Cơn co tử cung trong chuyển dạ: cách phát hiện cơn co tử cung, sinh lý và bất thường, hướng xử trí.

I  . Đại cương.

                -        CD đẻ là 1 quá trình làm cho thai nhi và rau thai đc đưa ra hỏi BTC qua đường AD.

                -        CCTC là động lực của cuộc CD.

-        Tác dụng của cơn co tử cung làm thay đổi về phía mẹ, phía thai, phần phụ của thai, đẩy thai nhi từ BTC ra ngoài.

-        Một cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường thì cơn co tử cung phải bình thường, nhịp nhàng không quá mạnh không quá yếu.

-        Cơn co tử cung bất thường khi cơn co quá mau, mạnh, hay trương lực cơ bản tăng, hoặc CCTC quá thưa, quá yếu.

II  . Cách phát hiện CCTC.

1  . Qua cơn đau của sản phụ:

                -        TC co bóp mạnh gây ra cơn đau.
       -        Cách này thương ko chính xác vì cơn co thường bắt đầu trc cơn đau và còn kéo dài thêm khi hết cơn đau.

               -        Ngoài ra tình trạng đau còn phụ thuộc tâm lí từng sản phụ.

2  . Bằng tay:

       -        Đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ td độ dài của mỗi cơn co, khoảng cách giữa 2 cơn co.   -        Pp này cũng ko chính xác phụ thuộc vào chủ quan ng đo và ko đánh giá đc chính xác cường độ CCTC.

        -        Ct áp dụng đc ở mọi tuyến bước đầu đánh giá cơn co.

3  . Đo cơn co tử cung bằng máy Monitoring sản khoa:

    -        Giúp đánh giá chính xác cường đọ cơn co,tần số cơn co, trương lực của TC qua từng gđ của cuộc CD, và còn theo dõi đc tim thai thay đổi khi có CCTC qua đó phát hiện sớm suy thai.

4  . Phương pháp ghi cơn co ngoài tử cung : không đo được chính xác áp lực của cơ tử cung ở từng phần và áp lực buồng ối.

5  . Phương pháp ghi trong:

  -        Đặt một catheter mềm vào trong buồng ối qua cổ tử cung hoặc qua thành bụng ng mẹ => đo áp lực buồng ối, trương lực cơ bản TC,tần số, cường độ CCTC.

                 -        Ít sử dụng do ko xđ đc áp lực riêng phần của CCTC, đặt lâu trong BTC gây NT ối.

                 -        Chỉ sử dụng trong trường hợp TC có sẹo mổ cũ, OVS.

6  . Đặt các vi bóng (Microballons) vào trong cơ tử cung ở các vị trí khác nhau của cơ tử cung đáy, thân, đoạn dưới tử cung qua thành bụng để ghi áp lực cơn co ở các vùng khác nhau của tử cung xác định được điểm xuất phát của cơn co tử cung, thay đổi áp lực cơn co và sự lan truyền của CCTC.

III  . Sinh lí CCTC:

1  . Đặc điểm CCTC bình thường:

    1.      Áp lực cơn co tử cung tính bằng mmHg hoặc bằng Kilo Pascal(KPa).

    2.      Đơn vị Montevideo (UM) bằng tính của biên độ cơn co trung bình nhân với tần số cơn co.

    3.      Trong 30 tuần  đầu TC ko có cơn co, từ tuần 30-37 các CCTC có thể nhiều hơn đạt 50 UM. Lúc bắt đầu CD CCTC 129 UM, và đạt 250 UM khi sổ thai.

    4.      Một, hai tuần lễ trước khi chuyển dạ, tử cung có cơn co nhẹ, mau hơn trước, áp lực từ 10 – 15 mmHg gọi là các co Hicks ko gây đau.

    5.      Cường độ CCTC là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗi cơn co.

    6.      Trương lực cơ bản của cơ tử cung: bình thường ngoài cơn co, cơ tử cung vẫn trong tình trạng hơi co gọi là trương lực cơ bản của cơ tử cung : giá trị bình thường là  5 - 15 mmHg, trung bình là 10 mmHg

    7.      Hiệu lực cơn co tử cung = cường độ cơn co tử cung trừ đi trương lực cơ bản.

    8.      Độ dài của cơn co tử cung tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co, đơn vị tính = giây.

   9.      Tần số cơn co tử cung tăng dần lên về tần số và cường độ trong quá trình chuyển dạ.

  10.  Điểm xuất phát của mỗi cơn co nằm ở 1 trong 2 sừng tử cung, ở người thường là sừng bên phải.

  11.  Cơn co tử cung gây đau khi áp lực 25-30 mmHg.

  12.  Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm. Cơn co tử cung từ buồng tử cung lan toả ra đáy và thân đến đoạn dưới và CTC.

