I.
Đại cương
·
Định nghĩa: đẻ non là khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ
28 đến 37 tuần tính
từ ngày đầu của kì kinh
cuối cùng. Dọa đẻ non là giai đoạn tiềm tàng của
đẻ non, cần
phải chẩn
đoán sớm và điều trị hiệu quả
vì trẻ dinh non thường
tăng tỉ lệ
bệnh tật và tử
vong chu sinh so với trẻ
sinh đủ tháng
·
Một số
nguyên nhân gây đẻ
non:
o
Về
phía mẹ: cao
huyết áp, viêm đài bể thận, viêm ruột thừa
o
Bệnh lý về
cơ quan
sinh dục : hở eo tử cung,
tử cung dị dạng, kém phát triển….
o
Tiền
sử đẻ non, tiền sử nạo thai, sảy thai, mẹ hút thuốc, điều kiện kinh
tế xã hội thấp
kém…
o
Về
phía thai: đa thai, dị dạng thai ( đa ối, vô
sọ, thiểu ối- bất sản thận)
o
Về
phía phần
phụ: đa ối, viêm màng ối, OVN, OVS,
rau tiền đạo, rau bong non…
o
Các yếu tố nguy cơ : sử
dụng IVF, sinh hoạt tình dục không hợp lý….
II.
Triệu
chứng
1. Lâm sàng:
1.1 Hỏi bệnh:
·
Xác định tuổi thai theo ngày
kinh cuối cùng ( ở những người có
kinh nguyệt đều): thai khoảng 22
( sgk viết 28
tuần nhưng theo định
nghĩa mới thì thai 22 tuần có thể nuôi được nên người ta
xác định là đẻ non khi tuổi thai từ 22 đến 37 tuần dù ở Việt Nam thì thai 22 tuần chưa nuôi được) đến 37 tuần.
|
·
Hỏi kĩ bệnh sử
để khai thác các triệu
chứng cơ năng
·
Đau
bụng do có cơn co tử cung hoặc cảm giác tức nặng bụng dưới
·
Tăng tiết hoặc
thay đổi dịch tiết âm đạo, ra máu hoạc ra nhầy âm đạo.
1.2
Thực thể
·
Khám ngoài : vòng bụng, chiều cao tử
cung tương ứng với thai 22 đến 37 tuần
·
Cơn
co tử cung thưa , nhẹ tần số 1-2
·
Cổ tử cung còn dài,
đóng kín hoặc xóa mở 2- 3
cm
·
Ối vỡ non: dẫn đến chuyển dạ trong một thời
gian ngắn. Nó là bước ngoặt trong
đẻ non bởi vì nó làm cho
buồng ối bị hở, tăng thêm nguy cơ nhiễm khuẩn ( tham khảo thêm sản Huế)
·
Chỉ số dọa đẻ non < 6
·
Bảng chỉ số dọa
đẻ non: dựa vào 4 yếu tố
cơn co tử cung, thay đổi ở cổ tử cung, ối vỡ, và ra máu âm đạo.
Bảng 1. Chỉ số dọa
đẻ non
Bảng2 : Khả năng đình chỉ chuyển dạ
thành công ( theo
chỉ
số doạ đẻ non
)
|
2. Cận lâm sàng
2.1 Siêu âm
·
Kiểm tra
vị trí rau bám, dịch ối, tình trạng thai,
ngôi thai
·
Đo
chiều dài cổ tử cung:
·
Nếu chiều dài CTC > 30
mm
: rất ít nguy cơ đẻ non
·
Nếu chiều dài CTC
từ
20-30 mm có nguy cơ đẻ
non
·
Nếu chiều dài CTC < 20 mm và có cơn co tử cung : đẻ non
2.2 Xét nghiệm để tìm nguyên nhân
do nhiễm trùng :
·
Nước tiểu: tìm bạch
cầu niệu, nuôi
cấy vi khuẩn…
·
Nuôi cấy vi khuẩn cố tử cung, đo pH CTC
·
Nếu sốt 39 độ C phải cấy máu,
tìm
KST sốt rét….
·
Hạn chế chọc ối vì nhiều khẳ
năng gây nhiễm trùng ối
2.3 Xét nghiệm để tìm nguyên
nhân do tử cung hoăc tử cung- rau: siêu âm, siêm âm
Doppler quyết
định xem có nên đình chỉ thai nghén
hay không.
III.
Chẩn
đoán.
1.
Chẩn đoán xác định: LS+CLS
2.
Chẩn đoán phân biệt: các bệnh lý chảy máu 3 tháng cuối
IV.
Xử trí.
Theo hướng dẫn
quốc gia về
các dịch vụ
CSSKSS của bộ
y tế năm 2009
1.
Nguyên
tắc điều trị
·
Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối
·
Tư
vấn cho thai phụ và gia đình
·
Dùng thuốc giảm co
bóp tử cung
·
Dùng thuốc trưởng thành phổi cho thai nhi
·
Không điều trị dọa đẻ non khi tuổi thai đã được 36 tuần
2.
Điều
trị cụ thể:
2.1 Thuốc giảm co bóp tử cung
·
Salbutamol : pha 5mg vào 500 ml dung dịch Glucose 5%, đặt thai phụ nằm nghiên trái,
truyền với tốc độ XX giọt/phút. Nếu cơn co không đỡ có thể tăng liều dần lên,
tối đa có thể tới 45
giọt/phút
·
Chống chỉ định: dị ứng thuốc, bệnh tim nặng,
chảy máu nhiều, nhiễm khuẩn ối.
·
Cho salbutamol viên 2 mg, ngậm 2 viên đến 4 viên/ngày nếu có cơn co tử cung nhẹ hay tiếp theo sau khi truyền tĩnh mạch
·
Nifedipine
·
Chỉ định: chảy máu trong rau
tiền đạo, đa
thai
·
Liều tấn
công: Nifedipine 10 mg,
ngậm dưới lưỡi. Nếu còn cơn co tử cung thì cứ
20 phút ngậm 1 viên,
tổng liều không quá 4
viên
·
Liều
duy trì: sau viên
cuối của liều tấn công 3
giờ, dùng nifedipine
tác
dụng chậm 20 mg uống 1 viên, cứ 6 đến 8 giờ dùng 1
lần
·
Nếu dùng
Nifedipine thất bại, sau liều cuối có thể dùng Salbutamol
·
Phải theo dõi huyết áp sau khi dùng nifedipin 15 phút
·
Chống chỉ định: dùng khi huyết áp thấp (
<90/50mmHg)
2.2 Thuốc
trưởng thành phổi
·
Chỉ định: dùng cho
tuổi thai từ 28 đến hết 34 tuần, chỉ dùng 1
đợt. Hiệu quả xuất hiện sau
khi
bắt đầu dùng thuốc 24 giờ
·
Cách dùng:
·
Bethamethason
12 mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ
·
Dexamethason
6 mg/lần, tiêm bắp 4 lần, cách nhau
12
giờ
Theo sách sản Huế:
1. Tuyến xã
- Không nên điều trị doạ đẻ non, chuyển tuyến trên càng sớm càng tốt.
2. Tuyến huyện và tuyến bệnh viện chuyên khoa:
Sử dụng các thuốc ức chế chuyển dạ.
Các nghiên cứu so sánh hiệu quả của các thuốc cho thấy không có thuốc nào có ưu thế vượt trội. Tất cả những thuốc này chỉ có thể kéo dài thời gian mang thai trong một khoảng thời gian hạn chế từ 2 -7 ngày, đây là khoảng thời gian để sử dụng steroid
và vận chuyển bà mẹ đến cơ sở y
tế có phòng
hồi sức sơ sinh. Do đó, việc chọn loại thuốc nào
phụ thuộc
vào sự có sẵn của thuốc và
những tác dụng phụ đối với bà
mẹ và thai nhi.
- Các loại bêta - mimetic
+ Là các thuốc hướng beta giao
cảm.
