ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI

Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới.

Đặng Thị Minh Thu1, Nguyễn Anh Vũ2

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục đích khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của bệnh nhân

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Gồm 105 bệnh nhân (có 183 chân bệnh) được chẩn đoán trên lâm sàng là STMMT chi dưới và được kiểm chứng bằng siêu âm Doppler tại Bệnh viện Nguyễn Trãi, TP Hồ Chí Minh từ 08/2011 đến 08/2012.

Kết quả:  Tỷ lệ mắc nữ/ nam là 4/1, trong đó nữ chiếm đến 82% (p < 0,01). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 60,57 ± 13,18. Giai đoạn lâm sàng  C2 và C3 theo bảng phân độ CEAP chiếm tần suất cao nhất.

Triệu chứng thực thể gặp với tỷ lệ cao nhất là giãn tĩnh mạch khu trú (82,5%) và giãn TM

toàn bộ chi dưới (80,3%); phù mắt cá trong với 46,5%;

Các kết quả khám nghiệm pháp: NP Trendelenburg - van TM nông có: 75,4% (+) và

24,6% (-). NP Perthes - van TM sâu:  87,4% (+) và 12,6%(-). NP Pratt - van TM xuyên: 20,2% (+) và 79,8 Các yếu tố nguy cơ: liên quan với nghề nghiệp, tiền sử sinh nở, giới, tình trạng thừa cân béo phì và tuổi.

Kết luận: Kết hợp triệu chứng lâm sàng và một số test thăm dò cho phép chẩn đoán bệnh trong đa số trường hợp. Hiểu biết các yếu tố nguy cơ giúp giáo dục phòng bệnh.

Từ khóa: Suy tĩnh mạch chi dưới, siêu âm Doppler.

ABSTRACT

CLINICAL ASPECT AND RISK FACTORS OF CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY OF LOWER EXTREMITY

Dang Thi Minh Thu1, Nguyen Anh Vu2

Background: Chronic venous insufficiency is a common disease. This study aims to evaluate the clinical aspect and risk factors of disease. Population and methode: 105 patients included in a cross-sectional study at Nguyen Trai hospital-Ho Chi Minh city.

Results: Female/male rate 4/1 (female 82%), mean age 60,57 ± 13,18, clinical stage CEAP C2, C3 have been seen in majority of cases. The clinical manifestations: Local varices 81,5%, bilateral lower extremity varices 80,3%, ankle oedema 46,5%. Tests: Trendelenburg 75,4% (+) vs 24,6% (-), Perthes 87,4% (+) vs 12,6%(-). Pratt 20,2% (+) vs 79,8 (-). Risk factors: related to age, sex, pregnancy, profession and obesity.

1 Bệnh viện Nguyễn Trãi TP Hồ Chí Minh

2 Đại học Y Dược Huế

1 Nguyen Trai Hospital-Ho Chi Minh city

2 Hue University of Medicine and Pharmacy

Conclusion: the clinical presence and tests helpe to make diagnosis in most of cases.

Key words: Chronic venous insufficiency, echo-Doppler.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là một bệnh lý khá phổ biến, có liên quan mật thiết với tuổi và giới. Bệnh không gây tử vong nhưng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng như gây tốn kém trong chẩn đoán và điều trị [2], [5], [13], Chẩn đoán sớm suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới không khó nhờ vào các biểu hiện lâm sàng phong phú của bệnh; các nghiệm pháp khám lâm sàng cũng như sự hỗ trợ của siêu âm Doppler. Siêu âm Doppler mạch máu là một phương pháp chẩn đoán rất hữu hiệu, giúp đánh giá không chỉ về hình thái của hệ thống tĩnh mạch, các van mà còn giúp đánh giá về huyết động, đặc biệt là việc ứng dụng các nghiệm pháp khi khám siêu âm tĩnh mạch để phát hiện tình trạng suy van khi chưa có biểu hiện lâm sàng.[20],[25].

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Gồm 105 bệnh nhân được chẩn đoán trên lâm sàng là suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới (suy tĩnh mạch nông hoặc tĩnh mạch sâu hoặc tĩnh mạch xuyên hoặc cả ba) và được kiểm chứng bằng siêu âm Doppler tại Bệnh viện Nguyễn Trãi, TP Hồ Chí Minh từ 08/2011 đến 08/2012.

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp mô tả cắt ngang.

- Tiêu chuẩn chọn bệnh:

+ Bệnh nhân có triệu chứng đau nặng mỏi bắp chân đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch, tê dị cảm, vọp bẻ về đêm, phù chân nhất là chiều.

+ Khám lâm sàng: Có thay đổi màu sắc da,thấy tĩnh mạch dãn ngoằn nghèo vùng bắp chân hoặc vùng đùi,phù mắt cá trong 1 bên hoặc 2 bên.

+ Nghiệm pháp Valsalva hoặc Trendelenburg (+): Khảo sát tình trạng van tĩnh mạch nông.

+ Hoặc nghiệm pháp Perthez (+): Khảo sát van tĩnh mạch sâu.

+ Hoặc nghiệm pháp Pratt (+): Khảo sát van tĩnh mạch xuyên  [6], [7].

- Tiêu chuẩn siêu âm:

+ Siêu âm 2D: Khẩu kính của tĩnh mạch tăng so với bình thường, tĩnh mạch hiển lớn bình thường ≤ 4mm, nếu lớn hơn 4mm là bệnh lý khẩu kính > 7mm là có kèm theo suy van [16], [19].

+ Siêu âm Doppler xung: Hiện diện dấu hiệu phụt ngược của dòng máu tĩnh mạch qua các van với vận tốc trào ngược > 10 cm/s. Thời gian dòng chảy ngược > 0,5 giây, xuất hiện tự nhiên hoặc sau khi làm nghiệm pháp (Valsalva hoặc nghiệm pháp bóp) [16], [19], [22].

- Tiêu chuẩn loại trừ: Trong nghiên cứu này, chúng tôi loại trừ tất cả các bệnh nhân có phù, loét chi dưới hoặc có cùng triệu chứng cơ năng, thực thể của suy tĩnh mạch mạn tính nhưng gây ra bởi nguyên nhân thực thể khác hoặc một số trường hợp STMMT chi dưới đã điều trị, có thể gây nhiễu khi nghiên cứu như:

+ Viêm tắc bạch mạch 2 chi dưới, loét chân do đái tháo đường.

Phù chi dưới do suy tim, suy thận, nhiễm ký sinh trùng…

Đau do nguyên nhân khác: Bệnh lý khớp, bệnh lý thần kinh cơ. Suy tĩnh mạch mạn tính đã tiêm xơ hoặc phẫu thuật.

Sẹo da co kéo ở vùng khảo sát của tĩnh mạch nông.

- Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám Nội, khoa khám bệnh và khoa Chẩn đoán Hình ảnh, BV Nguyễn Trãi - Thành phố Hồ Chí Minh.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 1. Phân bố bệnh theo giới

Bảng 1. Bảng giá trị trung bình về tuổi và hình thái học

Đặc điểm	Giá trị trung bình	SD
Tuổi	60,57	13,18
Chiều cao	1,56	0,07
Cân nặng	58,62	9,24
BMI	23,96	3,31

Bảng 2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp		Theo nhóm	n	%
Ít vận động (Ngồi nhiều, ít di chuyển)	Văn phòng	58 (55,2%)	42	40
	Buôn bán		7	6,7
	Bác sỹ, kỹ sư		9	8,6
Đứng nhiều	Giáo viên	32 (30,2%)	17	16,2
	Công nhân		13	12,4
	Nông dân		2	1,9
Nội trợ, nghề khác		15 (14,3%)	15	14,3
Tổng		100%	105	100%

Bảng 3. Các yếu tố nguy cơ

	Yếu tố nguy cơ/ 105 bệnh nhân	n	%
Thời gian đứng/ ngày	Đứng 6-8 giờ/ ngày	32	30,5
	Đứng >8 giờ/ ngày	73	69,5
Thai nghén, sinh con (Chỉ khảo sát trên BN nữ với n = 86 BN nữ)	Mang thai và sinh con ≤ 2 lần	58	67,4
	Mang thai và sinh con > 2 lần	28	32,6
	Sử dụng thuốc ngừa thai	1	1,2
Béo phì	Thừa cân (BMI 23-25)	26	24,8
	Béo độ I (BMI 25-29,9)	23	21,9
	Béo độ II (BMI > 30)	7	6,7
Tiền sử	Tiền sử phẫu thuật	0	0
	Tiền sử chẩn đoán và điều trị STMMT	44	41,9
	Tiền sử gia đình (yếu tố di truyền)	0	0
Bệnh mạn tính	THA	59	56,2
	Bệnh khác	16	15,2

Bảng 4. Phân bố bệnh theo triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng	Số BN	%	Số chi	%
Nặng mỏi chân (cảm giác nặng trong bắp chân)	103	98,1	180	98,4
Bị sưng chân, căng bắp chân về chiều	49	47,12	83	45,9
Bị sưng chân, căng bắp chân khi đứng lâu, đi nhiều	92	87,6	166	90,7
Đau nhức chân	88	83,8	156	85,3
Đau dọc đường đi tĩnh mạch	15	14,3	29	15,9
Cảm giác nóng rát ở bắp chân	4	3,8	6	3,3
Tê, dị cảm chân	99	94,3	175	95,6
Ngứa chân	2	1,9	3	1,6
Đứng không yên	8	7,6	12	6,6
Vọp bẻ về đêm	90	85,7	159	86,9

Bảng 5. Phân bố bệnh theo chi bệnh lý

Phân bố	Bên phải	Bên trái	1 chi	2 chi
n	93	90	27	78
%	50,8	49,2	25,7	74,3
Tổng	183 chi		105 bệnh nhân
	p>0,05		p<0,05

Bảng 6. Phân bố bệnh theo triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể	Số lượng chi (n=183)	Tỷ lệ (%)
Phù mắt cá chân	85	46,5
Thay đổi màu sắc da chân	28	15,3
Loét da đang tiến triển hoặc đã lành	0	0
Giãn tĩnh mạch khu trú 1 vùng	151	82,5
Giãn tĩnh mạch toàn bộ chi dưới	147	80,3

