Đau thắt ngực ổn định

Wednesday, November 26, 2014

ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
GS. TS. Nguyễn Lân Việt
Ths.BS. Phạm Mạnh Hùng

MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1.     Nắm được và trình bày được các triệu chứng cơ năng và thực thể của Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ).
2.     Biết cách tiếp cận để chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt ĐTNÔĐ.
3.     Nắm được các biện pháp điều trị ĐTNÔĐ.
4.     Giáo dục được bệnh nhân bị ĐTNÔĐ.

1. CHẨN ĐOÁN CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1.1. Bệnh sử và khám thực thể.
1.1.1. Cơn đau thắt ngực điển hình.
-         Vị trí: Cơn đau thường xuất hiện ở vùng giữa ngực, sau xương ức, hay trước tim, đau có thể lan lên cổ, hàm, ra vai, tay, thượng vị, sau lưng. Hay gặp nhất là lan ra vai trái, tay trái, rồi xuống mặt trong tay trái đến tận ngón tay 4, 5.
-         Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn thịnh soạn hoặc hút thuốc lá, Một số trường hợp cơn đau xuất hiện về đêm hay khi kèm cơn nhịp nhanh.
-         Tính chất: đau như thắt nghẹt lại, đè nặng trước ngực, đôi khi có cảm giác nóng rát. Một số bệnh nhân có kèm theo cảm giác khó thở, mệt, đau đầu, buồn nôn, nôn, vã mồ hôi...
-         Thời gian: cơn đau thường kéo dài vài phút (nếu kéo dài hơn 20 phút phải cảnh giác cơn đau thắt ngực không ổn định hay nhồi máu cơ tim cấp). Nếu cơn đau kéo dài < 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim.
-         Đỡ đau: khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn ĐMV nhóm nitrat.



Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra, cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV bao gồm 3 yếu tố:
          + Đau thắt chẹn vùng sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
          + Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm.
          + Đỡ đau khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn ĐMV nhóm nitrat.
Khi có 2 yếu tố là đau thắt ngực không điển hình và khi chỉ có 1 hoặc 0 yếu tố nào là đau ngực không phải kiểu động mạch vành


1.1.2. Phân mức độ đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS) . 
Bảng 1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS
Độ
Đặc điểm
I
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh. Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực.
II
Đau thắt ngực xuất hiện khi gắng sức. Hạn chế nhẹ các hoạt động thể lực thông thường.
III
Đau thắt ngực khi gắng sức nhẹ. Hạn chế đáng kể các hoạt động thể lực thông thường.
IV
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ. Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực.

1.1.3. Khám thực thể.
-         Để phát hiện các yếu tố nguy cơ hay các biến chứng có thể gặp, giúp phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn...
-         Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV có thể gặp là: tăng huyết áp (THA), tổn thương đáy mắt, các mảng lắng đọng cholesterol dưới da, các bằng chứng bệnh động mạch ngoại biên.
-         Trong cơn đau có thể nghe tiếng T3, T4, ran ẩm ở phổi...

1.2. Thăm dò cận lâm sàng.
1.2.1. Các xét nghiệm cơ bản.
Các xét nghiệm cơ bản đó bao gồm: Hemoglobin (giúp loại trừ một số trường hợp đau thắt ngực cơ năng do thiếu máu), Đường máu lúc đói, Phức hợp lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C, HDL-C). Ngoài ra cũng cần làm một số xét nghiệm khác khi cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim như: cường giáp, nghiện ma tuý, cường giao cảm...

1.2.2. Điện tâm đồ lúc nghỉ.
          Điện tâm đồ lúc nghỉ là một thăm dò sàng lọc trong bệnh ĐMV. Khoảng hơn 60% bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường. Một số bệnh nhân có thể có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), đoạn ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. Ngoài ra điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, blốc nhánh, hội chứng tiền kích thích...
          Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi của sóng T, đoạn ST (đoạn ST chênh xuống, T âm). Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ trong cơn đau bình thường cũng không loại trừ được chẩn đoán.

