Đa ối mãn: triệu chứng, chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt.

I.  ĐẠI CƯƠNG

§   Lượng nước ối bình thường tăng dần đến khi tuổi thai 36 tuần sau đó giảm dần. Nuước ối khi đủ tháng: 500-1000ml

 § Thừa ối: 1000-2000ml

§   Đa ối là lượng nước ối đo được >2000ml

§   Đa ối mạn là đa ối xuất hiện trong 3tháng cúôi của thai kì, các triệu chứng xuất hiện từ từ, kín đáo, ít gây ảnh hưởng đến toàn trạng người mẹ

§  Số lượng nước ối vừa phải ( <5l) so với đa ối cấp

II.  CHẨN ĐOÁN

1.  Lâm sàng

Xảy ra trong 3 tháng cuối thai kì

Các triệu chứng xuất hiện từ từ, lúc đầu ko có biểu hiện cơ năng

1.1. Cơ năng

§  Bụng to lên từ từ hoặc sản phụ thấy bụng to lên nhiều, nhanh hơn so với lần mang thai trước

§  Triệu chứng do chèn ép:

o  Đau tức vùng bụng dưới, đau mỏi 2bên thắt lưng

o  Có thể có hoặc ko có khó thở

o  Biểu hiện triệu chứng chèn ép BQ-TT: tiểu tiện, đại tiện khó

§  Thai có vẻ đạp ít

1.2. Toàn thân

§  Ít thay đổi, có thể mệt mỏi, mất ngủ ăn kém

§  Nếu nặng: có thể phù hai chi dưới hoặc âm đạo: trắng mềm, ấn lõm

1.3. Thực thể

§  Chưa chuyển dạ:

o  Nhìn: bụng to, da bụng căng bóng,vết rạn da, tuần hoàn bàng hệ

  o  Sờ, nắn:    – Nắn các phần thai khó

–  Dấu hiệu cục nước đá bập bềnh

o  Đo: TC to hơn so với tuổi thai

  o  Nghe: tim thai mờ, xa xăm

  o  Thăm trong:             – Đoạn dưới căng phồng

                 –  CTC hé.

§  Khi chuyển dạ:

Màng ối căng phồng

o   TC co bóp không tốt

o   Ngôi thai bình chỉnh không tốt

o   CTC xoá mở kém

o   Nếu ối vỡ tự nhiên có thể sa dây rau, sa chi

2.  Cận lâm sàng

§  Siêu âm:

o  Đánh giá lượng nước ối qua đo chỉ số ối tiêu chuẩn: là tổng chiều sâu của 4 túi ối lớn nhất ở 4 góc trên thành bụng người mẹ (>24cm). Từ đó chẩn đoán chính xác đa ối

o  Đánh giá số lượng thai, tình trạng thai: đơn, đa thai, thai dị dạng, phù gai rau

§  Xq bụng ko chuẩn bị: có thể phát hiện thai vô sọ

§  Xét nghiệm tìm nguyên nhân:

o  XN đường máu, đường niệu

o  XN tìm giang mai, toxoplasma

o  XN tìm sự bất đồng yếu tố Rh giữa mẹ và thai

§  Chọc dò ối:   – Đánh giá độ trưởng thành của thai, dị dạng thai

      – Làm XN TBH, NST

3.  Chẩn đoán xác định: dựa vào LS và CLS như trên

§  LS:

