Chửa ngoài tử cung: triệu chứng, chẩn đoán và xử trí.

I.                   ĐẠI CƯƠNG

1.  Định nghĩa

§  CNTC là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngòai buồng tử cung.

§  Bình thường trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi trứng rồi di chuyển về buồng tử cung. Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra khỏi vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ dẫn đến CNTC.

§  CNTC là một cấp cứu cần được phát hiện và điều trị sớm ở những cơ sở có điều kiện.

§  Chửa ngoài tử cung thể chưa vỡ là hay gặp nhất

2.  Nguyên nhân

§  Viêm vòi trứng, viêm phần phụ, sau phẫu thuật tạo hình làm hẹp lòng vòi trứng hoặc nhu động vòi trứng kém

§  Các khối u trong và ngòai vòi trứng làm hẹp lòng VT.

§  Vòi trứng bị co thắt có những nhu động bất thường

3.  Vị trí

§  Hay gặp nhất là vòi trứng

o  Chửa loa vòi

o  Chửa ở đoạn bóng

o  Chửa ở đoạn eo

o  Chửa đoạn kẽ(trong lớp cơ tử cung)

§  Ở buồng trứng

§  Ở trong ổ bụng

§  Hạn hữu ở ống cổ tử cung

II.                TRIỆU CHỨNG

1.  LÂM SÀNG

1.1. Triệu chứng cơ năng

§  Các dấu hiệu của có thai:

o  Tắt kinh hoặc chậm kinh( thường gặp)

o  Rối loạn kinh nguyệt:

-      Hành kinh sớm

-      Đúng kì nhưng số lượng it và kéo dài

=> Phải hỏi tình hình kinh nguyệt của 3 – 4 tháng trước đó

o    Các triệu chứng của nghén: vú căng, buồn nôn, lợm giọng

§  Ra huyết:

o  Là triệu chứng phổ bíên nhất

o  Thường ra máu sau chậm kinh ít ngày

o  Tính chất: máu ra ít, màu nâu đen, socola, có khi lẫn màng, khối lựong và màu sắc không giống như hành kinh

§  Đau bụng:

o  Là triệu chứng hay gặp, khi có thai thì không đau bụng nếu đau thì ngĩ đến có sự bất thường

o  Đặc điểm: đau hạ vị, âm ỉ, liên tục, ngày càng tăng, đau về bên vòi trứng có trứng làm tổ. Có khi đau thành cơn, mỗi lần đau kèm theo ra ít máu âm đạo.

§  Ngất: ít gặp, nhưng nếu có thì rất có giá trị vì bệnh nhân rất đau

1.2. Triệu chứng thực thể

§  Đặt mỏ vịt: CTC tím, âm đạo có ít máu đen chảy ra từ cổ tử cung

§  Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn trên thành bụng:

o  CTC, thân tử cung mềm.Tử cung hơi to nhưg không tương xứng với tuổi thai

o  Cạnh tử cung có thể sờ thấy 1khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau

o  Thăm túi cùng Douglas: thời kì đầu mềm mại không đau, nếu có ít máu chảy vào túi cùng thì có phản ứng sớm, đụng vào bệnh nhân rất đau.

1.3 Toàn thân: ít thay đổi

2.  CẬN LÂM SÀNG

§  Phản ứng sinh vật: nếu thai sống thì phản ứng dưong tính, thai chết thì phản ứng âm tính

§  Quick stick (+)

§  Định lượng HCG thường thấp hơn thai bình thường. Thai thường trung bình lượng hCG tăng gấp đôi sau 48h, trong GEU định lựơng hCG sau 2ngày liên tiếp thì tăng ít, không tăng, hoặc giảm

§  SA:

o  Không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung

o  Nếu máu và màng rụng đọng lại trong buồng tử cung thì nhiều khi rất khó phân biệt với hình ảnh túi ối và thai chết lưu( hình ảnh túi ối giả)

o  Có thể thấy 1vùng âm vang bất thường không đồng nhât ở cạnh tử cung ,  ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ( 2-4cm)

o  Trường hợp rỉ máu có thể thấy dịch trong Douglas

o  Một số ít trường hợp hình ảnh âm vang thai và tim thai ngoài BTC

o  Thời điểm siêu âm ổ bụng thấy túi ối trong BTC là khoảng 6tuần. Siêu âm qua đầu dò âm đạo thì sớm hơn khoảng 5ngày

o  Liên quan với nồng độ hCG: SA ổ bụng thấy túi ối thì nồng độ HCG ≥ 6000mUI/ml. Siêu âm âm đạo thì nồng độ là 1000-2000mUI/ml ( ≈ 1800 )

§  Định lượng progesterol huyết thanh

o  Trong GEU=< 15ng/ml

o  Trong GIU > 20ng/ml

§  Nạo sinh thiết niêm mạc TC với trường hợp ra huyết kéo dài: không có gai rau, ko có màng rụg( hình ảnh Arias-Stella)

§  Soi ổ bụng: giúp chẩn đóan sớm những trường hợp khó, thấy 1bên vòi trứng căng phồng tím đen , đó là khối chửa

§  Chọc dò Douglas: máu đen không đông

III.             CHẨN ĐOÁN

1.      Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

2.      Chẩn đoán phân biệt.

2.1    Sảy thai và dọa sảy thai

§  Giống:

o  Có các triệu chứng của có thai: tắt kinh, nghén

o  Đau bụng hạ vị

o  Ra máu âm đạo

§  Khác:

o  Đau bụng cơn

o  CTC hé mở

o  Có D/h con quay

o  Tử cung to mềm, tương xứng tuổi thai

o  Máu ra đỏ tươi, nếu đang sảy thì máu ra nhiều

o  Khám cạnh tử cung ko thấy khối gì bất thường

o  Sau sảy, nạo BTC thấy rau thai, làm GPB có hình ảnh ngoại sản mạc và gai rau

2.2    Viêm phần phụ

§  Giống:

o  Cùng đau bụng hạ vị

o  Có khối cạnh tử cung

o  Đôi khi có ra máu bất thường

§  Khác:

o  Không có trchứng có thai: tắt kinh, nghén

o  Ra máu AĐ: lờ lờ máu cá

o  Triệu chứng viêm nhiễm rõ

o  Sờ nắn túi cùng bên, thấy dày dính, ranh giới rõ

o  Thường viêm cả 2bên

o  CTM: tăng bc đa nhân

o  Phản ứng sinh vật(-), hCG (-)

o  Cho kháng sinh các triệu chứng giảm rõ

2.3  Viêm RT

§  Tc nhiễm trùng rõ: sốt, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.CTM: tăng bc đa nhân

§  Không có dấu hiệu có thai

§  Thường đau khu trú hcP ở điểm MacBurney

§  CTC, TC bt

§  hCG (-)

2.4    Khối u buồng trứng

§  Không có triệu chứng có thai

§  Thường không đau bụng

§  CTC, TC bt

§  HCG (-)

§  PƯ sinh vật (-)

§  Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy có 1 khối cạnh tử cung di động biệt lập với TC

§  Nếu cần dùng SA để chẩn đoán

2.5    Cơn đau của sỏi niệu quản + có thai trong buồng TC

§  Giống: bn có dấu hiệu có thai, nay đau bụng

 §  Khác:

o  Ko có ra máu âm đạo

o  TC to, tương xứng với tuổi thai

o  Có triệu chứg của đường tiết niệu: đái buốt, rắt, có khi đái máu

o  SA thấy thai trong buồng TC, thấy sỏi

2.6    Vỡ nang Degraff

§  Giống: ra máu bất thường + đau bụng

 §  Khác:

o  Không có triệu chứg có thai:chậm kinh, nghén

o  TC,CTC bt

o  HCG (-)

o  SA ko thấy h/a khối chửa

o  Trường hợp khó kết hợp soi ổ bụng

2.7    Chửa trứng

§  Giống: triệu chứng có thai + ra máu âm đạo + đau bụng khi sắp sảy

 §  Khác:

o  TC to hơn tuổi thai

o  HCG tăng rất cao

o  SA: hình ảnh tuyết rơi, tổ ong, ruột bánh mì

2.8    U xơ TC + có thai

§  Giống: ra máu âm đạo bất thường.

§  Khác:

o  Thường đau ít hoặc ko đau

o  Có khối trong TC

o  Không có dấu hiệu có thai

o  SA: khối ranh giới rõ trong BTC

2.9    Thai chết lưu

III. XỬ TRÍ

1.  Phẫu thuật

§  Khi chẩn đoán (+) là GEU nên mổ sớm để tránh tai bíên vỡ và chảy máu

§  CĐ bảo tồn hay cắt vòi trứng phụ thuộc vào các yếu tố như : nhu cầu sinh con, thương tổn tại chỗ, thương tổn của vòi trứng bên đói diện,khả năng pt của pt viên,trag thiệt bị...

§  Chỉ định bảo tồn vòi trứng khi : bn có nhu cầu sinh con, bn <35t, khối chửa < 5cm ở đoạn loa hoặc đoạn bóng

§  Cắt vòi trứng khi : BN nhiều tuổi, đủ con, cắt khối chửa và triệt sản bên đối diện nếu có chỉ định( vì khả năng bị GEU ở vòi trứng bên còn lại là rất cao)

–    Có 2 phương pháp là mổ nội soi và mổ mở

o  Mổ nội soi : hiện nay nhiều trường hợp GEU chưa vỡ hay mới rỉ máu tại các cơ sở có điều kiện kĩ thuật và phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì nên tiến hành mổ bằng phương pháp nội soi : rạch lấy khối chửa, đốt điện cầm máu. Mổ nội soi còn áp dụng để chẩn đóan và xử trí nhữg trường hợp khó

o  Mổ mở : nếu ko có đủ điều kiện thì mổ mở

–    Xử trí tổn thương:

o  Cắt bỏ đoạn vòi trứng có khối chửa,để lại bt,khâu vùi mỏm cắt, lau sạch ổ bụng, đóng bụng không cần dẫn lưu

o  Hoặc bảo tồn vòi trứng : rạch dọc bờ tự dơ vòi trứng, lấy khối chửa, sau đó cầm máu và khâu ngay vết rạch.

o  Có thể cắt khối chửa rồi nối vòi trứng tận tận nếu vòi trứng đủ dài >4cm . Khâu 1lớp mũi rời bằng chỉ tiêu

o  Nếu bọc thai đã sảy hoặc ở phần loa, có thể làm phẫu thuật bảo tồn bằng cách mở vòi trứng lấy bọc thai rồi khâu phục hồi. Phẫu thuật bảo tồn chỉ nên áp dụng với trường hợp bn còn trẻ, chưa có con

§  KS sau mổ.

§  Sau mổ TD về : LS, β hCG cho đến khi = 0

–    PT nội soi CCĐ trong những TH sau :

§  CCĐ bảo tồn VT qua nội soi:

o  Tuyệt đối :

-      CCĐ chung của gây mê hồi sức trong nội soi

-      Tình trạng shock (mổ mở )

-      Kích thước khối chửa trên 6cm

-      Lương HCG ban đầu trên 20.000UI/L

o  Tương đối:

-      Có dấu hiệu chảy máu cấp

-      Béo bệu

-      Dính nhiều ở tiểu khung

-      Kích thước khối chửa >4cm

-      Chửa ở đoạn kẽ

§  CCĐ điều trị cắt VT qua nội soi:

o  Tuyệt đối :

-      CCĐ chung của gây mê hồi sức trong nội soi

-      Tình trạng shock

-      Chửa ở đoạn kẽ

o  Tương đối :

-      Béo bệu

-      Dính nhiều ở tiểu khung

-      Huyết tụ thành nang

2.  Điều trị nội

§  Điều kiện

o  Thai phát triển chậm, kích thước thai nhỏ, đk khối chửa < 3,5cm , SA dịch cùng đồ ko nhiều

o  Dựa vào bảng điểm Feernaude(<13) và phác đồ Larson

o  Β hCG < 5000 UI/l

§  Phương pháp

o  MTX 20 - 40 mg tiêm bắp và tiêm tại chỗ khối chửa dưới hướng dẫn của SA. Làm 2 lần cách nhau 48h

o  Định lượng HCG sau 48h phải giảm còn 1 nửa. Ngừng theo dõi khi nồng độ HCG nhỏ hơn 10mUI /ml

§  Điều trị nội thì khối chửa có thể vỡ bất kì lúc nào => nguy hiểm đến tính mạng.

§  Chỉ định: BN chưa có con, muốn bảo tồn vòi trứng có đk đẻ điều trị nội trú

§  TD sát

§  Ls ko tốt: HCG ko giảm hoặc tăng, đau bụng + ra máu nhiều => mổ cấp cứu cắt bỏ khối chửa

§  Chụp VT kt nếu bảo tồn sau 3 tháng

3.  Không can thiệp khi:

§  Chẩn đóan GEU có beta HCG < 1000UI/l hoặc giảm dần

§  SA cách 2ngày thấy khối chửa ko to hơn

§  LS ổn, ko ra máu, ko đau