1.2.3. Điện tâm đồ khi gắng sức
          Điện tâm đồ khi gắng sức hay nghiệm pháp gắng sức (NPGS) với xe đạp lực kế hay thảm chạy là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán ĐTNÔĐ. NPGS được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ ĐTNÔĐ dựa trên tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, có thể có blốc nhánh phải hoặc đoạn ST chênh xuống < 1 mm lúc nghỉ. Không nên làm NPGS cho các bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích (WPW), đã đặt máy tạo nhịp, đoạn ST chênh xuống > 1 mm lúc nghỉ, và blốc nhánh trái hoàn toàn. NPGS không thể thực hiện được ở các bệnh nhân có chứng đau cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, những bệnh hoặc dị tật có ảnh hưởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân.
          Ngoài giá trị chẩn đoán bệnh, NPGS còn giúp đánh giá được các bệnh nhân bị bệnh ĐMV có nguy cơ cao:
          - Nghiệm pháp gắng sức dương tính sớm.
          - Kết quả NPGS dương tính rõ (đoạn ST chênh xuống > 2 mm).
          - Đoạn ST còn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
          - ST chênh xuống kiểu dốc xuống.
          - NPGS dương tính khi nhịp tim còn tương đối thấp (≤ 120 ck/phút).
          - Huyết áp không tăng hoặc tụt.
          - Xuất hiện nhịp nhanh thất.
          NPGS có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhậy khoản 68% và độ đặc hiệu khoảng 77%. Đối với phụ nữ NPGS có tỷ lệ dương tính giả cao hơn, ngược lại người lớn tuổi NPGS có tỷ lệ âm tính giả cao hơn.

1.2.4. Ghi điện tâm đồ 24 giờ (Holter điện tim).
          Holter điện tim có thể phát hiện những thời điểm thiếu máu cơ tim trong ngày, rất có giá trị ở các bệnh nhân bị co thắt ĐMV (cơn Prinzmetal) hoặc thiếu máu cơ tim thầm lặng (không có triệu chứng đau thắt ngực).

1.2.5. Chụp động mạch vành chọn lọc.
          Chụp ĐMV chọn lọc là phương pháp thăm dò quan trọng giúp chẩn đoán xác định bệnh. Chụp ĐMV chọn lọc giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ tổn thương của hệ ĐMV và có thể can thiệp nhánh ĐMV bị tổn thương nếu có chỉ định.
          Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém, nên chỉ chụp ĐMV chọn lọc cho các trường hợp sau:
-         Bệnh nhân có đau thắt ngực rõ (CCS III, IV) không khống chế được triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu.
-         Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc có rối loạn nhịp trầm trọng.
-         Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo triệu chứng suy tim.
-         Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn.
-         Bệnh nhân đau thắt ngực có nghề nghiệp hoặc lối sống có nguy cơ cao (phi công, diễn viên xiếc...).

1.2.6. Các thăm dò khác.
          Chụp X-quang tim phổi: không có giá trị chẩn đoán bệnh nhưng giúp đánh giá mức độ giãn các buồng tim, ứ máu phổi... hoặc giúp phân biệt các nguyên nhân khác.
          Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt ĐMV (multiple slice CT): có thể dựng hình theo không gian 3 chiều và có giá trị chẩn đoán khá chính các mức độ hẹp và vôi hoá hệ ĐMV.
          Siêu âm tim: giúp phát hiện những rối loạn vận động cùng (nếu có), đánh giá chức năng tim, các bệnh lý kèm theo (van tim, màng ngoài tim...).
          Siêu âm tim gắng sức: là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí nhánh ĐMV tương ứng bị tổn thương. Siêu âm gắng sức có thể tiến hành với gắng sức thể lực (xe đạp lực kế ở tư thế nằm) hoặc dùng thuốc (dobutamin). Tuy nhiên, kết quả phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm.
          Xạ hình cơ tim gắng sức: dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thalium 201 hay Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim. Vùng giảm tưới máu cơ tim lúc nghỉ, và đặc biệt là khi gắng sức có giá trị chẩn đoán và định khu nhánh ĐMV bị tổn thương.

2. ĐIỀU TRỊ
2.1. Điều trị nội khoa.
Các thuốc cơ bản là:
- Aspirin: Aspirin (ASA) là một thuốc chống ngưng tập tiểu cầu yếu do ức chế không hồi phục men acetylating cyclo-oxygenase, từ đó ức chế hình thành thromboxane A2, có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu. Asprin nên được dùng kéo dài (có thể suốt đời) cho các bệnh nhân ĐTNÔĐ với liều trung bình từ 75 đến 325 mg/ngày.
- Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác: nhóm thienopyridine bao gồm ticlopidine và clopidogrel. Được dùng thay thế cho Aspirin hoặc khi cần can thiệp động mạch vành có đặt stent thì dùng phối hợp.
- Điều chỉnh rối loạn lipid máu:Là biện pháp phòng ngừa tiên phát và thứ phát bệnh ĐMV rất quan trọng. Để điều chỉnh các rối loạn lipid máu cần phối hợp chế độ ăn kiêng, các biện pháp không dùng thuốc và các thuốc hạ lipid máu. Mục tiêu điều trị là sao cho LDL-C < 100 mg/dL đối với các bệnh nhân ĐTNÔĐ và LDL-C < 70 mg/dL nếu có kèm theo tiểu đường.
- Các dẫn xuất nitrat : làm giảm tiền gánh và hậu gánh thông qua giãn tĩnh mạch và động mạch ngoại biên, giãn ĐMV làm cải thiện dòng chảy trong ĐMV, làm giãn các mạch bàng hệ làm sự cải thiện dòng chảy từ dưới nội tâm mạc đến thượng tâm mạc. Các bệnh nhân đang bị cơn đau ngực do thiếu máu nên ngậm 0,4 mg nitroglycerin dưới lưỡi hoặc xịt liều tương đương sau mỗi 5 phút, tối đa có thể dùng tới 3 liều.
-  Thuốc chẹn bêta giao cảm: làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim bởi làm giảm nhịp tim, làm giảm huyết áp và sự co bóp cơ tim. Thêm vào đó, kéo dài thời gian tâm trương do giảm tần số tim có thể làm tăng tưới máu cho cơ tim, đặc biệt là vùng dưới nội tâm mạc. Khi dùng chú ý các tác dụng phụ.
-  Thuốc chẹn kênh canxi : Các thuốc chẹn kênh canxi được chỉ định cho những bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu tiến triển hoặc tái phát cho dù đã điều trị tối ưu các thuốc chẹn bêta giao cảm và nitrat, bệnh nhân không thể dung nạp liều tối ưu của thuốc chẹn bêta giao cảm hay nitrat hoặc ở những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực biến thể (cơn Prinzmetal).
-  Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) : nên dùng ở những bệnh nhân ĐTNÔĐ có tiểu đường, sau NMCT hoặc có rối loạn chức năng thất trái hay có THA kèm theo. Nên khởi đầu với liều thấp để tránh tụt huyết áp và suy thận.

2.2. Can thiệp ĐMV qua da
          Các phương pháp can thiệp ĐMV qua da bao gồm: nong ĐMV bằng bóng, đặt stent trong lòng ĐMV, cắt mảng xơ vữa có định hướng (DCA), khoan cắt mảng xơ vữa (Rotoblator)... Sự lựa chọn các phương pháp này tùy thuộc vào tổn thương trên ĐMV, trình độ kinh nghiệm của thầy thuốc cũng như điều kiện trang thiết bị của bệnh viện.
          Chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân ĐTNÔĐ không đáp ứng với điều trị nội khoa, có tổn thương đáng kể 1, 2 hoặc cả 3 nhánh ĐMV nhưng có hình thái tổn thương phù hợp cho can thiệp, chức năng thất trái bình thường và không có tiểu đường.
          Một vấn đề cần chú ý khi can thiệp ĐMV là phải dùng phối hợp các thuốc điều trị nội khoa tốt, trong đó vai trò của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng tắc ĐMV cấp. Nếu có đặt stent thì nên dùng phối hợp aspirin với clopidogrel trước ít nhất 2 ngày, sau đó dùng kéo dài thêm clopidogrel khoảng 1 tháng với stent thường và 6-9 tháng với stent phủ thuốc chống tái hẹp.
          Tái hẹp sau khi đặt stent cũng là vấn đề cần quan tâm. Tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng khoảng 10-15% với stent thường và khoảng 4% đối với stent phủ thuốc chống tái hẹp.

2.3. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành.
          Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành được chỉ định cho các bệnh nhân bị tổn thương thân chung ĐMV trái, tổn thương cả 3 nhánh ĐMV, tổn thương 2 nhánh ĐMV nhưng có tổn thương đáng kể đoạn gần động mạch liên thất trước có kèm theo giảm chức năng thất trái (EF <50%).
          Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành với mảnh ghép bằng động mạch quay, động mạch vú trong làm giảm nguy cơ tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển trong theo cách truyền thống. Hơn thế nữa, với kỹ thuật mổ ít xâm lấn như mổ với tim vẫn đập (không cần dùng tim phổi nhân tạo), mổ nội soi, mổ với cánh tay robot... đang hứa hẹn nhiều triển vọng khả quan.