Bảng 7. Phân bố các giai đoạn lâm sàng theo phân độ CEAP

CEAP	Số chi	%
C0	19	10,4
C1	2	1,1
C2	71	38,8
C3	66	36,1
C4	25	13,7
C5	0	0
C6	0	0
Tổng	183	100

Bảng 8. Phân bố bệnh theo bảng phân loại Widmer

Phân loại Widmer	N1	N2	Số lượng	Tỷ lệ %
W1 (Phù kín đáo mắt cá)	10	76	86	81,9
W2 (Phù + nhiễm sắc tố da)	9	10	19	18,1
Tổng	19	86	105	100
	p<0,01

3.2. Các kết quả khám nghiệm pháp

Biểu đồ 2. Các nghiệm pháp khám lâm sàng

3.3. Kết quả về các mối liên quan giữa lâm sàng và các yếu tố nguy cơ

Bảng 9. Số lần mang thai, sinh con và triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng		Số lần mang thai, sinh con N=86		Số chi	p
		≤ 1 lần	≥ 2 lần
Nặng mỏi chân	Có	72	93	165	p<0,05
	Không	5	13	18
Tê, dị cảm	Có	74	101	175	p>0,05
	Không	6	2	8
Vọp bẻ về đêm	Có	64	95	159	p<0,05
	Không	16	8	24
Phù mắt cá chân	Có	44	41	85	p<0,05
	Không	36	62	98
Đổi màu da chân	Có	18	10	28	p<0,05
	Không	62	93	155
Giãn tĩnh mạch khu trú	Có	71	80	151	p>0,05
	Không	9	23	32

Bảng 10. Mối liên quan giữa giới và triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng		Nam	Nữ	Số chi	p
Nặng mỏi chân	Có	81	84	165	p<0,01
	Không	15	3	18
Tê, dị cảm	Có	30	145	175	p=0,6
	Không	2	6	8
Vọp bẻ về đêm	Có	26	133	159	p<0,01
	Không	6	18	24
Phù mắt cá chân	Có	24	61	85	p<0,01
	Không	8	90	98
Đổi màu da chân	Có	13	15	28	p<0,01
	Không	19	136	155
Giãn tĩnh mạch lan tỏa	Có	30	117	147	p<0,05
	Không	2	34	36

Bảng 11. Mối liên quan giữa tuổi và triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng	≤ 40		41-60		>61		n	p
	n	%	n	%	n	%
Sưng nặng chân	11	6,1	88	48,9	81	45,0	180	< 0,01
Tê, dị cảm	11	6,3	86	49,1	78	44,6	175	< 0,01
Phù mắt cá chân	2	2,4	41	48,2	42	49,4	85	< 0,01
Vọp bẻ về đêm	6	3,8	79	49,7	74	46,5	159	< 0,01
Đổi màu da chân	0	0,0	7	25,0	21	75,0	28	p>0,05
Giãn tĩnh mạch khu trú	7	4,6	75	49,7	69	45,7	151	< 0,01
Giãn tĩnh mạch toàn bộ	7	4,8	71	48,3	69	46,9	147	< 0,01

Bảng 12. Liên quan giữa nghề nghiệp và triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng	Nhóm nghề nghiệp ít vận động, đứng nhiều		Nhóm nghề nghiệp khác		Tổng	p
	n	%	n	%
Sưng nặng chân	88	85,4	15	14,6	103	< 0,01
Tê, dị cảm	95	87,2	14	12,8	109	< 0,01
Phù mắt cá chân	45	90,0	5	10,0	50	< 0,01
Vọp bẻ về đêm	77	85,6	13	14,4	90	< 0,01
Đổi màu da chân	13	86,7	2	13,3	15	< 0,01
Giãn TM khu trú	73	86,9	11	13,1	84	< 0,01

Bảng 13. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và phân loại CEAP

n=105 BN		C0	C123	C456	n
Tuổi	≤ 40	1	4	1	6	p<0,05
	41-60	6	43	2	51
	> 61	5	27	16	48
Giới	Nam	5	10	4	19	p<0,01
	Nữ	12	65	9	86
Béo phì	Có	4	45	7	56	p<0,05
	Không	8	30	11	49
	Khác	4	9	2	15
Nghề nghiệp	Ít vận động đứng nhiều	8	66	16	90	p<0,05
	Nghề nghiệp khác	4	9	2	15
THA	Có	7	70	21	98	p>0,05
	Không	4	19	3	26

Bảng 14. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và phân loại Widmer

		W1	W2	n
Giới	Nam	10	9	19	p<0,01
	Nữ	76	10	86
Béo phì	Có	49	7	56	p<0,05
	Không	37	12	49
Nghề nghiệp	Ít vận động đứng nhiều	74	16	90	p<0,01
	Khác	12	3	15