o  Bụng to lên từ từ, thường xúât hiện vào 3tháng cuối thai kì

o  TC lớn hơn so với tuổi thai

o  Khi nắn khó thấy các phần thai nhi

o  Tim thai ko rõ hoặc nghe mờ xa xăm

o  Trường hợp nặng ko sờ thấy bất cứ phần nào của thai nhi

§  CLS: SA có giá trị chẩn đoán xđ

4.  Chẩn đoán phân biệt

4.1. Cổ chướng trên bệnh nhân có thai

§  Giống:      – Bụng to

–  TC lớn hơn so với tuổi thai

–  Tim thai nghe khó

§  Khác:       – Bụng to bè ngang, rốn lồi, có thể có tuần hoàn bàng hệ

–  Dấu hiệu sóng vỗ

–  Gõ đục vùng thấp

–  Nguyên nhân gây cổ chướng: xơ gan, K gan

–  SA: ối bt, dịch ngoài TC

4.2. Đa thai

§  Giống: TC lớn hơn so với tuổi thai

§  Khác:     –    Bụng to lên nhanh, đều suốt thai kì

    –   Nghén nhiều

    –  Thai máy nhiều nơi

4.3. Thai to

–  Nghe thấy tim thai nhiều ổ

–  Sờ thấy nhiều cực, nhiều chi

–  SA: đa thai, ối bt

§  Giống: TC to hơn so với tuổi thai

§  Khác:       – Nắn rõ các phần thai

–  Nghe tim thai rõ

–  SA: trọng lượng thai to

–  Bụng to lên từ từ, đều trong suốt quá trình mang thai

4.4. Có thai kèm u xơ TC

§  Giống: TC to hơn so với tuổi thai, bụng to lên nhanh

§  Khác:       – Có tiền sử rong huyết

–  Bụng to, ko tròn đều

–  Nắn rõ các phần của thai

–  Tim thai nghe rõ

–  SA: thấy thai và u xơ TC, nước ối bt

4.5. Rau bong non

§  Giống:      – Bụng to lên nhanh

–  Khó sờ các phần của thai

–  Nghe tim thai khó

–  Xảy ra trong 3 tháng cuối

§  Khác:

–  Cơ năng:       Đau bụng nhiều

Ra máu âm đạo đen, loãng

–  Toàn thân:    Có choáng

Có tiền sản giật

–  Thực thể: TC cường tính, co cứng như gỗ

–  CLS:             SA: khối máu tụ sau rau Sinh sợi huyết giảm

4.6. Bàng quang đầy nước tiểu: bụng xẹp sau thông đái

4.7. U nang BT xoắn / có thai

§  Giống: đau bụng

§  Khác:       – TS phát hiện u nang BT làm việc chẩn đoán dễ hơn

    –  Đau bụng đột ngột dữ dội

    –  PƯ thành bụng, ấn bụng có điểm đau chói, khó sờ nắn các phần của thai vì BN đau.

–  Có choáng

–  Thăm ÂĐ: cạnh TC có khối chạm vào đau chói

–  SÂ: hình ảnh u nang BT, thai

4.8. Khối u to trong ổ bụng

§  U thận, u mạc treo, u ruột

§  Bệnh thừơng diễn biến từ từ

§  SÂ giúp cho chẩn đoán

5.  Chẩn đoán nguyên nhân

§  Phía thai:      – Thai đơn noãn

–  Thai dị dạng:Hệ thống tk ( vô sọ)