2.4. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
          Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ là một trong những chiến lược quan trọng nhất đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ.
2.4.1. Giáo dục bệnh nhân : Các bệnh nhân ĐTNÔĐ cần được giáo dục về sức khỏe, các hoạt động thể lực, thay đổi lối sống và việc sử dụng thuốc đều đặn đúng giờ, cai thuốc lá, chế độ ăn kiêng... để phòng ngừa thứ phát các bệnh tim mạch. Bệnh nhân cần ăn chế độ giảm chất béo bão hòa, cholesterol, dùng thêm acid béo omega-3, và ăn đủ theo nhu cầu năng lượng của cơ thể. Bệnh nhân tiểu đường bị NMCT cấp cần ăn chế độ các thức ăn cân bằng phù hợp. Ăn chế độ giảm muối cần tuân thủ chặt chẽ ở các bệnh nhân có THA hay suy tim.        Bệnh nhân và gia đình cần có bảng hướng dẫn về các triệu chứng của thiếu máu cơ tim, gọi xe cấp cứu khi các triệu chứng không giảm đi hay trở nên trầm trọng hơn 5 phút sau khi ngậm 1 viên  nitriglycerin dưới lưỡi.
2.4.2. Giảm cân   Nên đo vòng bụng và tính chỉ số khối lượng cơ thể cho các bệnh nhân. Chỉ số khối lượng cơ thể trung bình 18,5-24,9 kg/m2. Nếu vòng bụng > 90 cm ở nam giới và > 80 cm ở nữ giới có thể dẫn đến hội chứng chuyển hóa và cần phải giảm cân.
          Bệnh nhân cần được tư vấn đầy đủ về chiến lược giảm cân và các hoạt động thể lực cùng với chế độ tập luyện phục hồi chức năng tim.
2.4.3. Bỏ hút thuốc lá   Các bệnh nhân cần đánh giá tiền sử hút thuốc lá và tư vấn cần cai thuốc lá hay tránh tái hút thuốc lá.
          Hãy hỏi bệnh nhân về tình trạng hút thuốc lá vào mỗi lần tái khám. Hãy động viên bệnh nhân và gia đình bỏ hút thuốc lá và tránh môi trường hút thuốc lá ở nơi làm việc hay tại nhà. Có thể cho bệnh nhân dùng nicotine thay thế nếu thấy cần thiết.
2.4.4. Kiểm soát huyết áp.       Cần kiểm soát huyết áp < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg ở bệnh nhân tiểu đường hay bệnh thận mạn tính) bằng thuốc và thay đổi lối sống. Thay đổi lối sống (giảm cân, thay đổi chế độ ăn, tăng hoạt động thể lực và ăn nhạt) nên thực hiện cho tất cả các bệnh nhân có huyết áp ≥ 120/80 mmHg.
          Không nên dùng thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridin có tác dụng ngắn để điều trị THA.
2.4.5. Điều trị tiểu đường
          Kiểm soát chặt đường huyết bằng insulin hay thuốc hạ đường huyết uống và chế độ ăn để đạt HbA1C < 6,5%.
          Nhóm Thiazolidinedion không nên dùng cho các bệnh nhân bị suy tim NYHA III-IV.
2.4.6. Hormon liệu pháp        Hormon liệu pháp với estrogen phối hợp với progestin không nên sử dụng cho các bệnh nhân mới bị mạn kinh sau NMCT cấp như là một biện pháp phòng ngừa thứ phát các biến chứng bệnh ĐMV.
          Các bệnh nhân mạn kinh đã sử dụng thuốc không nên tiếp tục dùng thuốc. Tuy nhiên, các bệnh nhân đã sử dụng thuốc 1-2 năm muốn tiếp tục sử dụng thuốc vì các chỉ định khác nên cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích mang lại từ việc sử dụng thuốc.
2.4.7. Hoạt động thể lực         Các bệnh nhân ĐTNÔĐ nên tập thể dục 30 phút mỗi ngày hay ít nhất 5 lần/tuần (đi bộ, đi xe đạp, hay các hoạt động thể lực khác), đồng thời tăng các hoạt động thông thường hàng ngày (làm vườn, làm công việc nội trợ).
2.4.8. Chống oxy hóa    Các vitamin chống oxy hóa như vitamin E, C không nên sử dụng cho bệnh nhân ĐTNÔĐ để phòng ngừa các bệnh tim mạch.



Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License