4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc Điểm chung

4.1.1. Tuổi và giới

Trong số 105 bệnh nhân suy giãn tĩnh mạch có tỷ lệ mắc nữ/ nam là 4/1, trong đó nữ chiếm đến 82% Biểu đồ số 1. Sự khác biệt về giới trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là có ý nghĩa thống kê với với p < 0,01. Theo kết quả nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân là 60,57 ± 13,18 với phạm vi tuổi của nhóm nghiên cứu là 33-91. Nhóm bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất có độ tuổi 41-60 với

48,6%; nhóm bệnh nhân già 60-80 tuổi cũng chiếm tỷ lệ cao đến 38,5%, p < 0,01. Kết quả này phù hợp với đa số các kết quả nghiên cứu trong nước và trên thế giới với tỷ lệ mắc bệnh của nữ > 70% và tuổi trung bình nằm trong khoảng 40-60 tuổi [2], [8], [15]...

4.1.2. Nghề nghiệp và các yếu tố liên quan khác

Theo kết quả nghiên cứu trên bảng số 2, nhóm bệnh nhân ít vận động gặp nhiều hơn nhóm bệnh nhân phải đứng nhiều khi làm việc với tỷ lệ lần lượt là 55,2% và 30,2%; trong đó các bệnh nhân làm công tác văn phòng chiếm tỷ lệ cao nhất với 42%. Kết quả này khẳng định lại vai trò của sinh lý co cơ trong việc hỗ trợ dòng hồi lưu tĩnh mạch; đồng thời cảnh báo cho các nhóm nghề nghiệp ít hoạt động thể lực như văn phòng, bác sỹ, kỹ sư,... có nguy cơ mắc bệnh STMMT cao hơn các nhóm nghề khác. Xét riêng việc phải đứng nhiều giờ trong ngày như giáo viên,công nhân đứng máy nhóm bệnh nhân này có thời gian đứng > 8 giờ/ngày chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm đứng khỏang 6-8 giờ/ ngày với tỷ lệ lần lượt là 69,5%, và 30,5%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Điều này đã được giải thích trong cơ chế bệnh sinh của STMMT, dòng hồi lưu tĩnh mạch chịu ảnh hưởng của trọng lực và đồng thời có ý nghĩa trong việc dự phòng hay giải pháp đối phó với cảm giác nặng chân bằng cách kê cao chân lúc nghỉ ngơi.

Tại bảng số 3 trong nhóm bệnh nhân nữ, tỷ lệ phụ nữ có số lần mang thai và sinh con nhiều hơn hai có nguy cơ mắc bệnh với tỷ lệ 32,6% trên tổng 86 bệnh, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Theo một số tác giả thì phụ nữ mang thai hay sinh đẻ nhiều lần hay sử dụng thuốc ngừa thai sẽ có nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn các nhóm khác [8], [15]. Điều này nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của những tác giả khác.

Bệnh nhân thừa cân và béo phì độ I với BMI<30 có tỷ lệ mắc chiếm ưu thế (46,7%) còn bệnh nhân béo phì độ II với BMI >30 chỉ có 6,7%. Tuy nhiên, kết quả này cũng đã chỉ ra rằng

> 50% bệnh nhân STMMT trong mẫu nghiên cứu có biểu hiện thừa cân và béo phì.

Bệnh nhân có tiền sử đã được chẩn đoán và có điều trị hoặc không điều trị bệnh suy tĩnh mạch chi dưới có tỷ lệ mắc chiếm 41,9% và không có bệnh nhân nào có tiền sử phẫu thuật hay yếu tố di truyền, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả về yếu tố di truyền của chúng tôi rất khác biệt với các nghiên cứu khác vì đa số công trình đều cho rằng di truyền là một yếu tố nguy cơ của bệnh [17], [7], [8], [23]. Theo tác giả Bùi Minh Thành, tiền sử gia đình có người mắc bệnh chiếm tỷ lệ 9/29 (31%) tổng số bệnh nhân STMMT; yếu tố gia đình theo các tác giả nước ngoài như Kanchanabat B. và Chiesa hay Ahti T.M. và cs [17], [15] thì tỷ lệ này là từ 29 – 47,5%. Sự khác biệt này có thể gây ra cũng có thể là do cỡ mẫu nghiên cứu không đồng nhất và cộng đồng nghiên cứu không giống nhau.

4.2. Lâm sàng

4.2.1. Triệu chứng cơ năng

Trong bảng số 4 về triệu chứng cơ năng, dấu hiệu nặng mỏi chân là gặp nhiều nhất với

98,1% bệnh nhân có biểu hiện; triệu chứng này nặng lên thành sưng, căng bắp chân khi đứng lâu, đi nhiều chiếm 87,6%; vọp bẻ về đêm 85,7% và đau nhức chân 83,8%. Ngoài ra còn ghi nhận tê, dị cảm chân ở 94,3% bệnh nhân; triệu chứng lâm sàng ít gặp nhất là ngứa 1,9% và cảm giác nóng rát chiếm 3,8%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với báo cáo của tác giả Bùi Minh Thành [4] với các triệu chứng cơ năng thường gặp là cảm giác nặng nặng chân (88,9%), đau chân (66,7%) nhưng không phù hợp là ngứa chân (75,6%). Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Chiesa và cs [9] vì các triệu chứng cơ năng như nặng chân, đau chân, sưng chân chỉ có tỷ lệ trong khoảng 42-56%. Tuy nhiên, điểm chung của các kết quả này là đều có triệu chứng nặng chân thường gặp nhất.