Hệ thống tiêu hoá ( hẹp, teo tq) Hê tuần hoàn, tim mạch

§  Phần phụ:     – Do viêm nhiễm màng ối gây tăng tiết

–  U máu ở rau

§  Do mẹ:          – ĐTĐ

–  Bất đồng yếu tố Rh mẹ con

–  Mẹ bị bệnh khi mang thai: tăng HA, tiền sản giật

–  Bị nhiễm trùng: giang mai

III. XỬ TRÍ

1.  Nguyên tắc

§  Điều trị nội khoa là chính. Có gắng giữ thai đến đủ tháng

§  Chỉ can thiệp sản khoa hoặc ngoại khoa khi điều trị nội ko kết quả

§  Điều trị nguyên nhân nếu tìm thấy nguyên nhân

§  Đa ối thường kèm theo dị dạng thai nhi nên phải làm XN tìm dị dạng thai

§  Thai dị dạng ko sống được thì phải đình chỉ thai nghén chủ động

§  Thai bt, toàn trạng sp tốt: giữ thai đến đue tháng chờ ch/dạ

2.  Cụ thể

2.1. Nếu thai dị dạng

§  Đình chỉ thai nghén

§  Tư vấn, giải thích động viên bn và người nhà bn

§  Bấm ối (tia ối) cho đẻ đường dưới

2.2. Nếu thai ko dị dạng: điều trị nội cố gắng bảo tòn đến khi đủ tháng

2.2.1. Chưa chuyển dạ:

§  Thể nhẹ:          Có 1 túi ối có chiều sâu theo phương thẳng đứng từ 8-11cm Theo dõi, ko điều trị

§  Thể vừa: có 1 túi ối chiều sâu theo phương thẳng đứng từu 12-15cm

o  Nghỉ ngơi, ăn nhạt, giảm lượng nước uống

o  Khi khó thở, đau bụng phải nhập viện ngay

-      Theo dõi toàn trạng mẹ, tình trạng thai ( ls + cls)

-      Thuốc: Lợi tiểu: Lasix kèm KCl ( ko nên dùng kéo dài)

An thần

KS b - lactam

Liệu pháp Indomethacin: 1,5-3mg/kg/ngày

o Chọc ối ngoài làm giảm triệu chứng cho mẹ, lấy nước ối làm Xn NST, và Xn Tb học

§  Thể nặng: có 1 túi ối có chiều sâu theo phương thẳng đứng từ > 16cm, thường kèm dị dạng thai

o  Điều trị nội:

-      Cho thai phụ nghỉ ngơi, an nhạt, hạn chế uống nước

-      Dùng thuốc:

*      Lợi tiểu Lasix và KCl, ko sử dụng kéo dài

*      KS b - lactam: 2-4g/ngày

*      Giảm co: Papaverin 0,04g x 2-4 viên/ngày chia 2lần

*      Liệu pháp Indomethacin: 1914 Kramer đã kết luận: có 3 tác dụng:

¨    Giảm chế tiết và tăng hấp thu dịch phổi

¨    Giảm bài tíêt nước tiểu

¨    Tăng tính thấm qua màng thai

*      Liều điều trị: 1,5-3mg/ngày

*      An thần: Seduxen 5mg x 1viên (tối)

o  Điều trị sản khoa:

-      Chọc ối:

*      Chỉ định: khi lượng nước ối tăng nhiều, TC quá to chèn vào cơ hoành làm sp khó thở

*      Mục đích: giảm áp lực buồng TC, giảm triệu chứng cho mẹ. Làm XN TB,NST

*      Kĩ thuật:   Chọc qua thành bụng dưới hướng dẫn của SA Mỗi lần rút 1000-1500, dẫn lưu <6h

Đảm bảo vô khuẩn khi chọc hút dẫn lưu

*      Siêu âm: theo dõi thường xuyên tiến triển bệnh, phát hiện bất thường

o  Điều trị các nguyên nhân gây đa ối từ phía mẹ

o  Đánh giá kết quả

-      Nếu điều trị nội khoa ko kết quả, có chỉ định đình chỉ thai nghén:

*      Trước khi lấy thai theo đường dưới cần tia ối để giảm áp lực BTC

*      Khi CCTC tốt, có thể xé rộng màng ối để ngôi thai chúc vào eo trên, tránh sa dây rau, sa chi

-      Nếu điều trị nội có kết quả, giữ thai đến đủ tháng, khi chuyển dạ nên tia ối do TC quá căng dễ gây rối loạn CCTC. Chú ý ko để ối vỡ sớm làm sa dây rau, sa chi, ngôi thai bất thường, rau bong non

-      Một số trường hợp nhẹ, đa ối cấp tăng sau đó ko tăng thêm, mẹ thấy bình thường, thai ko dị dạng, có thể ko cần điều trị

2.2.2.Khi chuyển dạ:

Chuyển dạ trong đa ối thường kéo dài, CCTC thưa yếu, ngôi thai bình chỉnh ko tốt nên:

§  Tia ối giảm áp lực buồng TC từ từ tạo cơn co điều hoà tránh sa dây rau, sa chi. Thường sau khi vỡ ối sẽ có CCTC và cuộc chuyển dạ bt

§  Khi ối vỡ đột ngột phải theo dõi cẩn thận, kiểm tra xem có sa dây rau ko, sa chi ko để xử trí kịp thời, đẩy dây rau lên hoặc mổ lấy thai

§  Lưu ý sau khi sổ thai: dễ đờ TC, sót rau, sót màng

o  Kiểm soát TC 1cách có hệ thống

o  KS phòng nhiễm khuẩn

o  Co hồi TC: oxytocin, ergotamin, nếu ko đc phải cắt TC bán phần để cầm máu

o  Theo dõi:    Mẹ: mạch, HA, chảy máu, CCTC Con:   HSSS tốt

Khám phát hiện các dị tật BS

Cách trình bày thứ 2

1.  Nguyên tắc

§  Điều trị nội khoa là chính. Cố gắng giữ thai đến đủ tháng

§  Chỉ can thiệp sản khoa hoặc ngoại khoa khi điều trị nội khoa ko kết quả

§  Điều trị nguyên nhân nếu tìm thấy nguyên nhân

§  Đa ối thường kèm theo dị dạng thi nhi nên phải làm xn tìm dị dạng thai

§  Thai dị dạng ko sống được thì phải đình chỉ thai nghén chủ động

2.  Cụ thể

§  Thuốc điều trị nội khoa:

o  Giảm co TC: papaverin 40mg x 2-4viên/ngày chia 2lần

o  Indomethacin 25mg x 2-4 viên/ngày x 7-10ngày

o  Lợi tiểu Lasix 20mg/ống (ít dùng do gây thiểu ối, chỉ dùng khi lượng nước tiểu trong ngày

< 400ml)

o  KS B lactam; 2-4g/ngày

o  Siêu âm: theo dõi thường xuyên tiến triển bệnh, phát hiện bất thường

o  Tìm và điều trị các nguyên nhân gây đa ối từ phía mẹ

=> Đánh giá kết quả điều trị:

§  Nếu điều trị nội khoa ko kết quả, có chỉ định đình chỉ thai nghén:

o  Trước khi lấy thai theo đường dưới cần tia ối để giảm áp lực BTC

o  Khi CCTC tốt, có thể xé rộng màng ối để ngôi thai chúc vào eo trên, tránh sa dây rau, sa chi

§  Nếu điều trị nội có kết quả, giữ thai đến đủ tháng, khi chuyển dạ nên tia ối do TC quá căng dễ gây rối loạn CCTC. Chú ý ko để ối vỡ sớm làm sa dây rau, sa chi, ngôi thai bất thường, rau bong non

Khi chuyển dạ: chuyển dạ trong đa ối thường kéo dài, CCTC thưa, ýêu, ngôi thai bình chỉnh ko tốt nên:

§  Tia ối để giảm áp lực buồng TC từ từ tránh sa dây rau và sa chi. Thường sau khi vỡ ối sẽ có cơn co TC và cuộc chuyển dạ bt

§  Khi ối vỡ đột ngột phải theo dõi cẩn thận, kiểm tra xem có sa dây rau, sa chi ko để xử trí kịp thời, đẩy dây rau lên hoặc mổ lấy thai

§  Sau đẻ:

o  Thuốc co TC: oxytocin 5-10 đv tiêm bắp, ergotamin 0,5mg tiêm bắp

o  KS chống NK

o  Nếu sau khi tiêm Oxytoxin, Ergotamin từ cung co ko tốt thì chỉ định mổ cắt TC bán phần

§  Con: hồi sức sơ sinh tốt. Thăm khám phát hiện các dị tật bẩm sinh