Chảy máu trong 3 tháng đầu thời kì thai nghén: nguyên nhân,triệu chứng, chẩn đoán và xử trí

Wednesday, November 26, 2014

Chảy máu trong 3 tháng đầu thi thai nghén bao gm tất cả các trường hợp sn phụ có triu chứng ra máu âm đạo trong thời gian 3 tháng đầu của thòi thai. Đây triệu chứng hay gp do nhiều nguyên nhân đòi hỏi thy thuc phi chẩn đoán được nguyên nhân xử trí kp thi

Nhng nguyên nhân hay gặp gây chảy máu trong 3 tháng đầu:

1.      Da sảy thai
2.      Sy thai
3.      Thai chết lưu
4.      Cha ngoài tử cung
5.      Cha trng
6.      Chy máu do các nguyên nhân tại c t cung

1.      Da sảy thai

nguyên nhân thường gp nhất
Hay gp những bệnh nhânbất thường tại TC : TC đôi, UXTC

1.1   Triệu chng lâm sàng



Ø  Người phụ nữ đã được chẩn đoán thai : chậm kinh, nghén ,hCG(+), siêu âm thấy túi ối trong buồng tử cung
Ø  Tiền sử khai thác được các yếu tố nguy

Ø  Triệu chứngnăng:

o   Đau bụng hạ v liên tục , lúc trội lên thành cơn
o   Ra máu âm đạo ít, màu đen hay đỏ thẫm

Ø  Thc th:

o   Tử cung to hơn bình thường
o   Các dấu hiu của tử cung thai : dấu hiu Nobe, du hiệu Hegar, dh Piskacseck.
o   Thăm âm đạo: CTC còn dài, đóng kín

1.2   Triệu chng cận lâm sàng

Ø  Xét nghiệm : hCG (+) , định lượng beta hCG cứ sau 48 gi tr số lại tăng gấp đôi => chứng tỏ thai đang phát triển. Còn nếu không tăng hoặc giảm đi => tiên lượng xấu, thai đã chết lưu hoặc nguy sảy thai
Ø  Siêu âm: túi thai trong bung tử cung,th còn tim thai, dịch dưới màng nuôi. Đôi khi phát hiện được những nguyên nhân gây sảy thai TC: UXTC, TC đôi, TC 2 sừng…
1.3   Chẩn đoán xác định: LS+ CLS
1.4   Chẩn đoán phân biệt : với các nguyên nhân gây chảy máu 3 tháng đầu khác

1.5   Xtrí:

Ø  Xử trí sảy thai khi các triệu chứng đã rầm rộ, thầy thuốc chưa tìm đc nguyên nhân ràng chỉ mang tính dự phòng, hiệu qu không cao.
Ø  Ngh ngơi hoàn toàn tại giường
Ø  Uống đủ nước, ăn nhiều rau, chất
Ø  Thuc gim co bóp TC ( papaverin 40-80 mg, spasmaverin ung, tiêm hoặc nhỏ git TM nếu cn)
Ø  Thuc ni tiết
Ø  Thuc cm máu: transamin, ECA.
Ø  Kháng sinh dự phòng nhim khun: beta lactam
Ø  Cho thêm vitamin các yếu tố vi lượng: acid folic, Ca, Fe, Cu, Mn…..
Ø  Quan trng nhất tìm giải quyết nguyên nhân mi mang lại hiu qu điều tr cao bền vng.
Ø  Nếu sảy thai không thể tránh khi : nên no bỏ để tránh sót rau do sy tự nhiên mt máu kéo dài gây ảnh hưởng đến toàn trng m những lần thai nghén sau này. Gi GPB tổ chc ly từ buồng tử cung để xem có phải rau thai hay không tìm cá bệnh lý ca bánh rau.

2.      Sy thai

din biến tiếp theo ca da sảy thai.

2.1   Triệu chng lâm sàng

Trên bệnh nhân đã dấu hiu thai dấu hiu dọa sảy thai.

Ø  năng:

o   Đau bụng hạ v dữ di từng cơn, dau quặn, đau tức xung dưới kèm theo cảm giác mót rặn.
o   Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi lẫn máu cục

Ø  Toàn thân:

o   Mất máu nhiu hoc ít. thể biu hin sc mt máu: ht hong, lo sợ, mch nhanh, HA tt, m hôi.