- Ritodrine
là thuốc có tác dụng trực tiếp làm giảm cơ trơn của
tử cung và của phổi. Pha 150mg trong 500ml dung dịch mặn đẳng trương.
+ Liều tấn công: Bắt đầu truyền với tốc độ 20ml/giờ và cứ 15 phút tăng lên 10ml/giờ và tăng tối đa là 70ml/giờ.
+ Liều duy trì: Khi cắt được cơn tiếp tục duy trì thêm 12 giờ. Trước khi rút đường truyền 30 phút cho uống Ritodrine
cứ 2 giờ 10mg trong
24 giờ và sau đó duy trì ở liều 20mg/4-
6 giờ cho
đến khi thai được 36 tuần. Ngưng thuốc khi nhịp tim mẹ trên 150 lần /phút và tim thai trên 200 lần/ phút. Huyết huyết áp tâm thu trên
180mmHg và huyết áp tâm trương dưới 40mmHg.
+ Tác dụng phụ trên bà mẹ bao gồm: tăng nhịp tim, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, hạ Kali huyết, rùng mình,
đánh trống ngực, bồn chồn, buồn
nôn, nôn, ảo giác.
+ Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, hạ canxi huyết, hạ đường huyết, hạ huyết áp, tăng bilirubine
huyết, xuất huyết não thất.
+ Chống chỉ định trong bệnh tim, cường giáp, tăng huyết áp
không kiểm soát được, đái tháo đường nặng, các bện gan
và bệnh thận mãn
tính. Các bệnh nhân
trên 35 tuổi cũng có chống chỉ định.
- Terbutaline:
Chỉ định, chống chỉ định giống Ritodrine.
+ Liều tấn công: Liều khởi đầu 250mcg,
truyền TM với tốc
độ 10-80 µg/phút cho đến
khi
chuyển dạ ngừng lại. Sau đó
tiêm dưới da 0,25- 0,5mg/2-
4giờ trong 12 giờ tiếp theo.
+ Liều duy trì: liều uống 5mg cứ
4- 6 giờ một lần
cho đến khi thai đươc
36 tuần. Tác dụng phụ trên bà mẹ: loạn nhịp,
phù phổi, thiếu
máu cơ tim, hạ huyết áp,
nhịp tim nhanh. Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, tăng đường huyết,
tăng Insuline huyết, phì đại cơ tim, thiếu máu cơ tim.
-
Các chất đối kháng Calci
+ Magnesium Sulfate:
Là thuốc thay thế cho các thuốc
beta hướng giao
cảm khi có
chống chỉ định dùng các thuốc này hoặc khi có
ngộ độc thuốc.
* Liều tấn công: 4-6g trong 100ml Dextrose
5% truyền tĩnh mạch từ 15-20 phút.
* Liều duy trì: 2g/giờ truyền TM, trong vòng 12 giờ, sau đó là 1g/1 giờ trong 24 -48 giờ.
Theo dõi
nồng độ Mg++ huyết thanh duy trì từ
5-7mg/dL.
* Tác
dụng phụ trên
bà mẹ: nóng bừng, ngủ
lịm, đau đầu, mệt mỏi, khô miệng, ức chế hô hấp,
giảm phản xạ gân xương. Thử phản xạ gân xương để phát hiện quá liều thuốc. Ngừng tim và
hô hấp có thể xuất hiện nếu dùng quá liều. Có thể
dùng chất đối kháng là Calci (Calcium gluconate
hoặc calci clorua liều 1g tiêm TM
chậm).
* Tác động lên
thai nhi: ngủ lịm, giảm trương lực cơ, suy hô hấp.
+ Nifedipine:
* Liều tấn công: 20mg ngậm dưới lưỡi mỗi 20 phút, tối đa 3 liều.
* Sau đó khi đã cắt cơn
co tử
cung thì duy trì liều 10-20mg đường uống trong
mỗi 4-6
giờ.
* Chống chỉ định
đối với trường hợp
có bệnh tim,
huyết áp thấp
(dưới 90/50mmHg). Không sử dụng cùng với Magnesium sulphate.
Cẩn thận khi sử
dụng cho người có bệnh lý ở thận.
* Tác
dụng phụ trên
bà mẹ: nóng bừng,
đau đầu, buồn nôn,
hạ huyết áp thoáng
qua. Tác động lên thai nhi: hiện chưa có ghi nhận
đặc biệt gì.
- Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandine: Indomethacin liều 25mg/6 giờ trong 5 ngày hoặc nhét hậu môn 100mg sau đó uống
25mg/6 giờ cho đến 24 giờ sau khi không còn
cơn go nữa. Thuốc
này có những tác động ngược trên thai nhi: co thắt ống động mạch, tăng áp lực phổi, thiểu ối, xuất huyết não thất,
viêm ruột hoại tử
và tăng bilirubine
huyết
- Sử
dụng Corticosteroid
+ Giúp cho phổi thai nhi trưởng thành tránh được bệnh màng trong, chỉ dùng cho trường hợp thai dưới 35 tuần .
+ Cho corticoide ở mẹ
làm giảm từ
40-60% nguy cơ bệnh
màng trong ở sơ sinh.
+ Betamethason (Celestene) tiêm bắp 2 ống/ một ngày hoặc một ống
/ngày trong 2 ngày, hoặc Dexamethasone (Dexaron): 12mg/ngày (3 ống) tiêm bắp x 2 ngày liên tiếp. Hiệu quả tối đa của Corticosteroid đạt được trong vòng 24-48 giờ, do đó cố gắng trì hoãn cuộc chuyển dạ ít nhất 24 giờ sau khi sử dụng
thuốc này.
Tham khảo thêm: Sử dụng thuốc giảm co
tử cung cho dọa sanh non
DS. Huỳnh Thị Hồng Gấm
P. Dược
lâm
sàng-Thông tin
thuốc - Bệnh viện Từ
Dũ Thuốc giảm co tử cung được
chỉ định làm trì hoãn
hoặc làm chậm thời gian sinh để cóthời gian
cho liệu pháp Corticosteroid
có
tác dụng đối với phát triển của
phổi thai nhi.
Chỉ
được chỉ định thuốc
giảm co tử cung khi cổ tử
cung mở dưới 4 cm.
I. Các loại thuốc giảm co
tử cung thường dùng trong dọa sanh non[2]
Nifedipin: là lựa chọn
đầu tay trong thuốc giảm co tử cung, nếu không rơi vào
trường hợp bị chống chỉ định.
Chống chỉ định:
- Xuất huyết trước
sanh, tiền sản giật, nhiễm trùng ối và suy
thai
-
Bệnh tim mạch
bao gồm suy tim hoặc suy chức năng thất trái
-
Huyết áp thấp (<
90/50 mmHg)
-
Dùng đồng thời với Betamimetics như Salbutamol
- Sử dụng thận trọng khi tác
dụng “hiệp đồng” với Magnê Sulphat (MgSO4). Trường
hợp này không chống chỉ định tuyệt đối, nhưng cần phải theo dõi thận trọng nhất là
từ khi huyết áp
bắt đầu
giảm.
Liều dùng:
- Liều khởi đầu: 20mg
Nifedipin uống (không
dùng dạng phóng thích
chậm)
- Sau 30 phút, nếu cơn co tử
cung còn tiếp tục, cho
thêm liều uống 20mg
- Sau 30 phút nữa,
nếu cơn co vẫn còn, cho thêm 1 liều uống 20mg
- Nếu huyết áp ổn định, có thể duy
trì liều 20mg x 3 lần /ngày trong 48-72 giờ
Chú ý: Liều tối đa là
120mg/ ngày
Thận trọng:
- Cần phải theo dõi cân
bằng
điện giải, urê, creatinin và chức năng gan
- Cứ mỗi 30
phút kiểm tra mạch, huyết áp và
chức năng hô hấp cho đến khi chấm dứt
các cơn co tử cung. Trong trường hợp sản phụ tụt huyết áp,
can
thiệp bằng đường tiêm tĩnh
mạch là lựa chọn đầu
tiên
- Tiếp tục theo
dõi
tim thai cho đến khi các cơn co tử cung đã lắng
- Theo dõi chức năng tim phổi cứ
mỗi
8 giờ
trong vòng 24 giờ
trị liệu
đầu tiên
Nifedipin khởi phát tác
dụng mạnh trong vòng 30- 60 phút sau
khi
uống. Nếu Nifedipin thất bại, chỉ được
dùng các thuốc giảm co khác
(lựa chọn thứ 2) sau
liều Nifedipin cuối 2 giờ.
Tác dụng không mong
muốn:
Nóng đỏ bừng mặt,
đau đầu, buồn nôn, tim đập nhanh, chóng mặt, tụt
huyết áp- xảy ra bất thường ở những người có huyết áp bình
thường, suy tim, tăng các men gan.
Những thuốc giảm
co tử cung khác, trong trường
hợp trị liệu
bằng Nifedipin thất bại:
1. Salbutamol
- Salbutamol được coi là lựa chọn
thứ 2, nếu không rơi vào trường hợp bị chống chỉ định
- Không được dùng đồng thời với Nifedipin, do 2 thuốc này có tác
dụng “hiệp đồng”
-
Salbutamol bị chống chỉ định trong:
·
Suy tim mẹ hoặc suy tim thai
·
Tiểu đường phụ thuộc
Insulin
·
Bệnh tuyến
giáp
Cần giám sát cẩn thận khi dùng Salbutamol vì có thể gây
tim đập nhanh, tụt huyết áp, run (đặc biệt là
run
tay), phù phổi, tăng đường huyết và hạ kali máu
Liều dùng:
- Nếu dùng Salbutamol cho mục đích giảm các
cơn co tử cung, 5mg (ống 5 ml Ventolin tiêm truyền trong
sản khoa) nên được
pha loãng với dung môi đến 100 ml để đạt được dung
dịch nồng độ 50mcg/ml
-
Khi tiêm truyền tĩnh
mạch Salbutamol, nên dùng bơm tiêm điện
- Để truyền tĩnh mạch,
Salbutamol được khuyến cáo với tốc độ truyền ban
đầu là 12ml/ giờ (10mcg/ phút)
và sau đó mỗi 30 phút được tăng lên
4ml/ giờ (3,3mcg/phút) cho đến khi:
·
Ngừng các cơn co tử cung
·
Nhịp tim của mẹ
đạt 120 lần /phút
·
Tốc độ truyền đạt tối đa
là
36ml/ giờ (30mcg/phút)
Thận trọng:
-
Trước khi truyền, cần phải kiểm tra cân
bằng điện giải, urê và
creatinin, cần thiết lặp
lại
nếu có bất thường
- Kiểm tra mức
đường huyết ở thai phụ, lặp lại mỗi 4 giờ
nếu có bất thường
- Theo dõi chức năng tim phổi mỗi 8 giờ
- Không tiêm tĩnh
mạch thêm để tránh tình trạng quá
tải
- Cứ mỗi 30
phút kiểm tra mạch, huyết áp và
chức năng hô hấp cho đến khi thiết lập được liều
duy trì
- Giảm truyền nếu mạch thai phụ đạt mức
> 120 lần / phút
Ngừng truyền
và cần can thiệp
ngay lập tức nếu thấy
đau ngực, khó thở hoặc tần
số hô hấp > 30 lần
/phút
- Theo dõi tim thai
- Trị liệu
bằng Salbutamol không được kéo
dài hơn
48 giờ.
Trong một số trường hợp đặc
biệt, được
tiếp tục hơn 24 giờ
nữa
Tác dụng không mong
muốn:
Tim đập
nhanh, run (đặc biệt run tay),
buồn nôn, chóng mặt, tụt huyết áp,
phù phổi và suy tim,
hạ kali huyết.
2. Glyceryl Trinitrat (GTN)
GTN là một nitrat hữu cơ, khi vào trong
cơ thể được chuyển hóa thành gốc
oxyd nitric (NO). NO giúp
cho tử cung “yên lặng” trong thai kỳ. Cho
đến nay, y học chứng cứ chưa có đủ
bằng chứng về việc
sử dụng GTN trong dọa sanh
non. Tác dụng mạnh trong vòng 1-2 giờ sau khi can thiệp.
Dùng miếng thuốc dán, giải phóng thuốc
đều đặn trong 24 giờ.
Liều dùng:
Dùng miếng thuốc dán chứa
5-10 mg, lặp lại liều sau
1 giờ nếu các cơn co
tử cung vẫn còn (liều tối đa là
20mg trong 24 giờ)
Tác dụng không mong
muốn:
Đau đầu, nóng đỏ bừng
mặt, tụt huyết áp, tim đập
nhanh.
3. Indometacin:
Indometacin ức chế tổng hợp Prostaglandin.
Indometacin có thể được xem xét dùng trong ngắn
hạn để giảm co trong trường hợp bị chống chỉ định hay thất bại với các
thuốc khác. Trên lí thuyết,
vẫn còn tranh cãi về nguy cơ gây cao
áp phổi cho thai nhi và giảm chức năng
thận khi dùng ngắn
hạn, còn khi dùng lâu dài thì đã rõ ràng.
Liều dùng:
Liều khởi đầu: đặt hậu
môn 100 mg, sau đó uống 25 mg mỗi 4 giờ
trong vòng 48 giờ.
Nếu các cơn co tử cung vẫn
còn tiếp tục, trong vòng 1-2 giờ sau khi đặt hâu
môn liều khởi đầu, có
thể thêm 1 liều đặt hậu
môn 100mg trước khi dùng đường
uống.
Tác dụng không mong
muốn:
- Sử dụng Indometacin lâu dài, đặc biệt ở phụ nữ mang thai có thể dẫn đến
thu hẹp hoặc làm tắc ống
động mạch của thai nhi,
hoặc làm giảm chức năng thận
ở thai nhi
- Chưa có y học chứng cứ
về việc
tiếp tục dùng Indometacin
trong vai trò
giảm co tử cung hơn 48
giờ
hoặc cho những thai kì trên 34
tuần. Có thể “bỏ
qua”các tác dụng không mong muốn của Indometacin nếu trong trường hợp các phác
đồ khác không an toàn (ví dụ
trong trường hợp không theo dõi sát sao được các tác
dụng không mong muốn của các
thuốc giảm co khác hay
trên đường vận
chuyển).
Chống chỉ định: Loét dạ dày
II.
Lựa chọn thuốc giảm co tử
cung trong dọa sanh non?[4]
Đối với thai từ 24
đến 32 tuần, ngoài việc dùng Magnê sulphat
nhằm mục đích bảo vệ thần kinh
cho
thai nhi ở những phụ
nữ có nguy cơ sinh
non, Indometacin được đề
nghị là lựa chọn đầu tay cho giảm co tử cung trong dọa sinh
non.
Indometacin chống chỉ định cho những thai phụ bị rối loạn chức năng tiểu cầu,
hoặc rối loạn chảy máu,
suy gan, viêm loét đường tiêu hóa, suy thận, hoặc
hen suyễn (thai phụ quá mẫn
cảm với
Aspirin). Tránh dùng Indometacin cho thai phụ
trên 32 tuần và cần hết sức thận trọng khi dùng hơn 72
giờ vì lo ngại nguy cơ làm tắc ống
động mạch cho thai nhi.
Nifedipin được khuyến cáo là lựa chọn thứ
2 cho những tuổi thai này.
Tuy nhiên, tăng nguy cơ các tác dụng không mong muốn cho mẹ
khi
dùng đồng thời Magnê sulphat và
thuốc chẹn kênh Calci.
Đối với thai phụ từ
32 đến 34 tuần, Nifedipin
được khuyến cáo là lựa chọn
đầu tiên, lựa chọn thứ
2 cho những tuổi thai này là thuốc
kích thích thụ thể
β2 giao
cảm. Nếu tại chỗ có sẵn Atosiban (Tractocile, Antocin- chất đối vận Oxytocin),
nên dùng thuốc này.
No comments:
Post a Comment