4.2.2. Triệu chứng thực thể và phân loại bệnh

Biểu hiện lâm sàng trên bảng số 6 có 183 chân bệnh gặp với tỷ lệ cao nhất là giãn tĩnh mạch khu trú (82,5%) và giãn TM toàn bộ chi dưới (80,3%); tiếp theo là phù mắt cá trong với

46,5% trường hợp chân bị bệnh. Theo bảng số 7 đánh giá giai đoạn lâm sàng theo phân độ CEAP thì C2 và C3 chiếm tần suất cao nhất với tỷ lệ lần lượt là 38,8% và 36,1%; tiếp đến là C4 với tỷ lệ 13,7%. Có 19 chân bệnh được ghi nhận(10,4%) mới chỉ có triệu chứng cơ năng mà chưa có biểu hiện thực thể và không có bệnh nhân nào có tổn thương ở giai đoạn C5, C6 (loét da). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Kết quả này cho thấy các bệnh nhân đang được chẩn đoán ở giai đoạn sớm và giai đoạn trung bình, chưa có bệnh nhân nào ở mức độ nặng của bệnh. Trong một nghiên cứu quốc tế gồm 1.422 bệnh nhân bị bệnh suy tĩnh mạch mạn tính[13], tổng cộng điểm độ nặng của triệu chứng có tương quan có ý nghĩa thống kê với giai đoạn lâm sàng CEAP. Các triệu chứng lâm sàng của STMMT có liên quan đến sự giảm chất lượng cuộc sống, đặc biệt là liên quan đến đau, chức năng sinh lý và sự linh hoạt; ngoài ra còn liên quan đến sự trầm cảm và cô lập xã hội. Một nghiên cứu khác cũng trên phạm vi rộng với 2.404 bệnh bằng bảng câu hỏi đã phát hiện mối tương quan có ý nghĩa giữa chất lượng

cuộc sống và độ nặng của bệnh STMMT và mối tương quan giữa loại CEAP và chất lượng cuộc sống [5], [7], [17].

Theo số liệu nghiên cứu của chúng tôi và so sánh với kết quả của các tác giả khác như Bùi Minh Thành và Morbio A.P, chúng ta có thể nhận thấy rằng trong đa số trường hợp thì tỷ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn C2 vẫn chiếm ưu thế và bệnh nhân phát hiện muộn ở giai đoạn C5, C6 chiếm tỷ lệ rất thấp; ngoại trừ nghiên cứu của Morbio có tỷ lệ khá tương đồng cho các giai đoạn từ C2-C6 [4], [21].

Trên bảng số 8 phân bố bệnh dựa trên bảng phân loại Widmer: Kết quả có 86 bệnh nhân (81,9%) ở giai đoạn W1 và 16 bệnh nhân (18,1%) ở giai đoạn W2; không có bệnh nhân ở giai đoạn W3. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,01. Mặc dù tiêu chuẩn phân loại này chỉ dựa trên dấu hiệu thực thể và không chi tiết bằng CEAP nhưng vẫn cho kết quả khá tương đương với đa số bệnh ở giai đoạn nhẹ và vừa.

4.2.3. Các nghiệm pháp khám đánh giá van tĩnh mạch

Việc thực hiện các nghiệm pháp khám lâm sàng để đánh giá van tĩnh mạch thuộc các hệ nông, sâu, xuyên đều đòi hỏi trình độ chuyên môn sâu cũng như phải có kỹ năng và kinh nghiệm lâm sàng trong khám tĩnh mạch. Yêu cầu này góp phần làm cho các nghiệm pháp ít được quan tâm chỉ định mặc dù có một số nghiệm pháp rất dễ thực hiện. Trong thực hành lâm sàng hiện nay, đa số các bác sỹ điều trị chỉ hỏi các triệu chứng cơ năng, khám thực thể bằng nhìn, sờ và sau đó là gửi bệnh nhân đi siêu âm mạch máu để rút ngắn thời gian chẩn đoán. Tuy vậy, vai trò và hiệu quả chẩn đoán của các nghiệm pháp đã, đang và vẫn sẽ được khẳng định nhờ những ưu điểm của nó trong chẩn đoán. Cụ thể, theo kết quả khám lâm sàng của chúng tôi bảng số 7 có 19 bệnh nhân mới chỉ có biểu hiện triệu chứng cơ năng mà chưa có dấu thực thể (C0 theo CEAP). Với các bệnh nhân này việc chẩn đoán chỉ có thể dựa vào các nghiệm pháp và vai trò chẩn đoán xác định của siêu âm Doppler trong khẳng định sự hiện diện của dòng chảy ngược. Các bệnh nhân này khi khám bằng các nghiệm pháp thì có hơn 98% chân bệnh có tối thiểu 1 nghiệm pháp dương tính theo biểu đồ số 2. Điều này giúp chứng minh vai trò và ứng dụng của các nghiệm pháp khám lâm sàng đánh giá van tĩnh mạch trong việc chẩn đoán sớm bệnh STMMT khi chưa có biểu hiện thực thể. Tuy nhiên, các nghiệm pháp giúp chẩn đoán sớm nhưng cũng chỉ dừng lại ở chẩn đoán định tính, chưa có thông số đánh giá vận tốc tối đa và thời gian kéo dài của dòng chảy ngược, có nghĩa là vẫn chưa đánh giá được mức độ nặng của bệnh [1], [2], [4].

4.3. Mối liên quan giữa lâm sàng và các yếu tố nguy cơ

4.3.1. Tiền sử thai nghén

Bảng tìm hiểu về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và các biểu hiện lâm sàng theo bảng số 9 cho thấy có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa số lần mang thai, sinh con với một số các biểu hiện lâm sàng như vọp bẻ về đêm, phù mắt cá chân đổi màu sắc da chân và nặng mỏi chân với (p< 0,05). Cũng nghiên cứu về vấn đề này, kết quả nghiên cứu còn cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa số lần mang thai, sinh con với các triệu chứng tê dị cảm hay giãn tĩnh mạch khu trú với (p>0,05). Kết quả này hầu như phù hợp với một số nghiên cứu của những tác giả khác vì trong đa số trường hợp, triệu chứng lâm sàng của STMMT có liên

quan rõ ràng với tiền sử thai nghén của phụ nữ [8], [15], [22], [27], [28]… Trong thời kỳ mang thai, dưới tác dụng của nội tiết tố và sự chèn ép, hai nguy cơ về bệnh lý mạch máu nặng thường gặp nhất là thuyên tắc động mạch phổi và suy giãn tĩnh mạch, có thể có kèm theo huyết khối lòng mạch. Tuy nhiên cũng có một phần khác biệt nhỏ là triệu chứng cảm giác tê,dị cảm và giãn TM lan tỏa 2 chi dưới lại có kết quả không phù hợp với những nghiên cứu của những tác giả khác.

4.3.1.1. Giới

Đã từ lâu và cũng đã có rất nhiều tác giả chứng minh được mối liên quan của giới và các biểu hiện bệnh lý trong STMMT; trong đó đặc biệt nhấn mạnh tần suất mắc bệnh của nữ giới tăng gấp nhiều lần so với bệnh nhân nam [1], [2],[7], [14], [18], [26], [28],… Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, hiện diện mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giới và các biểu hiện lâm sàng như phù mắt cá chân, nặng mỏi chân,thay đổi màu sắc da chân với p< 0,01 giới có liên quan với giãn tĩnh mạch lan tỏa vùng đùi, bắp chân với p< 0,05 thể hiện trong bảng số 10.

Bảng kết quả 14 cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giới và mức độ nặng của bệnh theo phân loại Widmer với p<0,01 đồng thời còn cho thấy giới có liên quan có ý nghĩa thống kê với độ nặng của STMMT trên lâm sàng theo bảng phân độ CEAP với p< 0,01 ở bảng số 13.

4.3.1.2. Tuổi

Bảng kết quả 11 cho thấy yếu tố tuổi có liên quan có ý nghĩa thống kê với dấu vọp bẻ về đêm, sưng nặng chân, tê dị cảm, phù mắt cá chân, đồng thời liên quan với dấu hiệu đổi màu da chân, giãn tĩnh mạch khu trú vùng khoeo hay giãn TM lan tỏa vùng đùi, bắp chân với p<0,01.Theo nghiên cứu của Chiesa và cộng sự [9] có mối liên quan tuyến tính giữa các triệu chứng phù, giãn tĩnh mạch, loạn dưỡng da và tuổi, tác giả cho thấy tần suất loét chi gia tăng từ 0,1% trước 50 tuổi lên 0,6% tuổi > 50. Theo Musil và cộng sự [29] có mối liên quan thuận chiều giữa tuổi và độ nặng của bệnh theo CEAP với r= 0,379, p < 0,01. Theo nghiên cứu của Welch và cộng sự [24] khi so sánh độ tuổi trung bình ở 3 nhóm, nhóm 1 bao gồm C1-3, nhóm 2 C4, nhóm 3 C5-6, độ tuổi trung bình của nhóm 1 là 47,5; độ tuổi trung bình nhóm 2 là 46, độ tuổi trung bình nhóm 3 là 50,3. Nhiều tài liệu cho thấy tuổi là một yếu tố nguy cơ của bệnh, có mối liên quan giữa tuổi với các triệu chứng, giai đoạn tiến triển của bệnh và cần có sự chăm sóc và điều trị sớm [2], [8], [30], [15]. Nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào có loét chân trong khi phần lớn các tác giả khác cho thấy có sự gia tăng tần số loét chân ở những bệnh nhân lớn tuổi. Cũng có thể do đặc điểm bệnh nhân trong lô nghiên cứu là bệnh nhân của bệnh viện Nguyễn Trãi hầu như là cán bộ công chức của thành phố sự hiểu biết và ý thức về sức khỏe của họ cao những bệnh nhân lớn tuổi vẫn có chế độ lao động, tập thể dục thường xuyên nên không có triệu chứng loét hoặc sự gia tăng độ nặng của bệnh ở người lớn tuổi.

Bảng số 13 khẳng định sự tồn tại của mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa yếu tố tuổi và

độ nặng của STMMT trên lâm sàng theo phân độ CEAP với p< 0,05.

Theo y văn, tuổi được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh STMMT vì ngoài sự diễn tiến của tổn thương van do quá trình lão hóa, tuổi được xem như là yếu tố liên quan đến sự hình thành và tiến triển của bệnh. Tuổi càng cao thì nguy cơ các biểu hiện lâm sàng càng nặng, tương đương C4-C6 và đồng thời xuất hiện càng nhiều đoạn tĩnh mạch bị tổn thương.

4.3.1.3. Béo phì

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì béo phì cũng là một yếu tố nguy cơ của bệnh và sự liên quan giữa các yếu tố nguy cơ này với các biểu hiện lâm sàng theo CEAP có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả khác [3], [7], [10]. Theo Musil và cộng sự [29], BMI có liên quan đến các giai đoạn của bệnh theo CEAP với r

= 0,229, p < 0,01, theo Carpentier và cộng sự [7], tình trạng thừa cân ở phụ nữ (BMI > 23) làm tăng nguy cơ mắc bệnh ở giai đoạn nặng với OR = 1.03 (0,42-2,5).

Trong kết quả liên quan giữa phân loại độ nặng STMMT theo Widmer và béo phì ở bảng số14 thì cũng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác [7], [10], [12].

4.3.1.4. Nghề nghiệp

Bảng kết quả 12 cho thấy yếu tố nghề nghiệp có liên quan có ý nghĩa thống kê với cảm giác nặng mỏi chân, sưng nặng chân tê, dị cảm, phù mắt cá chân,vọp bẻ về đêm, thay đổi màu da chân, giãn TM khu trú trong số tất cả các biểu hiện lâm sàng của STMMT với (p<0,01).

Theo bảng phân loại độ nặng STMMTCD của Widmer thì nghề nghiệp cũng có sự liên quan có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Yếu tố nguy cơ đứng nhiều hay ít vận động đều có liên quan có ý nghĩa thống kê với mức độ nặng trên CEAP của STMMT theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi với (p<0,01).

Kết quả này thực sự phù hợp với rất nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước; đặc biệt nhấn mạnh các nghề phải đứng rất nhiều giờ trong ngày như giáo viên hay một số nghề ít vận động như cán bộ văn phòng, bác sỹ, kỹ sư… Trong đa số tài liệu, khi bàn về yếu tố nguy cơ đều nói về tư thế phải đứng lâu hay phải ngồi nhiều trong ngày [7], [11], [18]...

5. KẾT LUẬN

Bệnh được phát hiện chủ yếu ở gian đoạn C2, C3 theo phân độ CEAP. Nghiệm pháp Trendelenburg và Perthes dương tính trong đa số trường hợp. Yếu tố nguy cơ mắc bệnh suy tĩnh mạch mãn tính chi dưới là: Nữ, tuổi mắc bệnh trung niên và cao tuổi, nghề ít vận động, thai nghén. Nặng mỏi chân, tê dị cảm, sưng căng bắp chân tăng lên khi đứng lâu, vọp bẻ về đêm và đau nhức chân là những triệu chứng gặp nhiều nhất. Giãn tĩnh mạch là những biểu hiện lâm sàng chính khi thăm khám.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn ngoại Học viện quân y (2008), “Bệnh tĩnh mạch chi dưới”, Bệnh học ngoại khoa, NXB Quân đội nhân dân, tr.796-811.

2. Phạm Khuê, Phạm Thắng (2000), Suy tĩnh mạch chi dưới ở người cao tuổi, NXB Y học, tr.47 – 107.

3. Phan Thị Bích Ngọc (2010), Nghiên cứu thực trạng thừa cân-béo phì và đánh giá biện pháp can thiệp cộng đồng ở học sinh tiểu học Thành phố Huế, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y dược Huế, tr. 64-65.

4. Bùi Minh Thành (2001), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Stripping trong điều trị ngoại khoa bệnh suy giãn tĩnh mạch nông chi dưới, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y dược Huế.

5. Bergan J. (2006), Venous valve incompetence: The first culprit in the pathophysiology of primary chronic venous insufficiency, N Engl J Med, 355, pp. 488-98.

6. Capasso P., Georges J., Albert A.R. (1999), Phlebology the Guide, 4th Masson, pp.77 – 84.

7. Carpentier P.H. (2004), Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: A population-based study in France, J Vasc Surg, 40(4), pp. 650-659.

8. Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Geroulakos G., Griffin M., et al (2002), “Real”  Epidemiology  of  varicose  veins  and  chronic  venous  diseases:  The  San  Valentino Vascular Screening Project, Angiology, 53(2), pp.119 – 130.