Ø  Thăm âm đạo:

o   CTC xóa mng m, có thể đút lọt ngón tay, qua đó sờ thấy tổ chức rau thai hoc tổ chc thai.


o   Phần dưới tử cung phình to do bọc thai bi đẩy xuống phía CTC làm CTC có dấu hiu con quay.
o   Đôi khi nhìn thấy rau thai thp thò lỗ CTC khi CTC đã mở.

2.2   Cn lâm sàng

SA không thấy túi ối trong buồng tử cung tụt xung thấp, ở ng CTC
2.3   Chẩn đoán xác định: LS+CLS
2.4   Chẩn đoán phân biệt: th gi sảy của GEU, cha  trng thoái trin, rong huyết năng do nang noãn tồn ti.

2.5   Xtrí

Ø  No bỏ thai càng nhanh càng tốt
Ø  Cho thuc co hi TC sau nạo để cm máu
Ø  Kháng sinh chng nhiễm khun

2.6   Các thể lâm sàng của sy thai

Ø  Sảy thai hoàn toàn: sảy thai trong 6 tuần đầu
Ø  Đang sảy thai: bọc thai đã nằm trong âm đạo hoặc ống CTC. X trí: gp bọc thai bằng kìm hình tim, sau đó nạo bung TC bng dụng cụ để không bị sót rau.
Ø  Sảy thai băng huyết : biu hin sốc mt máu. Xử trí: tích cc hi sc, truyn máu, truyn dịch. Đồng thi nạo buồng cung lấy hết rau, tiêm thuốc co hi tử cung đảm bo cầm máu. Sau nạo cho KS phòng tránh NK đường sinh dục
Ø  Sảy thai nhiễm khuẩn: st, ra máu kéo dài. Sn dch hôi, bn. TC to mm ấn đau, CTC mở. Xử trí: trước hết điều tr KS liều cao để làm gin nhiệt độ, sau 6 h mi nạo. Chú ý khi nạp dễ gây thủng TC nhiễm khun lan ta.
Ø  Sảy thai không hoàn toàn: sảy thai sót rau.
o   Triệu chứng: đau bụng ra máu kéo dài
o   CTC còn mở, TC to hơn bình thường nhưng nhỏ hơn tuổi thai
o   Siêu âm thấy khối âm vang không đồng nhất trong TC
o   Xử trí:
o   hút hoc no buồng tử cung, xét nghim GPB nạo.
o   Nếusót rau st cn dùng KS phổ rộng trước
o   Nếu không có nhiễm trùng cũng cho KS dự phòng sau thủ thut

3.      Thai chết lưu

thai chết lưu lại trong buồng Tc quá 48 gi

3.1   Triệu chng lâm sàng năng:

Ø  Đã có dấu hiu thai
Ø  Ra máu âm đạo đen, hết nghén.
Ø  Không kèm đau bụng trừ khi sảy thai lưu
Ø  thể tiết sa non

Thc th:

Ø  TC nhỏ hơn tuổi thai nếu thai đã chết 1 thi gian
Ø  Thăm âm đạo: CTC còn dài, đóng kín,máu đen theo tay

3.2   Cn lâm sàng

Ø  hCG âm tính nếu thai đã chết.
Ø  SA: túi i méo mó- thai rng, không có hình ảnh tin thai.
Ø  Xét nghim : gim Fibrinogen máu.
3.3   Chẩn đoán xác định: LS+CLS

3.4   Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh khác gây chảy máu 3 tháng đầu
3.5   Xử trí
Loi bỏ thai lưu càng sớm càng tốt tránh nguy chảy máu do sảy thai ( bằng cách hút hoặc no ). Chú ý kim tra các yếu tố đông máu trước khi cacn thip.


Cho thuc co hi tử cung sau nạo KS đề phòng nhiếm khun.

