ritodrine.

+ Liều tấn công: Liều khởi đầu 250mcg, truyền TM với tốc độ 10-80 µg/phút cho đến khi chuyển dạ ngừng lại. Sau đó tiêm dưới da 0,25- 0,5mg/2- 4giờ trong 12 giờ tiếp theo.

+ Liều duy trì: liều uống 5mg cứ 4- 6 giờ một lần cho đến khi thai đươc 36 tuần. Tác dụng phụ trên bà mẹ: loạn nhịp, phù phổi, thiếu máu cơ tim, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh. Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, phì đại cơ tim, thiếu máu cơ tim.

-    Các chất đối kháng Calci

+ Magnesium Sulfate: Là thuốc thay thế cho các thuốc beta hướng giao cảm khi có chống chỉ định dùng các thuốc này hoặc khi có ngộ độc thuốc.

*  Liều tấn công: 4-6g trong 100ml Dextrose 5% truyền tĩnh mạch từ 15-20 phút.

*  Liều duy trì: 2g/giờ truyền TM, trong vòng 12 giờ, sau đó là 1g/1 giờ trong 24 -48 giờ.

Theo dõi nồng độ Mg++ huyết thanh duy trì từ 5-7mg/dL.

*  Tác dụng phụ trên bà mẹ: nóng bừng, ngủ lịm, đau đầu, mệt mỏi, khô miệng, ức chế hô hấp, giảm phản xạ gân xương. Thử phản xạ gân xương để phát hiện quá liều thuốc. Ngừng tim và hô hấp có thể xuất hiện nếu dùng quá liều. Có thể dùng chất đối kháng là Calci (Calcium gluconate hoặc calci clorua liều 1g tiêm TM chậm).

*  Tác động lên thai nhi: ngủ lịm, giảm trương lực cơ, suy hô hấp.

+  Nifedipine:

*  Liều tấn công: 20mg ngậm dưới lưỡi mỗi 20 phút, tối đa 3 liều.

*  Sau đó khi đã cắt cơn co tử cung thì duy trì liều 10-20mg đường uống trong mỗi 4-6

giờ.

*  Chống chỉ định đối với trường hợp có bệnh tim, huyết áp thấp (dưới 90/50mmHg). Không sử dụng cùng với Magnesium sulphate. Cẩn thận khi sử dụng cho người có bệnh lý ở thận.

*  Tác dụng phụ trên bà mẹ: nóng bừng, đau đầu, buồn nôn, hạ huyết áp thoáng qua. Tác động lên thai nhi: hiện chưa có ghi nhận đặc biệt gì.

-  Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandine: Indomethacin liều 25mg/6 giờ trong 5 ngày hoặc nhét hậu môn 100mg sau đó uống 25mg/6 giờ cho đến 24 giờ sau khi không còn cơn go nữa. Thuốc này có những tác động ngược trên thai nhi: co thắt ống động mạch, tăng áp lực phổi, thiểu ối, xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử và tăng bilirubine huyết

-  Sử dụng Corticosteroid

+ Giúp cho phổi thai nhi trưởng thành tránh được bệnh màng trong, chỉ dùng cho trường hợp thai dưới 35 tuần .

+ Cho corticoide ở mẹ làm giảm từ 40-60%  nguy cơ bệnh màng trong ở sơ sinh.

+ Betamethason (Celestene) tiêm bắp 2 ống/ một ngày hoặc một ống /ngày trong 2 ngày, hoặc Dexamethasone (Dexaron): 12mg/ngày (3 ống) tiêm bắp x 2 ngày liên tiếp. Hiệu quả tối đa của Corticosteroid đạt được trong vòng 24-48 giờ, do đó cố gắng trì hoãn cuộc chuyển dạ ít nhất 24 giờ sau khi sử dụng thuốc này.

Tham khảo thêm: Sử dụng thuốc giảm co tử cung cho dọa sanh non

DS. Huỳnh Thị Hồng Gấm

P. Dược lâm sàng-Thông tin thuốc - Bệnh viện Từ Dũ Thuốc giảm co tử cung được chỉ định làm trì hoãn hoặc làm chậm thời gian sinh để cóthời gian cho liệu pháp Corticosteroid có tác dụng đối với phát triển của phổi thai nhi. Chỉ được chỉ định thuốc giảm co tử cung khi cổ tử cung mở dưới 4 cm.

I.  Các loại thuốc giảm co tử cung thường dùng trong dọa sanh non[2]

Nifedipin: là lựa chọn đầu tay trong thuốc giảm co tử cung, nếu không rơi vào trường hợp bị chống chỉ định.

 Chống chỉ định:

- Xuất huyết trước sanh, tiền sản giật, nhiễm trùng ối và suy thai

-    Bệnh tim mạch bao gồm suy tim hoặc suy chức năng thất trái

-    Huyết áp thấp (< 90/50 mmHg)

-    Dùng đồng thời với Betamimetics như Salbutamol

-  Sử dụng thận trọng khi tác dụng “hiệp đồng” với Magnê Sulphat (MgSO4). Trường hợp này không chống chỉ định tuyệt đối, nhưng cần phải theo dõi thận trọng nhất là từ khi huyết áp bắt đầu giảm.

 Liều  dùng:

-  Liều khởi đầu: 20mg Nifedipin uống (không dùng dạng phóng thích chậm)

-  Sau 30 phút, nếu cơn co tử cung còn tiếp tục, cho thêm liều uống 20mg

-  Sau 30 phút nữa, nếu cơn co vẫn còn, cho thêm 1 liều uống 20mg

-  Nếu huyết áp ổn định, có thể duy trì liều 20mg x 3 lần /ngày trong 48-72 giờ

Chú ý: Liều tối đa là 120mg/ ngày

 Thận trọng:

-  Cần phải theo dõi cân bằng điện giải, urê, creatinin và chức năng gan

-  Cứ mỗi 30 phút kiểm tra mạch, huyết áp và chức năng hô hấp cho đến khi chấm dứt các cơn co tử cung. Trong trường hợp sản phụ tụt huyết áp, can thiệp bằng đường tiêm tĩnh mạch là lựa chọn đầu

tiên

-  Tiếp tục theo dõi tim thai cho đến khi các cơn co tử cung đã lắng

-  Theo dõi chức năng tim phổi cứ mỗi 8  giờ trong vòng 24 giờ trị liệu đầu tiên

Nifedipin khởi phát tác dụng mạnh trong vòng 30- 60 phút sau khi uống. Nếu Nifedipin thất bại, chỉ được dùng các thuốc giảm co khác (lựa chọn thứ 2) sau liều Nifedipin cuối 2 giờ.

 Tác dụng không mong muốn:

Nóng đỏ bừng mặt, đau đầu, buồn nôn, tim đập nhanh, chóng mặt, tụt huyết áp- xảy ra bất thường ở những người có huyết áp bình thường, suy tim, tăng  các men gan.

Những thuốc giảm co tử cung khác, trong trường hợp trị liệu bằng Nifedipin thất bại:

1. Salbutamol

-  Salbutamol được coi là lựa chọn thứ 2, nếu không rơi vào trường hợp bị chống chỉ định

-  Không được dùng đồng thời với Nifedipin, do 2 thuốc này có tác dụng “hiệp đồng”

-    Salbutamol bị chống chỉ định trong:

     ·         Suy tim mẹ hoặc suy tim thai

     ·         Tiểu đường phụ thuộc Insulin

     ·         Bệnh tuyến giáp

Cần giám sát cẩn thận khi dùng Salbutamol vì có thể gây tim đập nhanh, tụt huyết áp, run (đặc biệt là run tay), phù phổi, tăng đường huyết và hạ kali máu

 Liều dùng:

-  Nếu dùng Salbutamol cho mục đích giảm các cơn co tử cung, 5mg (ống 5 ml Ventolin tiêm truyền trong sản khoa) nên được pha loãng với dung môi đến 100 ml để đạt được dung dịch nồng độ 50mcg/ml

-    Khi tiêm truyền tĩnh mạch Salbutamol, nên dùng bơm tiêm điện

-  Để truyền tĩnh mạch, Salbutamol được khuyến cáo với tốc độ truyền ban đầu là 12ml/ giờ (10mcg/ phút) và sau đó mỗi 30 phút được tăng lên 4ml/ giờ (3,3mcg/phút) cho đến khi:

     ·         Ngừng các cơn co tử cung

     ·         Nhịp tim của mẹ đạt 120 lần /phút

     ·         Tốc độ truyền đạt tối đa là 36ml/ giờ  (30mcg/phút)

 Thận trọng:

-    Trước khi truyền, cần phải kiểm tra cân bằng điện giải, urê và creatinin, cần thiết lặp lại nếu có bất thường

-  Kiểm tra mức đường huyết ở thai phụ, lặp lại mỗi 4 giờ nếu có bất thường

-  Theo dõi chức năng tim phổi mỗi 8 giờ

-  Không tiêm tĩnh mạch thêm để tránh tình trạng quá tải

-  Cứ mỗi 30 phút kiểm tra mạch, huyết áp và chức  năng hô hấp cho đến khi thiết lập được liều duy trì

-  Giảm truyền nếu mạch thai phụ đạt mức > 120 lần / phút

Ngừng truyền và cần can thiệp ngay lập tức nếu thấy đau ngực, khó thở hoặc tần số hô hấp > 30 lần

/phút

-  Theo dõi tim thai

-  Trị liệu bằng Salbutamol không được kéo dài hơn 48 giờ. Trong một số trường hợp đặc biệt, được

tiếp tục hơn 24 giờ nữa

 Tác dụng không mong muốn:

Tim đập  nhanh, run (đặc biệt run tay), buồn nôn, chóng mặt, tụt huyết áp, phù phổi và suy tim, hạ kali huyết.

2. Glyceryl Trinitrat (GTN)

GTN là một  nitrat hữu cơ, khi vào trong cơ thể được chuyển hóa thành gốc oxyd nitric (NO). NO giúp cho tử cung “yên lặng” trong thai kỳ. Cho đến nay, y học chứng cứ chưa có đủ bằng chứng về việc sử dụng GTN trong dọa sanh non. Tác dụng mạnh trong vòng 1-2 giờ sau khi can thiệp. Dùng miếng thuốc dán, giải phóng thuốc đều đặn trong 24 giờ.

 Liều dùng:

Dùng miếng thuốc dán chứa 5-10 mg, lặp lại liều sau 1 giờ nếu các cơn co tử cung vẫn còn (liều tối đa là 20mg trong 24 giờ)

 Tác dụng không mong muốn:

Đau đầu, nóng đỏ bừng mặt, tụt huyết áp, tim đập nhanh.

3. Indometacin:

Indometacin ức chế tổng hợp Prostaglandin. Indometacin có thể được xem xét dùng trong ngắn hạn để giảm co trong trường hợp bị chống chỉ định hay thất bại với các thuốc khác. Trên lí thuyết, vẫn còn tranh cãi về nguy cơ gây cao áp phổi cho thai nhi và giảm chức năng thận khi dùng ngắn hạn, còn khi dùng lâu dài thì đã rõ ràng.

 Liều dùng:

Liều khởi đầu: đặt hậu môn 100 mg, sau đó uống 25 mg mỗi 4 giờ trong vòng 48 giờ. Nếu các cơn co tử cung vẫn còn tiếp tục, trong vòng 1-2 giờ sau khi đặt hâu môn liều khởi đầu, có thể thêm 1 liều đặt hậu môn 100mg trước khi dùng đường uống.

 Tác dụng không mong muốn:

-  Sử dụng Indometacin lâu dài, đặc biệt ở phụ nữ mang thai có thể dẫn đến thu hẹp hoặc làm tắc ống động mạch của thai nhi, hoặc làm giảm chức năng thận ở thai nhi

-  Chưa có y học chứng cứ về việc tiếp tục dùng Indometacin trong vai trò giảm co tử cung hơn 48 giờ hoặc cho những thai kì trên 34 tuần. Có thể “bỏ qua”các tác dụng không mong muốn của Indometacin nếu trong trường hợp các phác đồ khác không an toàn (ví dụ trong trường hợp không theo dõi sát sao được các tác dụng không mong muốn của các thuốc giảm co khác hay trên đường vận chuyển).

 Chống chỉ định: Loét dạ dày

II.  Lựa chọn thuốc giảm co tử cung trong dọa sanh non?[4]

Đối với thai từ 24 đến 32 tuần, ngoài việc dùng Magnê sulphat nhằm mục đích bảo vệ thần kinh cho thai nhi ở những phụ nữ có nguy cơ sinh non, Indometacin được đề nghị là lựa chọn đầu tay cho giảm co tử cung trong dọa sinh non.

Indometacin chống chỉ định cho những thai phụ bị rối loạn chức năng tiểu cầu, hoặc rối loạn chảy máu, suy gan, viêm loét đường tiêu hóa, suy thận, hoặc hen suyễn (thai phụ quá mẫn cảm với

Aspirin). Tránh dùng Indometacin cho thai phụ trên 32 tuần và cần hết sức thận trọng khi dùng hơn 72 giờ vì lo ngại nguy cơ làm tắc ống động mạch cho thai nhi.

Nifedipin được khuyến cáo là lựa chọn thứ 2 cho những tuổi thai này. Tuy nhiên, tăng nguy cơ các tác dụng không mong muốn cho mẹ khi dùng đồng thời Magnê sulphat và thuốc chẹn kênh Calci.

Đối với thai phụ từ 32 đến 34 tuần, Nifedipin được khuyến cáo là lựa  chọn đầu tiên, lựa chọn thứ 2 cho những tuổi thai này là thuốc kích thích thụ thể β2 giao cảm. Nếu tại chỗ có sẵn Atosiban (Tractocile, Antocin- chất đối vận Oxytocin), nên dùng thuốc này.

III.










Y học chứng cứ về lựa chọn  thuốc giảm co tử cung [1,3]