9. Chiesa R., Marone E.M., Volonté M. Limoni C; Petrini O. (2007), Chronic venous disorders: Correlation between visible signs, symptoms, and presence of functional disease, J Vasc Surg, 46(2), pp. 322-330.

10. Cooper D.G., Hillman-Cooper C.S., Barker S.G.E. (2003), Primary varicose veins: The  saphenous-femoral  junction,  distribution  of  varicosities  and  patterns  of  incompetence, Eur J Vasc Endovasc Surg, 25(1), pp.53-59.

11. Delis K.T. (2005), Leg perforator vein incompetence: Functional anatomy, Radiology,

235(1), pp. 327-334.

12. Eklof B., Rutherford R.B., Bergan J.J., Carpentier P.H., Gloviczki P., Meissner M.H., Moneta G.L, Myers K., Padberg F.T. (2004), Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement, J Vasc Surg, 40(6), pp. 1248-1252.

13. Evans C.J., Allan P.L., Lee A.J., Bradbury A.W., Ruckley C.V., Fowkes F.G. (1998), Prevalance of venous reflux in the general population on duplex scanning: the Edinburgh vein study, J Vasc Surg, 28(5), pp.767 – 776.

14. Evans C.J., Fowkes F.G., Ruckley C.V., Lee A.J. (1999), Prevalance of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: the Edinburgh vein study, J Epidemiol Community Health, 53(3), pp.149 – 153.

15. Kanchanabat B. Wongmahisorn Y, Stapanavatr W, Kanchanasuttirak P, Manomaiphiboon A. (2010),Clinical presentation and patterns of venous reflux in Thai patients with chronic venous insufficiency, Eur J Vasc Endovasc Surg, 40(3), pp. 399-402.

16.  Khilnani  N.M.,  Min  R.J.  (2005),  Imaging  of  venous  Insuffiency,  Seminar  in

Interventional Radiology, 22 (3), pp.178-184.

17. Koupidis S.A., Paraskevas K.I., Stathopoulos V., Mikhalidis D.P. (2008), The impact of lower extremity venous ulcers due to chronic venous insuffiency on quality of life, The Open Cardiovascular Medicine J, 2, pp.105-109.

18. Labropoulos N.,Kang S.S.,Baker W.H. (2000), Prevalence of deep venous reflux in patients with primary superficial vein incompetence, J Vasc Surg, 32(4), pp. 663-668.

19. Lin J., Iafratin M., O’Donnell J.M., Mackey W. (2004), Correlation of duplex ultrasuond Scaninij- derived valve closure time and chlinical classification in patients with small Saphenous vein reflux:Is lessser Sapha nous veir Truly lesser? J vasc Surg, 39(5), pp.1053-1058.

20. Maffei F.H.A., Magaldi C., Pinho S.Z. (1986), Varicose veins and chronic venous insufficiency in Brazil: Prevalence among 1755 inhabitants of a country town, Int J Epidemol,

15, pp.210-217.

21. Morbio A.P., Sobreira M L; Rollo H A. (2010), Correlation between the intensity of venous reflux in the saphenofemoral junction and morphological changes of the great saphenous vein by duplex scanning in patients with primary varicosis, International Angiology, 29(4), pp.

323-330.

22.  Navarro  T.P.  et  al  (2002),  Clinical  and  Hemodynamic  Significance  of  the  Greater

Saphenous Vein Diameter in Chronic Venous Insuficiency, Arch Surgery, 137(11), pp.1233-1237.

23.  Pistorius  M.A.  (2008),  Venous  valve  incompetence:  The  role  of  genetic  factors,

Medicographia, 30(2), pp. 127-130.

24. Robert T Eberhardt, MD;Joseph D. Raffetto, MD Chormic venous insuffiency, American heart association, Circulation, 2005;111:2398-2409 (2005).

25. Robertson L. et al (2008), Epidemiology of chronic venous diseases, Phlebology,

23(3), pp. 103-111.

26. Valencia I.C., Falabella A., kirsner R.S. (2001), Chronic venous insufficiency and venous leg ulceratia, Dermatology, 44(3), pp.21.

27. Vanscheidt W., kresse O.H., Hach-wunderle V. et al (1993), Leg ulcer patient: no decreased fibrinolytic response but white cell trapping after venous occlusion of the upper limb, Phlebology, 8, pp.151-154.

28. Yamaki T., Nozaki M, Sakuira H. (2007), Quantification of venous reflux parameters using duplex ultrasound and air plethysmography, Phlebology J, 22(1), pp.20-28.

29. Musil D., Herman J. (2004), Chronic venous insufficiency- outpatient study of risk factors, Vnitr Lek, 50(1), pp.14 – 20.

30. Fowkes F.G.R., Dambrosiso M., Breinza N.(1996) Prevalence and risk factors of

Chronic venous insufficiency, Angiology, 52, pp. 5-15.

31.Neglen P. (1992), A comparison between descending phlebography and duplex Doppler investigation in the evaluation of reflux in chronic venous insufficency: A face up to to phlebography as the gold standard, J Vasc Surg, 16(5), pp. 687-693.