Chảy máu trong 3 tháng đầu thời kì thai nghén: nguyên nhân,triệu chứng, chẩn đoán và xử trí

Chảy máu trong 3 tháng đầu thời kì thai nghén bao gồm tất cả các trường hợp sản phụ có triệu chứng ra máu âm đạo trong thời gian 3 tháng đầu của thòi kì có thai. Đây là triệu chứng hay gặp do nhiều nguyên nhân đòi hỏi thầy thuốc phải chẩn đoán được nguyên nhân và xử trí kịp thời

Những nguyên nhân hay gặp gây chảy máu trong 3 tháng đầu:

1.      Dọa sảy thai

2.      Sảy thai

3.      Thai chết lưu

4.      Chửa ngoài tử cung

5.      Chửa trứng

6.      Chảy máu do các nguyên nhân tại cổ tử cung

1.      Dọa sảy thai

Là nguyên nhân thường gặp nhất

Hay gặp ở những bệnh nhân có bất thường tại TC : TC đôi, UXTC

1.1   Triệu chứng lâm sàng

Ø  Người phụ nữ đã được chẩn đoán có thai : chậm kinh, nghén ,hCG(+), siêu âm thấy túi ối trong buồng tử cung

Ø  Tiền sử khai thác được các yếu tố nguy cơ

Ø  Triệu chứng cơ năng:

o   Đau bụng hạ vị liên tục , có lúc trội lên thành cơn

o   Ra máu âm đạo ít, màu đen hay đỏ thẫm

Ø  Thực thể:

o   Tử cung to hơn bình thường

o   Các dấu hiệu của tử cung có thai : dấu hiệu Nobe, dấu hiệu Hegar, dh Piskacseck.

o   Thăm âm đạo: CTC còn dài, đóng kín

1.2   Triệu chứng cận lâm sàng

Ø  Xét nghiệm : hCG (+) , định lượng beta hCG cứ sau 48 giờ trị số lại tăng gấp đôi => chứng tỏ thai đang phát triển. Còn nếu không tăng hoặc giảm đi => tiên lượng xấu, thai đã chết lưu hoặc có nguy cơ sảy thai

Ø  Siêu âm: túi thai trong buồng tử cung, có thể còn tim thai, có dịch dưới màng nuôi. Đôi khi phát hiện được những nguyên nhân gây sảy thai ở TC: UXTC, TC đôi, TC 2 sừng…

1.3   Chẩn đoán xác định: LS+ CLS

1.4   Chẩn đoán phân biệt : với các nguyên nhân gây chảy máu 3 tháng đầu khác

1.5   Xử trí:

Ø  Xử trí sảy thai khi các triệu chứng đã rầm rộ, thầy thuốc chưa tìm đc nguyên nhân rõ ràng chỉ mang tính dự phòng, hiệu quả không cao.

Ø  Nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường

Ø  Uống đủ nước, ăn nhiều rau, chất xơ

Ø  Thuốc giảm co bóp TC ( papaverin 40-80 mg, spasmaverin uống, tiêm hoặc nhỏ giọt TM nếu cần)

Ø  Thuốc nội tiết

Ø  Thuốc cầm máu: transamin, ECA.

Ø  Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn: beta lactam

Ø  Cho thêm vitamin và các yếu tố vi lượng: acid folic, Ca, Fe, Cu, Mn…..

Ø  Quan trọng nhất là tìm và giải quyết nguyên nhân mới mang lại hiệu quả điều trị cao và bền vững.

Ø  Nếu sảy thai là không thể tránh khỏi : nên nạo bỏ để tránh sót rau do sảy tự nhiên và mất máu kéo dài gây ảnh hưởng đến toàn trạng mẹ và những lần thai nghén sau này. Gửi GPB tổ chức lấy từ buồng tử cung để xem có phải rau thai hay không và tìm cá bệnh lý của bánh rau.

2.      Sảy thai

Là diễn biến tiếp theo của dọa sảy thai.

2.1   Triệu chứng lâm sàng

Trên bệnh nhân đã có dấu hiệu có thai và dấu hiệu dọa sảy thai.

Ø  Cơ năng:

o   Đau bụng hạ vị dữ dội từng cơn, dau quặn, đau tức xuống dưới kèm theo cảm giác mót rặn.

o   Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi lẫn máu cục

Ø  Toàn thân:

o   Mất máu nhiều hoặc ít. Có thể có biểu hiện sốc mất máu: hốt hoảng, lo sợ, mạch nhanh, HA tụt, vã mồ hôi.

Ø  Thăm âm đạo:

o   CTC xóa mỏng và hé mở, có thể đút lọt ngón tay, qua đó sờ thấy tổ chức rau thai hoặc tổ chức thai.

o   Phần dưới tử cung phình to do bọc thai bi đẩy xuống phía CTC làm CTC có dấu hiệu con quay.

o   Đôi khi nhìn thấy rau thai thập thò ở lỗ CTC khi CTC đã mở.

2.2   Cận lâm sàng

SA không thấy túi ối trong buồng tử cung mà tụt xuống thấp, ở ống CTC

2.3   Chẩn đoán xác định: LS+CLS

2.4   Chẩn đoán phân biệt: thể giả sảy của GEU, chửa  trứng thoái triển, rong huyết cơ năng do nang noãn tồn tại.

2.5   Xử trí

Ø  Nạo bỏ thai càng nhanh càng tốt

Ø  Cho thuốc co hồi TC sau nạo để cầm máu

Ø  Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

2.6   Các thể lâm sàng của sảy thai

Ø  Sảy thai hoàn toàn: là sảy thai trong 6 tuần đầu

Ø  Đang sảy thai: bọc thai đã nằm trong âm đạo hoặc ống CTC. XỬ trí: gắp bọc thai bằng kìm hình tim, sau đó nạo buồng TC bằng dụng cụ để không bị sót rau.

Ø  Sảy thai băng huyết : có biểu hiện sốc mất máu. Xử trí: tích cực hồi sức, truyền máu, truyền dịch. Đồng thời nạo buồng tư cung lấy hết rau, tiêm thuốc co hồi tử cung đảm bảo cầm máu. Sau nạo cho KS phòng tránh NK đường sinh dục

Ø  Sảy thai nhiễm khuẩn: sốt, ra máu kéo dài. Sản dịch hôi, bẩn. TC to mềm ấn đau, CTC mở. Xử trí: trước hết điều trị KS liều cao để làm giản nhiệt độ, sau 6 h mới nạo. Chú ý khi nạp dễ gây thủng TC và nhiễm khuẩn lan tỏa.

Ø  Sảy thai không hoàn toàn: là sảy thai sót rau.

o   Triệu chứng: đau bụng và ra máu kéo dài

o   CTC còn mở, TC to hơn bình thường nhưng nhỏ hơn tuổi thai

o   Siêu âm thấy khối âm vang không đồng nhất trong TC

o   Xử trí:

o   hút hoặc nạo buồng tử cung, xét nghiệm GPB mô nạo.

o   Nếu có sót rau sốt cần dùng KS phổ rộng trước

o   Nếu không có nhiễm trùng cũng cho KS dự phòng sau thủ thuật

3.      Thai chết lưu

Là thai chết và lưu lại trong buồng Tc quá 48 giờ

3.1   Triệu chứng lâm sàng Cơ năng:

Ø  Đã có dấu hiệu có thai

Ø  Ra máu âm đạo đen, hết nghén.

Ø  Không kèm đau bụng trừ khi có sảy thai lưu

Ø  Có thể vú tiết sữa non

Thực thể:

Ø  TC nhỏ hơn tuổi thai nếu thai đã chết 1 thời gian

Ø  Thăm âm đạo: CTC còn dài, đóng kín, có máu đen theo tay

3.2   Cận lâm sàng

Ø  hCG âm tính nếu thai đã chết.

Ø  SA: có túi ối méo mó- thai rỗng, không có hình ảnh tin thai.

Ø  Xét nghiệm : giảm Fibrinogen máu.

3.3   Chẩn đoán xác định: LS+CLS

3.4   Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh lý khác gây chảy máu 3 tháng đầu

3.5   Xử trí

Loại bỏ thai lưu càng sớm càng tốt tránh nguy cơ chảy máu do sảy thai ( bằng cách hút hoặc nạo ). Chú ý kiểm tra các yếu tố đông máu trước khi cacn thiệp.

Cho thuốc co hồi tử cung sau nạo KS đề phòng nhiếm khuẩn.

4.      Chửa ngoài tử cung

Là hiện tượng thụ thai nhưng thai làm tổ ngoài buồng tử cung, thường gặp nhất là vòi trứng. Các vị trí trứng làm tổ : vòi trứng, ống CTC, trong ÔB

4.1   Triệu chứng lâm sàng Cơ năng:

Ø  Triệu chứng có thai: chậm kinh, quick stick (+)

Ø  Đau bụng vùng hạ vị âm ỉ, có khi khu trú ở HCP hoặc HCT

Ø  Ra máu đen, ít một, kéo dài

Thực thể:

Ø  TC hơi to hơn bình thường nhưng nhỏ hơn tuổi thai

Ø  Thăm âm đạo: CTC đóng kín, đau khi di động. Trong trường hợp GEU thể giả sảy thấy CTC hé mở, tổ chức ngoại sản mạc TC thập thò ở lỗ CTC.Bên cạnh TC có khối nề,mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau. Túi cùng Douglas đau khi chạm vào sâu.

4.2   Cận lâm sàng Xét nghiệm :

Ø  Xác định nồng độ hCG huyết thanh xem có tương xứng với hình ảnh SA hay không

Ø  Nếu hCG > 1000 UI/l mà không có túi ối trong buồng TC phải đề phòng GEU

Ø  Nếu nghi ngờ, làm xét nghiệm 2 lần liên tiếp cách nhau 48 giờ thấy nồng độ hCG huyết thanh không tăng lên gấp đôi

Siêu âm

Ø  Không thấy túi ối trong buồng tử cung ( chú ý phân biệt với túi ối giả do ứ dịch ở trong buồng tử cung và quanh vùng chứa dịch đó không có hình ảnh của nguyên bào nuôi)

Ø  Bên cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, thậm chí có hình ảnh túi ối với hình ảnh điển hình là “hình nhẫn“, một số trường hợp hiếm gặp hơn : thấy hình ảnh của thai và tim thai. Cùng đồ có thể có ít dịch

Giải phẫu bệnh: trong TH có nạo thai hoặc thể giả sảy : mẫu bệnh phẩm cho kết quả là màng rụng TC dưới tác động của hormone thai nghén nhưng không có hình ảnh gai trau ( hình ảnh Ariatte- Stella)

4.3   Chẩn đoán xác định: LS+ CLS

4.4   Chẩn đoán phân biệt: với các nguyên nhân gây chảy máu 3 tháng đầu

4.5   Xử trí:

Ø  Đây là một cấp cứu ngoại khoa nguy hiểm nhất trong 3 tháng đầu thời kì thai nghén vì nguy cơ chảy máu do vỡ khối chửa gây tử vong

Ø  Phẫu thuật : mổ nội soi, tùy theo kích thước khối chửa, nhu cầu sinhđẻ, chất lượng phần phụ  bên đối diện: bảo tồn vòi trứng hoặc cắt bỏ khối chửa.

Ø  Điều trị nội khoa: phải tuân thủ đầy đủ các chỉ định và điều kiện : tiêm MTX vào khối chửa dưới hướng dẫn của siêu âm. Phải theo dõi sát

4.6   Các thể lâm sàng của GEU

4.6.1        GEU vỡ

Lâm sàng

Ø  Trên 1 Bn có các triêu chứng của chửa ngoài tử cung đột nhiên đau bụng dữ dội, ra máu âm đạo nhiều, có biểu hiện sốc mất máu.

Ø  Bụng chướng , nắn đau nhiều hơn vung khối chửa

Ø  PƯTB (+) , CƯPM (+)

Ø  Gõ đục vùng thấp

Ø  Thăm âm đạo có máu đen theo tay, cùng đồ sau căng phồng, ấn đau chói.

Ø  Thăm âm đạo kết hợp với một tay nắn bụng : không sờ thấy đáy TC, có cảm giác TC bập bềnh trong nước, di động tử cung đau, có thể sờ thấy khối ở phần phụ

Cận lâm sàng

Ø  Siêu âm: không thấy túi ối trong buồng tử cung, có thể thấy khối âm vang không đồng nhất nằm ngoài tử cung, ổ bụng và cùng đồ sau có nhiều dịch.

Ø  CTM: đánh giá mức độ mất máu.

Ø  Xử trí: mổ ngay không trì hoãn, vừa mổ vừa hồi sức. Khi mổ cho tay vào tìm ngay chỗ vòi TC vỡ kẹp cầm máu. Cắt bỏ toàn bộ khối chửa, khâu cầm máu rồi khâu vùi. Lấy hết máu cục lau sạch OB, KHÔNG DẪN LƯU. Cho KS sau mổ. Gửi GPB tổ chức khối chửa.

4.6.2        GEU thể huyết tụ thành nang

Ø  Là Th vòi trứng bị rạn nứt, không gây máu chảy ồ ạt vào trong ổ bụn mà chảy một ít một rồi đọng lại 1 nơi nào đó trong hố chậu, được các tạng khác, mạc nối, mạc treo ruột ở xung quanh đến bao bọc lại tạo thành nang

Ø  Lâm sàng: dấu hiệu có thai, đau bụng âm ỉ, có rối loạn tiêu hóa, tiểu tiện. Sờ thấy khối u vùng hạ vị ko rõ ranh giới, nắn đau.

Ø  Chọc dò cùng đồ sau có máu đen loãng khong đông

Ø  Xử trí: mổ cấp cứu có trì hoãn, mổ lấy khối máu tụ, cắt khối chửa nếu còn nằm ở vòi tử cung. Cầm máu. Sau  mổ cho dùng KS, theo dõi các biến chứng

5.      Chửa trứng

Là hiện tượng thụ thai bất thường, các nguyên bào nuôi phát triển quá mức làm các gai rau bị thoái hoá thành các bọc nước.

Có 2 loại : chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần

5.1   Triệu chứng lâm sàng. Cơ năng:

Ø  Có các dấu hiệu của có thai, có tới 40% các trường hợp CT có triệu chứng nghén nặng

Ø  Chảy máu âm đạo thường gặp trong khoảng 90% các trường hợp chửa trứng, máu thường ra ít  một, dai dẳng, màu đen hoặc đỏ, tự nhiên và có thể tự cầm.

Ø  Không kèm theo đau bụng, trừ khi đang doạ sảy

Toàn thân: tình trạng thiếu máu tù mức độ, có các triệu chứng của nhiễm độc thai nghén

Khám thực thể:

§  Tử cung to hơn so với tuổi thai, mật độ mềm.

§  Có thể sờ thấy nang hoàng tuyến ở hai bên buồng trứng ( chiếm khoảng 35- 50% các trường hợp CTTP).

5.2   Triệu chứng cận lâm sàng

Ø  Nồng độ hCG tăng cao, thường cao > 300.000IU/L huyết thanh

Ø  Siêu âm: tử cung to, trong buồng tử cung có hình ảnh “ruột bánh mỳ” hay hình “tuyết rơi”, điển hình nhất khi tử cung có tuổi thai tương xứng với thai từ 14 tuần trở lên. Có thể thấy hình ảnh NHT hai bên, với hình trống âm và có nhiều vách ngăn.

5.3 Chẩn đoán xác định: LS+ CLS

5.4 Chẩn đoán phân biệt: các nguyên nhân gây ra chảy máu 3 tháng cuối

5.5 Xử trí

Ø  Loại bỏ thai trứng càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ chảy máu do sảy trứng.

Ø  Tùy theo tuổi và nhu cầu sinh đẻ của bệnh nhân có thể tiến hành nạo bỏ thai trứng hoặc cắt tử cung cả khối để giảm nguy cơ biến chứng sau đó của bệnh

Ø  Nạo hút trứng. Truyền thuốc tăng co bóp Tc trong khi nạo. Và cho KS sau nạo

Ø  Xét nghiệm GPB bệnh phẩm thai trứng

Ø  Đối với các đối tượng có nguy cơ cao có thể cắt TC cả khối dự phòng

Ø  Nếu chảu trứng các tính có nhân di căn âm đạo: cắt TC hoàn toàn, lấy nhân di căn,hóa trị sau mổ

Ø  Sau khi loại bỏ thai trứng bệnh nhân phải được tiếp tục theo dõi ngoại trú trong vòng 2 năm để phát hiện sớm biến chứng ung thư nguyên bào nuôi.

6.      Chảy máu do các nguyên nhân tại cổ tử cung

o   Gồm có polyp CTC, thường gây chảy máu khi có nhiếm trùng hoặc sang chấn tại chỗ như giao hợp

o   Các nguyên nhân hiếm gặp: viêm lộ tuyến, condylom, ung thư CTC

o   Thực thể:

o   TC to tương xứng tuổi thai

o   Khám bằng mỏ vịt : có polyp

o   Siêu âm: thai trong buồng tử cung, phát triển bình thường

o   Xử trí: đặt thuốc chông viêm tại chỗ tùy tuổi thai. Tùy thuộc tính chất, kích thước polyp mà cắt bỏ polyp ngay hoặc không. Cho KS sau thủ thuật.