Cơn đau thắt ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lệch

Thursday, November 27, 2014

CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ            
NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG CÓ ST CHÊNH LÊN

GS. TS. Nguyễn Lân Việt
Ths. BS. Phạm Mạnh Hùng

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Nắm được và trình bày được các triệu chứng cơ năng và thực thể của Đau thắt ngực không ổn định (ĐTKNÔĐ).
2. Tiếp cận và chẩn đoán được xác định,  phân biệt ĐTKNÔĐ.
3. Biết cách phân tầng nguy cơ bệnh nhân ĐTNKÔĐ
4. Nắm được và trình bày được chiến lược điều trị ĐTKNÔĐ, các thuốc thường dùng.
5. Giáo dục được bệnh nhân bị ĐTKNÔĐ.

1. MỞ ĐẦU
- Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); NMCT cấp không có ST chênh lên (không Q); và ĐNKÔĐ. Trong đó, người ta thường xếp NMCT không Q và ĐNKÔĐ vào cùng một bệnh cảnh gọi là Bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau.
- Trong bài này đề cập chủ yếu đến ĐTNKÔĐ trong bối cảnh của bệnh mạch vành không ổn định nhưng cũng là để áp dụng cho điều trị NMCT không có sóng Q.

2. SINH LÝ BỆNH
2.1. Cho đến nay, người ta đã hiểu rõ cơ chế của ĐNKÔĐ là sự không ổn định của mảng xơ vữa và mảng này bị vỡ ra. Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp trong NMCT cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đôi chút. Nếu sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT. Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đó là ĐNKÔĐ. Tuy nhiên, ĐNKÔĐ có thể diễn biến nặng và biến thành NMCT thực sự.
2.2. Sự hình thành cục máu đông: Như đã trình bày ở trên, khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình ngưng kết của tiểu cầu. Thêm vào đó tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông.
2.3. Hậu quả là làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó nuôi dưỡng, và biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau ngực không ổn định. Trong thực tế một số yếu tố sau có thể làm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cường giáp...



3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng.
- Triệu chứng cơ năng.
Triệu chứng đau ngực cũng giống như trong đau ngực ổn định đã mô tả, chỉ có sự khác nhau về tính chất, trong ĐNKÔĐ tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với Nitrates.
- Khám lâm sàng.
+ Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán ĐNKÔĐ, nhưng khám lâm sàng là cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng...
+ Chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo ...
+ Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim...


3.2. Cận lâm sàng
- Điện tim đồ
+ Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện bloc nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT.
+ Có tới 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên ĐTĐ.
+ Việc phân biệt ĐNKÔĐ với NMCT cấp không có sóng Q chủ yếu là xem có sự thay đổi của men tim hay không.
- Men tim.
+ Các men thường được dùng để theo dõi là CK và CK-MB; Troponin T và I.
+ Về nguyên tắc trong ĐNKÔĐ không có sự thay đổi các men tim loại CK MB. Men này sẽ tăng trong NMCT không có ST chênh lên.  Trong một số trường hợp ĐTNKÔĐ có thể thấy tăng men Troponin I hoặc T và điều này báo hiệu tiên lượng xấu hơn.
- Siêu âm tim.
Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt.
- Các nghiệm pháp gắng sức.
+ Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn là ĐNKÔĐ thì thường không có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.
+ Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên ĐTĐ và đã điều trị ổn định tại bệnh viện trong vài ngày.
- Chụp động mạch vành.
Chỉ định chụp động mạch vành trong ĐNKÔĐ được các tác giả thống nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp ĐMV là để can thiệp ĐMV nếu có thể. Các chỉ định khác là khi bệnh nhân không đáp ứng hoặc tái phát đau ngực sau khi đã dùng thuốc điều trị tối ưu, khi bệnh nhân có suy tim, rối loạn nhịp, giảm chức năng thất trái.... (xem phần điều trị).

4. PHÂN TẦNG NGUY CƠ
Phân tầng nguy cơ trong ĐTNKÔĐ là rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị.
4.1. Các yếu tố để phân tầng nguy cơ
- Các yếu tố lâm sàng:
+ Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đờng.
+ Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở.
+ Có hay không suy tim, tụt huyết áp.
- Điện Tâm Đồ:
+ Có thay đổi ST .
+ Có thay đổi sóng T.
- Một số men:
+ Tăng nồng độ Myoglobin, CK/MB, Troponin I and T.



4.2. Phân tầng nguy cơ:
4.2.1. Nhóm nguy cơ cao:
- Đau ngực > 20 phút.
- Có ít nhất 1 trong các yếu tố sau:
+ Có thay đổi trên ĐTĐ.
+ Có tăng men Troponin  hoặc CK-MB.
+ Có dấu hiệu thiếu máu trên ECG kèm/không kèm đau ngực.
+ Có NMCT trong vòng 4 tuần.
+ Có suy tim.
+ Huyết áp tụt.



4.2.2. Nhóm nguy cơ vừa:
- Không có các dấu hiệu nguy cơ cao.
- Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
+ Đau ngực tiến triển.
+ Triệu chứng lâm sàng tăng.
+ Tăng trong giới hạn Troponin.
+ Có tiền sử can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối.
+ Đại tháo đường.
+ Phân số tống máu thấp.


4.2.3. Nhóm nguy cơ thấp:
- Đau ngực:
+ Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ.
+ Khi gắng sức.
- Không có các dấu hiệu như của nhóm nguy cơ cao hoặc vừa.
  Thang điểm nguy cơ  TIMI để phân tầng nguy cơ:
Thang điểm này dựa trên nghiên cứu TIMI 11B và ESSENCE, trong đó bao gồm các yếu tố tuổi, đặc điểm lâm sàng, thay đổi ĐTĐ, men tim. Điểm TIMI cao liên quan đến tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch khác qua theo dõi. Thang điểm này bao gồm 7 yếu tố:
- Tuổi trên 65
- Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV
- Có tiền sử hẹp ĐMV từ 50% trở lên
- Có thay đổi ST trên ĐTĐ
- Có ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện trong vòng 24 giờ
- Có tăng men tim (Troponin T, I)
- Đã dùng aspirin trên 7 ngày.
Tổng số là 7 điểm; 0-2: nguy cơ thấp; 3 - 4: nguy cơ vừa; > 4 là nguy cơ cao

5. ĐIỀU TRỊ.
5.1. Chiến lược điều trị:
- Nhanh chóng phân tầng yếu tố nguy cơ.
- Chống ngưng kết tiểu cầu, chống đông và các biện pháp điều trị nội khoa cơ bản.
- Chiến lược điều trị bảo tồn hoặc can thiệp sớm.
- Điều trị lâu dài.


5.2. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, chống đông và các thuốc điều trị nội khoa cơ bản.

ã Aspirin.
- Cơ chế chống ngưng kết tiểu cầu của Aspirin là thông qua chẹn con đường Thromboxan A2 làm bất hoạt tiểu cầu.
- Nên dùng khoảng 300 mg để có thể đạt được khả năng tác dụng tối đa chống ngưng kết tiểu cầu trong ngày đầu, những ngày sau có thể dùng liều từ 81 - 325 mg/ngày.
ã Clopidogrel (Plavix).
- Thuốc này chống ngưng kết tiểu cầu thông qua con đường ức chế ADP có liên quan hoạt hoá tiểu cầu, do đó khả năng chống ngưng kết tiểu cầu mạnh hơn Aspirin.
- Liều lượng: Plavix cho liều ban đầu 300 mg, sau đó 75 mg/ngày.
ã Heparin.
- Vì cơ chế hình thành cục máu đông trong ĐNKÔĐ, nên việc cho chống đông là bắt buộc.
- Liều dùng: Liều khuyến cáo hiện nay là liều tương đối thấp, tiêm ngay TM 60 UI/kg sau đó truyền TM liên tục liều 15 ĐV/kg/giờ. Cần kiểm tra thời gian PTT mỗi 6 giờ sao cho thời gian này đạt khoảng 50-70 giây.
ã Heparin có trọng lượng phân tử thấp (LMWH).
- Lợi thế so với Heparin thường là: có thời gian tác dụng kéo dài, liều cố định do dùng tiêm dưới da mà ít cần theo dõi bằng các xét nghiệm liên tục, ức chế cả yếu tố Xa và IIa của tiểu cầu, ít gây giảm tiểu cầu máu.
- Liều lượng: loại LMWH thường nên được dùng: Enoxaparin (Lovenox): 1mg/kg mỗi 12 giờ, tiêm dưới da.
ã Thuốc ức chế trực tiếp Thrombin (Hirudin, Hirulog).
Các thuốc này ức chế trực tiếp Thrombin nên có tác dụng chống đông khá mạnh. Tuy nhiên, cho đến nay chúng chưa được chấp nhận để dùng thường quy trong ĐNKÔĐ thay thế cho Heparin. Chúng chỉ nên được dùng ở những bệnh nhân có tiền sử bị giảm tiểu cầu do dùng Heparin.
ã Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.
- Trên bề mặt của tiểu cầu có các vị trí (thụ thể) mà khi được hoạt hoá sẽ gắn kết với mạng fibrin  gây nên sự ngưng kết tiểu cầu, các vị trí này gọi là các thụ thể Glycoprotein IIb/IIa.
- Một số loại thuốc: Abciximab (Reopro); Eptifibatid (Intergrilin); Tirofiban (Aggrastat)...
- Các thuốc này thường chỉ có lợi ích rõ rệt ở những bệnh nhân ĐTNKÔĐ có nguy cơ cao và phối hợp khi can thiệp động mạch vành.
ã Các Nitrates.
- Nitrate là điều trị quan trọng để làm giảm đau ngực cho bệnh nhân và cải thiện triệu chứng.
- Liều dùng: nên bắt đầu ngay bằng xịt dưới lưỡi (hoặc ngậm) cho bệnh nhân, sau đó thiết lập đường truyền TM để truyền Nitroglycerin với liều 10-20 mcg/phút. Có thể tăng liều sau mỗi 5-10 phút tuỳ đáp ứng của bệnh nhân, mỗi lần tăng 5-10 mcg/phút. Một số trường hợp đáp ứng tốt có thể dùng thuốc dưới dạng miếng dán ngực hoặc dạng mỡ bôi.
ã Các thuốc chẹn bê ta giao cảm.
- Các thuốc chẹn bê ta giao cảm giúp làm giảm nhu cầu ô xy của cơ tim do giảm co bóp cơ tim và giảm nhịp tim. Hơn nữa, thuốc có thể làm giảm áp lực đổ đầy tâm trương nên làm tăng máu về ĐMV trong kỳ tâm thu.
- Nên dùng các thuốc chẹn chọn lọc 1: Metoprolol, Atenolol...
- Chống chỉ định: Nhịp chậm (bloc nhĩ thất độ cao); Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn; Suy tim nặng mất bù; Bệnh mạch ngoại vi; Huyết áp thấp; Shock tim.
ã Các thuốc ức chế men chuyển.
- Nên dùng khi có kèm theo giảm chức năng thất trái mà huyết áp còn tốt.
ã Các thuốc giảm lipid máu nhóm Statin.
Gần đây, nhiiêù nghiên cứu đã chỉ rõ vai trò của việc cho sớm các thuốc nhóm Statin (Simvastatin; Atorvastatin...) trong Hội chứng mạch vành cấp đã làm giảm các biến cố chính về tim mạch do làm ổn định mảng xơ vữa và chống viêm.
ã Vấn đề dùng các thuốc tiêu huyết khối.
- Cho đến nay đã thống nhất là KHÔNG dùng thuốc tiêu huyết khối cho bệnh nhân ĐNKÔĐ vì không những không cải thiện được tiên lượng mà có thể làm gia tăng tỷ lệ NMCT hoặc tử vong (nghiên cứu TIMI IIIb).

5.3. Vấn đề Điều trị can thiệp ĐMV (nong ĐMV hoặc đặt Stent) ngay hay điều trị bảo tồn
Trước khi quyết định điều trị thì việc phân tầng nguy cơ là rất quan trọng (đã đề cập đến ở trên)
Hiện nay, xu hướng can thiệp ĐMV sớm đã được chứng minh mang lại nhiều lợi ích. Tuy nhiên, lợi ích thực sự chỉ đối với nhóm nguy cơ cao. Đối với nhóm nguy cơ vừa thì tùy thuộc vào kinh nghiệm và trang thiết bị của  cơ sở y tế mà quyết định can thiệp ngay hay không. Riêng nhóm nguy cơ thấp thì nên điều trị bảo tồn trước sau đó đánh giá lại khả năng gắng sức để quyết định.
Theo khuyến cáo hiện nay, chỉ định chụp ĐMV để can thiệp cho bệnh nhân ĐTNKÔĐ được áp dụng cho các đối tượng sau:
ã Đau ngực tái phát, đau ngực trở lại khi có vận động nhẹ.
ã Có tăng Troponin T hoặc Troponin I.
ã Có sự mới chênh xuống đoạn ST.
ã Đau ngực tái phát kèm theo suy tim hoặc HoHL nặng lên.
ã Đã có NFGS (+) với nguy cơ cao trớc đây.
ã EF < 40%.
ã Huyết động không ổn định.
ã Nhịp nhanh thất bền bỉ.
ã Đã từng can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng.
ã Có tiền sử mổ cầu  nối ĐMV.
   
Khi can thiệp ĐMV, việc dùng phối hợp các thuốc phối hợp là rất quan trọng:
- Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đường uống : Aspirin phối hợp với Clopidogrel (đã bàn ở trên).
- Thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa, cho theo tình huống (nhóm nguy cơ cao).
- Thuốc chống đông (Heparin, LMWH).


5.4. Vấn đề mổ làm cầu nối chủ-vành.
Các chỉ định cho phẫu thuật:
- Tổn thương nhiều thân ĐMV mà đoạn xa còn tốt.
- Tổn thương thân chung ĐMV.
- Các tổn thương quá phức tạp (vôi hoá, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh...) mà không thể can thiệp nong hoặc đặt stent được.
- Thất bại khi can thiệp.
- Các yếu tố dự đoán nguy cơ cao cho phẫu thuật là: tuổi cao, có nhiều bệnh nặng kèm theo, chức năng thất trái giảm nhiều, tiểu đường, kinh nghiệm của phẫu thuật viên.... Tuy nhiên, một số nghiên cứu (BARI, CASS) cho thấy ở những bệnh nhân tiểu đường hoặc suy giảm chức năng thất trái, có tổn thương nhiều thân ĐMV thì phẫu thuật làm cầu nối tỏ ra ưu thế hơn so với can thiệp ĐMV.

5.5. Điều trị lâu dài.
- Aspirin 75-375 mg /ngày.
- Clopidogrel 75 mg/ngày trong 9 tháng hoặc 12 tháng, phối hợp với Aspirin, hoặc dùng kéo dài với những bệnh nhân không dung nạp với Aspirin.
- Chẹn Beta giao cảm.
- Các thuốc điều trị rối loạn Lipid máu (đặc biệt là nhóm statins).
- Các thuốc ức chế men chuyển.
- Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ: bỏ hút thuốc, giảm cân, tập thể dục đều, chế độ ăn hợp lý, điều trị tốt tăng huyết áp  hoặc tiểu đường nếu có...

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License