 13.  Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, áp lực cơn co tử cung giảm dần đi từ trên xuống dưới.

2  . CCTC trong CD:

Trong chuyển dạ đẻ, CCTC có các tính chất đặc biệt sau:

1.                  CCTC xuất hiện 1 cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ.

2.                  Tất cả CCTC đều xuất phát từ 1 điểm, có thể là 1 trong 2 sừng của cơ tử cung, thường là sừng phải.

3.                  Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và đều đặn. Cơn co tử cung mau dần lên, khoảng cách giữa 2 cơn co khi mới chuyển dạ là 15-20 phút sau đó ngày càng ngắn dần lại, cuối giai đoạn I khoảng 2-3 phút.

4.                  Cơn co tử cung dài dần ra, bắt đầu chuyển dạ 15-20 giây, đạt tới 30-40 giây ở cuối giai đoạn xoá mở cổ tử cung. Cường độ cơn co tăng dần lên, áp lực cơn co mới chuyển dạ 30- 35mmHg (120Um) tăng dần đến 50-55 mmHg ở giai đoạn cổ tử cung mở và giai đoạn sổ thai lên đến 60-70 mmHg tương đương 250UM. Nằm nghiêng trái không thay đổi trương lực cơ bản cơ tử cung nhưng cường độ cơn co tử cung tăng lên 10 mmHg và tần số cơn co lại giảm đi.

5.                  Cơn co tử cung gây đau khi áp lực đạt 25-30 mmHg. Cơn đau xuất hiện sau cơn co tử cung và mất đi trước cơn co tử cung, cơn co càng mạnh càng đau và đau tăng lên khi sản phụ lo lắng sợ sệt.

6.                  Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm:

a.       áp lực cơn co giảm từ trên xuống dưới

b.      thời gian co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới

c.       sự lan truyền của cơn co tử cung theo hướng tử trên xuống dưới

7.                  số lượng của CCTC trong 1 cuộc chuyển dạ đẻ thay đổi từ 70 đến 180 phụ thuộc vào số lần đẻ, đẻ dễ hay khó và chất lượng cơn co tử cung

I.       Cơn co tử cung bất thường

1.      Cơn co tử cung tăng

1.1  Nguyên nhân

1.1.1        Về phía mẹ: khung chậu hẹp, bất tương xứng khung chậu mẹ và thai, khối u tiền đạo, CTC không mở hay có dị dạng : tử cung nhi tính, tử cung đôi… ngoài ra còn có yếu tố tâm lý ở người mẹ con so lớn tuổi, con quý hiếm…….

1.1.2        Về phía thai nhi : thai to toàn bộ hoặc từng phần gây bất tương xứng thai-khung chậu, não úng thủy,ngôi thế bất thường làm thai không sổ, không lọt được

1.1.3        Về phía phần phụ : OVS

1.1.4        Về phía thầy thuốc : dùng thuốc tăng co TC : oxytocin, prostaglandin…

1.2  Triệu chứng

1.2.1        Cơ năng : SF đau nhiều, kêu la, có khi đau liên tục ko có giai đoạn nghỉ ngơi giũa các cơn co.

1.2.2        Thực thể : Các CCTC tăng cả về cường độ, tần số, biên độ, có thê chỉ cần đặt tay lên khám bụng SF đã phát hiện được

1.2.3        Monitoring sản khoa : các trị số đều tăng cao so với bình thường,nhịp tim thai biến đổi. Trong các trường hợp cơn co tử cung tăng có thể xuất hiện tình trạng suy thai : DIP I, DIP II, DIP biến đổi.

1.3  Ảnh hưởng của tăng co bóp tử cung

1.3.1        Gây suy thai ở các mức độ khác nhau nhất là khi ối đã vỡ, áp lực CCTC tác động trực tiếp lên thai+ suy giảm tuần hoàn mẹ- rau thai.

1.3.2        Co bóp tử cung không còn hài hòa, sinh lý : dẫn đến CTC khó xóa mở, chuyển dạ ngưng trệ.

1.3.3        Nếu không xử trí kịp thời : có thể vỡ tử cung đặc biệt ở TC có sẹo mổ cũ, dị tật, kém phát triển, con dạ đẻ nhiều.

1.4  Xử trí

1.4.1        Liệu pháp tâm lý : động viên an ủi, quan tâm, chăm sóc…

1.4.2        Tìm các nguyên nhân cơ giới : bất tương xứng thai-khung chậu, thai to, ngôi bất thường, u tiền đạo, dị dạng tử cung….

1.4.3        Thông tiểu, thụt phân lại vì bàng quang, trực tràng căng cũng gần giống như u tiền đạo gây cản trở ngôi thai lọt.

1.4.4        Ngừng ngay thuốc tăng co TC nếu đang dùng, sau đó dùng các thuốc giảm co bóp tử cung : papaverin, spasmaverin, spasmalgin, seduxen, dolosal…..tùy trường hợp.

1.4.5        Chống suy thai : đặt mẹ nằm nghiêng trái để tránh hiệu ứng Poseiro, thở oxy qua sonde mũi, truyền glucose, vitamin C nếu cần

1.4.6        Nếu điều trị nội khoa tích cực mà co bóp tử cung không giảm, suy thai ngày càng trầm trọng, mẹ đau đớn vật vã nhiều : chỉ định mổ lấy thai.

2.      Tăng trương lực cơ bản của tử cung

2.1  Nguyên nhân

2.1.1        Hay gặp ở rau bong non, nhất là trong hội chứng Couvelaire

2.1.2        Đa ối, sinh đôi, thai to do thể tích quá lớn làm tử cung bị căng quá mức.

2.1.3        Đôi khi gặp ở người con so lớn tuổi, tử cung kém phát triển, tâm lý người mẹ ko ổn định…

2.2  Lâm sàng

2.2.1        Cơ năng : người mẹ đau nhiều, kêu la vật vã liên tục có khi hốt hoảng lo sợ.

2.2.2        Thực thể : khám thấy tử cung căng cứng liên tục, không có giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý. Có thể gặp tình trạng tử cung « cứng như gỗ « trong rau bong non

2.2.3        Thăm âm đạo : đầu ối phồng, khó xác định ngôi thai,

2.2.4        Monitoring sản khoa : cung cấp nhiều thông tin cần thiết : trương lực cơ tử cung, nhịp tim thai, tình trạng suy thai…

2.3  Ảnh hưởng

2.3.1        Giảm hiệu lực CCTC

2.3.2        Đình trệ xóa mở CTC

2.3.3        Suy thai

2.4  Điều trị

2.4.1        Liệu pháp tâm lý, giảm đau, an thần

2.4.2        Điều trị theo nguyên nhân : nếu có rau bong non, đa ối, đa thai, nên bấm ối sớm.

2.4.3        Có thể dùng các thuốc giam co bóp tử cung : papaverin, spasmaverin…

2.4.4        Trong các trường hợp thai to, hay điều trị nội khoa thất bại thì chỉ định MLT

3.      Co bóp tử cung giảm

3.1  Nguyên nhân

3.1.1        Bệnh lý nội khoa mạn tính : bệnh tim, lao, thiếu máu, suy dinh dưỡng….

3.1.2        Mẹ béo phì, có tử cung nhỏ, dị dạng

3.1.3        Tử cung bị căng quá mức trong đa ối, đa thai, thai to

3.1.4        Tử cung bất thường như có UXTC

3.1.5        Chuyển dạ kéo dài làm mẹ mệt mỏi

3.2  Lâm sàng

3.2.1        Cơ năng : người mẹ thấy cơn đau thưa đàn rồi mất hẳn

3.2.2        Thực thể : đặt tay lên bụng SF, sờ nắn ngôi thai, gây kích thích cũng không thấy có CCTC hoặc rất yếu. Nghe tim thai : phát hiện suy thai

3.2.3        Thăm âm đạo : đầu ối căng phồng trong đa ối hoặc nếu ối vỡ lâu có thể nhiễm khuẩn ối

3.2.4        Monitoring sản khoa : giúp thầy thuốc đánh giá chính xác

3.3  Xử trí

3.3.1        Phải xử trí theo nguyên nhân

3.3.2        Nếu do TC căng quá mức do đa thai, đa ối : tia ối

3.3.3        Nếu thai to, do vỡ ối sớm, chuyển dạ kéo dài, ngôi không lọt : MLT

3.3.4        Mẹ bị các bệnh lý nặng ảnh hưởng đếntoàn thân : điều trị bệnh toàn thân và cân nhắc mổ lấy thai hay đẻ chỉ huy ( phải theo dõi rất sát )

3.3.5        Ối vỡ non, ối vỡ sớm trước khi quyết địnhtruyền Oxytocin phải đánh giá chỉ số Bishop : nếu 3,4 điểm thì đặt Cytotec 100 mcrgram để gây chín mùi CTC, nếu >6 điểm thì cho đẻ chi huy

3.3.6        Chú ý : tất cả mọi trường hợp lạm dụng thuốc tăng co tử cung đều có thể dẫn đến nguy cơ gây suy thai hoặc vỡ tử cung

3.3.7        Tất cả mọi trường hợp ối đã vỡ trên 6 giờ : dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn.