Chửa trứng: phương hướng xử trí, biến chứng và theo dõi sau nạo thai trứng.

I.                   Đại cương

Ø  Chửa trứng là do sự phát triển bất thường của các gai rau. Nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu ko phát triển theo kịp, các gai rau ko còn tổ chức liên kết và ko còn các mạch máu trở thành các bọc nước

Ø  Là bệnh lý lành tính nhưng hay biến chứng thành K NBN

Ø  Nguyên nhân: Ăn thiếu đạm, đẻ nhiều, mẹ lớn tuổi, đk vệ sinh thấp

Ø  Phân loại: CT toàn phần, bán phần, CT kèm thai nhi, CT xâm lấn

II.                Phương hướng xử trí

§  Khi đã chẩn đoán là chửa trứng thì phải nạo hút thai sớm để tránh biến chứng (đề phòng xảy thai trứng tự nhiên gây băng huyết)

1.      Nạo hút thai trứng

§  Nếu có máy hút thì nên hút trứng trong mọi trường hợp ( giảm chảy máu).

Ø  Trong khi nạo hút cần tiêm truyền nhỏ giọt tm 500ml Glucose 5% với 5 đơn vị oxytocin.

Ø  Nong cổ TC đến số 12 ( nong dễ vì cổ TC mềm), dùng máy hút để hút trứng cho đến khi TC co nhỏ lại.

Ø  Sau đó dùng kìm hình tim hướng theo chiều TC gắp dần các túi trứng ra.

Ø  Dùng thìa to và cùn nạo lại buồng TC

§  Nếu ko có máy hút thì nạo thai trứng như bt. Truyền oxytocin trong khi nạo để giảm chảy máu. Nạo nhẹ nhàng, tránh làm thủng TC

§  Với trường hợp chửa trứng bán phần, nếu mô trứng ít, các gai rau xơ hoá và chắc thì phải dùng kìm hình tim để gắp sạch sau đó nạo lại bằng thìa cùn. Nếu có kèm theo bào thai có kích thước lớn hơn thai 3 tháng cần gây sẩy trước đó bằng prostaglandin, cho cổ TC mềm và mở rộng, dễ gắp thai và rau.

§  Gửi tổ chức nạolàm GPB. Chú ý lấy cả phần tổ chức trứng, rau thai bình thường và thai ( nếu có). Mỗi loại để trong 1lọ bệnh phẩm riêng. Lấy phần mô nạo sát niêm mạc TC để phát hiện chửa trứng xâm lấn

§  Trước đây, nạo lại buồng TC sau 2-3ngày. Ko nạo hết thai trứng trong lần đầu tiên vì sợ chảy máu nhiều và làm thủng TC. Nhưng ngày nay có xu hướng chỉ nạo 1lần và triệt để luôn, sau đó theo dõi niêm mạc TC bằng SÂ. Nếu buồng TC sạch thì ko cần nạo lại

2.      Phẫu thuật

§  Cắt TC dự phòng cả khối: do tỉ lệ biến chứng thành chorio cao nên với những người trên 35 tuổi, ko còn nguyện vọng có con thì có thể nạo trứng rồi cắt TC dự phòng hoặc cắt TC cả khối mà ko nạo, cắt TC với những bn ở xa, không có điều kiện theo dõi.

§  Chửa trứng BC ác tính có nhân di căn ( chẩn đoán dựa vào GPB hoặc theo dõi lâm sàng thấy nhân di căn)

o  Nguyên tắc xử trí là cắt TC hoàn toàn, lấy nhân di căn ( nếu vị trí di căn có thể phẫu thuật được), đồng thời điều trị bằng hoá chất chống ung thư

o  Chỉ trong trường hợp bn còn trẻ, có thai lần đầu, tha thíêt muốn có con, di căn AĐ ít chúng ta mới đặt vấn đề nạo trứng, lấy nhân di căn và điều trị hoá chất trung giữ lại TC. Nhưng phải theo dõi sát, nếu điều trị bảo tồn ko kết quả thì phải mổ cắt TC đồng thời điều trị hóa chất phối hợp

3.      Tiêu chuẩn đánh giá chửa trứng nguy cơ cao:

§  Kích thước TC trước nạo to hơn tuổi thai 20 tuần ( > 16cm )

§  Có 2 nang hoàng tuyến to 2bên

§  Tuổi của mẹ > 40 tuổi

§  Nồng độ HCG rất cao

§  Có BC của thai trứng: NĐTN, cường giáp...

§  Chửa trứng lập lại

III.             Biến chứng ( tiến triển xấu)

1.      Băng huyết: nếu ko đuợc điều trị trứng sẽ sẩy tự nhiên, khi sẩy gây băng huyết nặng và dễ sót trứng, sót rau.

2.      Thủng TC: do kĩ thuật nạo hoặc do chửa trứng ác tính ăn sâu vào lớp cơ TC làm thủng TC

3.      Nhiễm khuẩn: viêm niêm mạc TC gây rong huyết

4.   Chorio.

IV.              Theo dõi sau nạo thai trứng

1.      Gửi GPB tổ chức nạo để phát hiện sớm chửa trứng ác tính

2.  Theo dõi ngay sau nạo (theo dõi các biến chứng của nạo thai trứng)

§  Chảy máu sau nạo:

o  Theo dõi sát toàn trạng sp 6h sau nạo ( da, niêm mạc, mạch, HA). Mạch có giá trị nhất trong việc chẩn đoán sớm

o  TD lượng máu chảy ra ÂĐ ( khố, băng vệ sinh

o  Đề phòng chảy máu sau nạo bằng thuốc co hồi TC oxytocin 10 đơn vị tiêm bắp hoặc Ergotamin 0,2 mg tiêm bắp

§  Thủng TC sau nạo:

o  Kiểm tra kĩ TC sau nạo, theo dõi toàn trạng của sản phụ phát hiện sớm tình trạng mất máu.

o  Khám bụng phát hiện dấu hiệu phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc

o  Trước nạo cần đo kích thước buồng TC để nạo bằng thìa thích hợp, động tác nạo nhẹ nhàng

o  Nếu chẩn đoán thủng TC phải mổ cấp cứu khâu lại lỗ thủng.

§  Nhiễm khuẩn sau nạo:

o  Theo dõi nhiều ngày sau nạo: toàn trạng, mạch, nhiệt độ, HA, hc nhiễm trùng, ra máu ÂĐ lẫn nhầy và hôi

o  Xét nghiệm công thức máu: BC tăng cao, máu lắng tăng cao

o  Đề phòng bằng KS sau nạo, thuốc co hồi TC

3.  Theo dõi biến chứng thành K nguyên bào nuôi: (theo dõi lâu dài, điều trị ngoại trú)

§  Nếu kết quả GPB là chửa trứng xâm lấn thì phải tiếp tục xử trí ngay như ung nguyên bào nuôi

§  Theo dõi ls: nếu sau nạo trứng tử 3-4 tuần mà TC vẫn còn to, còn ra máu AĐ, nang hoàng tuyến ko mất đi thì phải nghĩ đến biến chứng thành chorio. Nếu thấy xuất hiện nhân di căn thì chắc chắn ( di căn AĐ sớm nhất)

 §  Theo dõi bằng phản ứng sinh vật:

Định lượng HCG 1tuần/lần cho đến khi âm tính

Sau đó định lượng 2 tuần/lần trong 3 tháng => 1 tháng/lần trong 6 tháng tiếp => 2tháng/lần trong 1 năm tiếp theo.

Nếu trong thời gian theo dõi thấy nồng độ HCG tăng lên hoặc giữ nguyên ko giảm hoặc trước đó đã giảm xuống đến (-) nay lại (+) thì cần nghĩ tới biến chứng ung thư nguyên bào nuôi

§  Chẩn đoán (+) ung thư NBN khi:

o  Trong 2 tuần nồng độ HCG ở tuần sau cao hơn tuần trứơc

o  Trong 3 tuần liên tiếp nồng độ HCG ko giảm

o  4 tuần sau nạo HCG > 20.000 UI/l

o  8 tuần sau nạo HCG > 500 UI/l

o  Sáu tháng sau nạo HCG > 5UI/l

§  Khi đã nghĩ đến K NBN phải khám tìm các nhân di căn ở ÂĐ, chụp Xq phổi tìm di căn phổi, SÂ ổ bụng

§  Khuyên bn tránh thai trong 2năm. Nên tránh thai bằng phương pháp dùng bao cao su hay xuất tinh ngoài AĐ. Ko nên uống thuốc tránh thai hay dùng dụng cụ TC trong thời gian theo dõi sau nạo thai trứng. Nếu có thai lại trong thời gian 2 năm theo dõi thì phải nạo thai và gửi GPB

4.        Vẽ 3 sơ đồ: