Chửa trứng: phân loại,chẩn đoán và tiến triển.

I.                   Đại cương

§  Chửa trứng là do sự phát triển bất thường của các gai rau. Nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu ko phát triển theo kịp, các gai rau ko còn tổ chức liên kết và ko còn các mạch máu trở thành các bọc nước

§  Là bệnh lý lành tính nhưng hay biến chứng thành K NBN

§  Nguyên nhân: Ăn thiếu đạm, đẻ nhiều, mẹ lớn tuổi, đk vệ sinh thấp

II.                Phân loại:

1.      Theo thể bệnh thì chia ra : CT toàn phần, bán phần, CT kèm thai nhi, CT xâm lấn

§  Chửa trứng toàn phần: hầu hết các gai rau bị thoái hoá thành các túi trứng, nạo hút ko thấy gai rau, kết quả GPB chỉ thấy các túi trứng

§  Chửa trứng bán phần: một số gai rau biến thành túi trứng, còn lại là gai rau bình thường. Nạo hút và làm GPB thấy cả gai rau và túi trứng

§  Chửa trứng kèm theo thai nhi: một phần nhỏ gai rau bị thoái hoá, còn phần lớn vẫn bình thường đủ để nuôi dưỡng thai nhi. Do đó trong buồng TC có cả thai, rau và một số túi trứng, thường chẩn đoán được sau khi xảy thai trứng hoặc sau đẻ, khi sổ rau

§  Chửa trứng xâm lấn: chẩn đoán sau khi nạo thai trứng. KSTC bằng tay thấy TC ăn sâu. Kết qủa gpb tổ chức nạo thấy lớp hợp bào mỏng và có từng vùng bị phá vỡ. Lớp đơn bào ở trong xâm lấn ra ngoài, tràn vào niêm mạc TC và ăn sâu vào lớp cơ TC, có khi ăn thủng lớp cơ TC gây chảy máu trong ổ bụng. Ls thấy nhân di căn ÂĐ

III.             Triệu chứng

1.  Triệu chứng lâm sàng

   1.1  Cơ năng:

o  Bn đang có các biểu hiện có thai: chậm kinh, nghén, căng vú,..

o  Ra máu là triệu chứng quan trọng đầu tiên. Ra máu sớm vào tháng thứ 2 đến tháng thứ 4, ra máu tự nhiên, màu đen hoặc đỏ, ra ít một và kéo dài dai dẳng. Bn xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, thiếu máu, mệt mỏi, vẻ mặt hốc hác

o  Nôn nghén nặng nhiều hơn những lần có thai bình thường.

o  Có thể bị NĐTN: phù, HA cao, pr niệu. Đôi khi có dấu hiệu vàng da, nước tiểu vàng.

o  Trường hợp nặng có thể gặp tình trạng cường tuyến giáp: nhịp tim nhanh, da bàn tay nóng ẩm, run tay, tuyến giáp to ( gặp 10% các trường hợp). Thường gặp ở thể nặng khi chiều cao TC trên 16cm, HCG > 1.000.000 UI/24h

o  Có thể gặp bn đau bụng nếu vào viện trong tình trạng sắp xảy thai trứng

1.2  Thực thể:

Ø    TC to hơn tuổi thai ( trừ loại chửa trứng thoái hoá thì TC ko to hơn tuổi thai) mật độ TC mềm.

Ø    Ko sờ thấy các phần của thai nhi ( trừ loại có kèm thai nhi)

Ø    Ko nghe thấy tim thai

Ø    ÂĐ mềm, có thể nhìn thấy nhân di căn ÂĐ to bằng đầu ngón tay, màu tím dễ chảy máu. Nhân di căn thường thấy ở thành trước AĐ

Ø    Có thể sờ thấy nang hoàng tuyến ở 2bên phần phụ, di động dễ

2.      Cận lâm sàng:

Ø  Phản ứng sinh vật: HCG tăng trên 20.000 đơn vị ếch hoặc trên 60.000 đơn vị thỏ. HCG trong thai thường cao nhất vào cuối tháng thứ 2 đầu tháng thứ 3 nhưng cũng chỉ dưới mức 20.000 đơn vị ếch

Ø  Định lượng β HCG: thương tăng cao trên 500.000 UI/24h ( > 100.000 UI/ml). Nên định lượng nhiều lần để tránh nhầm lẫn. Một số trường hợp đa thai hoặc khi thai khoảng 10 tuần tuổi, β HCG có thể > 500.000 UI/24h. Ngược lại đôi khi chửa trứng mà nồng độ B HCG ko cao

Ø  SA: ko thấy hình ảnh phôi thai, tim thai, mà chỉ thấy lốm đốm, được ví như hình ảnh tuyết rơi, hình ảnh chùm nho. Doppler ko nghe thấy tim thai. SÂ chẩn đoán dễ dàng với trường hợp kích thước TC tương đương tuổi thai > 14 tuần

Ø  Định lượng estrogen trong nước tiểu thấp hơn thai thường do sự rối loạn chế tiết của rau thai và ko có sự bíên đổi estradiol thành estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của thai nhi. Sự khác biệt về nồng độ estrogen này thấy rõ khi tuổi thai > 14tuần

Ø  hPL (human placetal lartogen) thường cao trong thai thường nhưng lại thấp trong chửa trứng do nguyên bào nuôi trong chửa trứng ko tổng hợp được hPL một cách bt. Trong thai thường khi tuổi thai > 25 tuần, nồng độ hPL trong huyết thanh khoảng ³ 10 mcg/ml

Ø  Chụp XQ TC ko chuẩn bị với những bn có chiều cao TC > 14cm, ko thấy xương thai nhi

Ø  Chụp buồng ối sau khi bơm thuốc cản quang vào buồng ối 5 phút (loại tan trong nước) sẽ thấy hình ảnh tổ ong. Phương pháp này hiện nay ko làm do đã có siêu âm.

IV.              Chẩn đoán

1.  Chẩn đoán xác định: dễ dàng với những trường hợp điển hình: ra máu dai dẳng, TC to hơn tuổi thai, B HCG tăng cao, SA hình ảnh ruột bánh mì

2.  Chẩn đoán phân biệt

§  Doạ sảy thai thường:

o  Giống: chậm kinh, nghén, ra máu ÂĐ

o  Khác:

-      TC ko to hơn tuổi thai

-      HCG < 20.000 đơn vị ếch

-      SA thấy hình ảnh thai, hoạt động của tim thai

§  Thai chết lưu:

o  Giống: chậm kinh, nghén, ra máu AĐ

o  Khác:

-      TC nhỏ hơn tuổi thai ( dễ nhầm trong trường hợp chửa trứng bán phần)

-      Vú căng có thể tiết sữa

-      HCG thấp

-      SA thấy hình ảnh túi ối méo mó

-      Có âm vang thai nhưng ko có hoạt động của tim thai

-      Nhiều trường hợp khó phải phân biệt bằng GPB

§  U xơ TC:

o  Giống: rong huyết, hình ảnh SÂ dễ nhầm lẫn

o  Khác: ko có triệu chứng thai nghén, HCG (-)

§  Có thai kèm theo u xơ TC:

  o  Giống:

-      Chậm kinh, nghén

-      TC to hơn tuổi thai

-      Ra máu AĐ

o   Khác:

-      Tiền sử rong huýêt từ trước

-      HCG ko cao

-      SA thấy thai và hoạt động của tim thai, thấy hình ảnh u xơ TC

§  Nghén nặng trong thai thường: o Giống: chậm kinh, nghén nặng o Khác:

-      Ko ra máu AĐ

-      TC to tương ứng với tuổi thai

-      HCG bình thường

-      SA thấy thai và hoạt động của tim thai

§  Đa thai, thai to:

o   Giống:

-      Chậm kinh, nghén nặng

-      TC to hơn tuổi thai

o   Khác:

-      Ko ra máu AĐ

-      Có thể sờ thấy các phần thai, khi thai to

-      Tim thai (+)

-      SA: thấy thai và hoạt động của tim thai

-      HCG bình thường, ko cao

§  GEU:

o   Giống:

-      Chậm kinh, nghén

-      Rong huyết

o   Khác:

-      hCG thấp

-      TC nhỏ hơn tuổi thai

-      Cạnh TC có thể thấy 1 khối căng, ấn đau

-      SA: cho chẩn đoán pb

V.                 Tiến triển và bíên chứng

Chửa trứng nếu ko được chẩn đoán và xử trí kip thời thường xảy ra tự nhiên gây chảy máu nhiều

1  Tiến triển tốt: sau nạo thai trứng khoảng 80 – 90% các trường hợp

§  Hết ra máu AĐ

§  TC co hồi nhanh trong vòng 5-6 ngày

§  Nang hoàng tuyến thu nhỏ dần rồi biến mất

§  Nồng độ HCG giảm nhanh trong tuần đầu sau nạo, trở về bình thường sau 30-60 ngày.

2  Tiến triển xấu:

§  Băng huyết: nếu ko đuợc điều trị trứng sẽ sẩy tự nhiên, khi sẩy gây băng huyết nặng và dễ sót trứng, sót rau.

§  Thủng TC: do kĩ thuật nạo hoặc do chửa trứng ác tính ăn sâu vào lớp cơ TC làm thủng TC

§  Nhiễm khuẩn: viêm niêm mạc TC gây rong huyết

§  Chorio.