4.      Cha ngoài tử cung

hiện tượng thụ thai nhưng thai làm tổ ngoài buồng tử cung, thường gp nhất vòi trng. Các v trí trng làm tổ : vòi trng, ống CTC, trong ÔB

4.1   Triệu chng lâm sàng năng:

Ø  Triệu chng thai: chậm kinh, quick stick (+)
Ø  Đau bụng vùng hạ v âm ỉ, có khi khu trú HCP hoc HCT
Ø  Ra máu đen, ít một, kéo dài

Thc th:

Ø  TC hơi to hơn bình thường nhưng nhỏ hơn tuổi thai
Ø  Thăm âm đạo: CTC đóng kín, đau khi di động. Trong trường hp GEU thể gi sảy thấy CTC m, t chc ngoi sn mc TC thập thò lỗ CTC.Bên cnh TC khi n,mm, ranh gii không rõ, ấn rất đau. Túi cùng Douglas đau khi chạm vào sâu.

4.2   Cn lâm sàng Xét nghim :

Ø  Xác định nồng độ hCG huyết thanh xem tương xứng vi hình ảnh SA hay không
Ø  Nếu hCG > 1000 UI/l không túi ối trong buồng TC phải đề phòng GEU
Ø  Nếu nghi ng, làm xét nghim 2 lần liên tiếp cách nhau 48 gi thy nồng độ hCG huyết thanh không tăng lên gấp đôi

Siêu âm

Ø  Không thy túi i trong bung tử cung ( chú ý phân bit vi túi i gi do dch trong buồng tử cung quanh vùng chứa dịch đó không có hình nh của nguyên bào nuôi)
Ø  Bên cạnh tử cung khối âm vang không đồng nhất, thm chí hình nh túi i vi hình ảnh điển hình “hình nhẫn“, một số trường hợp hiếm gặp hơn : thy hình nh của thai tim thai. Cùng đồ có thể ít dch
Giải phẫu bệnh: trong TH có nạo thai hoc th gi sy : mu bệnh phẩm cho kết qu màng rụng TC dưới tác động của hormone thai nghén nhưng không có hình ảnh gai trau ( hình nh Ariatte- Stella)
4.3   Chẩn đoán xác định: LS+ CLS
4.4   Chẩn đoán phân biệt: với các nguyên nhân gây chảy máu 3 tháng đầu

4.5   Xtrí:

Ø  Đây một cấp cứu ngoi khoa nguy hiểm nhất trong 3 tháng đầu thi thai nghén nguy chảy máu do v khi chửa gây tử vong
Ø  Phu thut : m nội soi, tùy theo kích thước khi cha, nhu cầu sinhđẻ, cht lượng phần phụ  bên đối din: bo tn vòi trng hoặc cắt b khi cha.
Ø  Điều tr nội khoa: phi tuân thủ đầy đủ các ch định điều kin : tiêm MTX vào khi chửa dưới hướng dẫn của siêu âm. Phải theo dõi sát

4.6   Các thể lâm sàng của GEU

4.6.1        GEU vỡ
Lâm sàng
Ø  Trên 1 Bn các triêu chng của chửa ngoài t cung đột nhiên đau bụng dữ dội, ra máu âm đạo nhiu,biu hin sốc mt máu.
Ø  Bụng chướng , nắn đau nhiều hơn vung khối chửa
Ø  PƯTB (+) , CƯPM (+)
Ø  đục vùng thấp


Ø  Thăm âm đạo máu đen theo tay, cùng đồ sau căng phồng, ấn đau chói.
Ø  Thăm âm đạo kết hợp với một tay nắn bụng : không sờ thấy đáy TC, có cảm giác TC bập bềnh trong nước, di động tử cung đau, có thể sờ thấy khối phần phụ

Cn lâm sàng

Ø  Siêu âm: không thấy túi i trong buồng tử cung,th thấy khi âm vang không đồng nhất nằm ngoài tử cung, ổ bụng cùng đồ sau có nhiều dch.
Ø  CTM: đánh giá mức độ mt máu.
Ø  Xử trí: m ngay không trì hoãn, va m va hồi sc. Khi m cho tay vào tìm ngay chỗ vòi TC v kp cầm máu. Ct bỏ toàn bộ khi chửa, khâu cầm máu rồi khâu vùi. Ly hết máu cục lau sạch OB, KHÔNG DN LƯU. Cho KS sau mổ. Gi GPB tổ chc khi cha.

4.6.2        GEU thể huyết tụ thành nang

Ø  Là Th vòi trng bị rạn nt, không gây máu chảy ồ ạt vào trong ổ bụn chảy mt ít mt rồi đọng lại 1 nơi nào đó trong hố chậu, được các tng khác, mc nối, mc treo rut xung quanh đến bao bc lại to thành nang
Ø  Lâm sàng: du hiệu thai, đau bụng âm ỉ, có ri loạn tiêu hóa, tiu tin. S thy khi u vùng hạ v ko rõ ranh gii, nắn đau.
Ø  Chọccùng đồ sau máu đen loãng khong đông
Ø  Xử trí: m cấp cứu trì hoãn, m lấy khi máu tụ, ct khi cha nếu còn nằm vòi tử cung. Cm máu. Sau  m cho dùng KS, theo dõi các biến chứng

5.      Cha trng

hiện tượng thụ thai bất thường, các nguyên bào nuôi phát trin quá mc làm các gai rau bị thoái hoá thành các bọc nước.
2 loi : cha trng toàn phần cha trng bán phn

5.1   Triệu chng lâm sàng. năng:

Ø  các du hiu ca thai,tới 40% các trường hp CT triu chng nghén nặng
Ø  Chảy máu âm đạo thường gp trong khoảng 90% các trường hợp chửa trng, máu thường ra ít  mt, dai dẳng, màu đen hoặc đỏ, tự nhiên th tự cm.
Ø  Không kèm theo đau bụng, trừ khi đang doạ sy
Toàn thân: tình trạng thiếu máumức độ, có các triu chứng của nhiễm độc thai nghén

Khám thc th:

§  Tử cung to hơn so với tui thai, mật độ mm.
§  thể s thấy nang hoàng tuyến hai bên buồng trng ( chiếm khong 35- 50% các trường hợp CTTP).

5.2   Triệu chng cận lâm sàng

Ø  Nồng độ hCG tăng cao, thường cao > 300.000IU/L huyết thanh
Ø  Siêu âm: t cung to, trong buồng tử cung có hình ảnh “ruột bánh mỳ” hay hình “tuyết rơi”, điển hình nht khi tử cung tuổi thai tương xứng vi thai từ 14 tuần tr lên. thể thấy hình ảnh NHT hai bên, vi hình trng âm nhiều vách ngăn.


5.3 Chẩn đoán xác định: LS+ CLS
5.4 Chẩn đoán phân biệt: các nguyên nhân gây ra chảy máu 3 tháng cuối

5.5 Xtrí

Ø  Loi bỏ thai trng càng sm càng tốt để tránh nguy chảy máu do sảy trng.
Ø  Tùy theo tui nhu cầu sinh đẻ của bnh nhân th tiến hành nạo bỏ thai trứng hoc ct tử cung cả khối để giảm nguy biến chứng sau đó của bnh
Ø  No hút trng. Truyn thuốc tăng co bóp Tc trong khi nạo. cho KS sau no
Ø  Xét nghim GPB bệnh phm thai trng
Ø  Đối với các đối tượng nguy cao thể ct TC c khi dự phòng
Ø  Nếu chảu trứng các tính nhân di căn âm đạo: cắt TC hoàn toàn, lấy nhân di căn,hóa trị sau m
Ø  Sau khi loi bỏ thai trng bệnh nhân phải được tiếp tục theo dõi ngoi trú trong vòng 2 năm để phát hin sm biến chứng ung thư nguyên bào nuôi.

6.      Chy máu do các nguyên nhân tại cổ tử cung

o   Gồm polyp CTC, thường gây chảy máu khi nhiếm trùng hoặc sang chn tại chỗ như giao hợp
o   Các nguyên nhân hiếm gp: viêm lộ tuyến, condylom, ung thư CTC
o   Thc th:
o   TC to tương xứng tui thai
o   Khám bằng m vt : polyp
o   Siêu âm: thai trong buồng tử cung, phát triển bình thường

o   X trí: đặt thuc chông viêm tại chỗ tùy tui thai. Tùy thuộc tính cht, kích thước polyp cắt bỏ polyp ngay hoặc không. Cho KS sau thủ thut.

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License