Chảy máu
trong 3 tháng đầu
thời kì thai nghén bao gồm tất cả
các trường hợp
sản phụ có triệu chứng ra
máu âm đạo trong thời gian
3 tháng đầu của thòi kì có thai.
Đây
là triệu chứng hay gặp do nhiều nguyên nhân đòi hỏi thầy thuốc phải chẩn
đoán được nguyên
nhân và xử trí kịp thời
Những nguyên
nhân hay gặp
gây chảy máu trong 3
tháng đầu:
1.
Dọa sảy thai
2.
Sảy thai
3.
Thai chết lưu
4.
Chửa ngoài tử cung
5.
Chửa trứng
6.
Chảy máu
do các nguyên nhân tại cổ
tử cung
1. Dọa sảy thai
Là nguyên nhân thường gặp nhất
Hay gặp ở những bệnh
nhân có bất thường tại TC : TC đôi,
UXTC
1.1
Triệu
chứng lâm sàng
Ø
Người phụ
nữ đã được chẩn
đoán có thai : chậm kinh, nghén
,hCG(+), siêu âm thấy túi ối trong buồng tử
cung
Ø
Tiền
sử khai thác được các yếu tố nguy cơ
Ø Triệu chứng
cơ năng:
o
Đau
bụng hạ vị liên tục , có lúc trội lên thành cơn
o
Ra
máu âm đạo ít,
màu đen hay đỏ thẫm
Ø Thực thể:
o
Tử cung to
hơn bình thường
o
Các dấu hiệu của tử cung có thai : dấu
hiệu Nobe, dấu hiệu
Hegar, dh Piskacseck.
o
Thăm âm đạo: CTC còn dài,
đóng kín
1.2
Triệu
chứng cận lâm
sàng
Ø
Xét nghiệm : hCG (+) , định lượng beta hCG cứ
sau 48 giờ trị số
lại tăng gấp đôi =>
chứng tỏ thai đang phát triển. Còn nếu
không tăng hoặc giảm đi => tiên lượng xấu, thai đã chết lưu hoặc
có nguy cơ sảy thai
Ø
Siêu âm: túi thai trong buồng tử
cung, có thể
còn tim thai, có dịch dưới màng nuôi.
Đôi
khi phát hiện
được những nguyên
nhân gây sảy thai ở TC: UXTC, TC đôi, TC 2 sừng…
1.3 Chẩn đoán
xác định: LS+ CLS
1.4 Chẩn đoán
phân biệt :
với các nguyên nhân gây chảy máu
3 tháng đầu khác
1.5
Xử trí:
Ø
Xử trí sảy thai khi các triệu chứng đã rầm rộ, thầy thuốc chưa tìm đc nguyên
nhân rõ ràng chỉ mang tính dự phòng, hiệu quả không cao.
Ø
Nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường
Ø Uống đủ
nước, ăn nhiều rau,
chất xơ
Ø
Thuốc giảm co
bóp TC ( papaverin 40-80 mg, spasmaverin uống, tiêm hoặc
nhỏ giọt TM
nếu cần)
Ø
Thuốc nội tiết
Ø Thuốc cầm máu: transamin, ECA.
Ø Kháng sinh
dự phòng nhiễm khuẩn: beta lactam
Ø Cho thêm
vitamin và các yếu tố
vi lượng: acid
folic, Ca, Fe, Cu, Mn…..
Ø
Quan trọng nhất là tìm và
giải quyết nguyên nhân mới mang lại hiệu quả điều trị cao
và bền vững.
Ø
Nếu sảy thai là
không thể tránh khỏi : nên nạo bỏ
để tránh sót rau do sảy tự nhiên và mất máu
kéo dài gây ảnh
hưởng đến toàn
trạng mẹ và những lần
thai nghén sau này.
Gửi GPB tổ chức lấy từ buồng tử cung để xem có phải rau thai hay không và
tìm cá bệnh lý của
bánh rau.
2. Sảy thai
Là diễn biến tiếp theo
của dọa sảy thai.
2.1
Triệu
chứng lâm sàng
Trên bệnh nhân đã có dấu
hiệu có thai và dấu hiệu dọa sảy thai.
Ø Cơ năng:
o
Đau
bụng hạ vị dữ dội từng cơn, dau quặn, đau tức xuống dưới kèm theo cảm giác mót rặn.
o
Ra
máu âm đạo nhiều,
đỏ tươi lẫn máu cục
Ø Toàn thân:
o
Mất máu
nhiều hoặc ít.
Có
thể có biểu hiện sốc mất máu: hốt hoảng, lo
sợ, mạch nhanh, HA
tụt, vã mồ hôi.
Ø Thăm âm đạo:
o
CTC xóa mỏng và
hé mở, có thể đút lọt ngón
tay, qua đó sờ thấy tổ chức rau thai hoặc tổ chức thai.
o
Phần dưới tử cung phình to do bọc thai bi đẩy xuống phía CTC
làm CTC có dấu
hiệu con quay.
o
Đôi khi nhìn
thấy rau thai thập thò ở lỗ CTC khi
CTC đã mở.
2.2
Cận lâm sàng
SA không thấy túi ối trong buồng tử
cung mà tụt xuống thấp, ở ống CTC
2.3 Chẩn đoán
xác định: LS+CLS
2.4 Chẩn đoán phân biệt: thể giả sảy của GEU, chửa trứng thoái triển, rong huyết cơ
năng do nang noãn tồn tại.
2.5
Xử trí
Ø Nạo bỏ thai càng nhanh càng tốt
Ø Cho thuốc co hồi TC sau nạo để cầm máu
Ø Kháng sinh
chống nhiễm khuẩn
2.6
Các
thể lâm sàng của
sảy thai
Ø Sảy thai hoàn toàn: là sảy thai trong 6 tuần
đầu
Ø
Đang sảy thai: bọc thai đã nằm trong âm đạo hoặc ống CTC. XỬ trí: gắp bọc thai bằng kìm hình tim,
sau đó nạo buồng TC bằng dụng cụ
để không bị sót rau.
Ø
Sảy
thai băng huyết : có biểu hiện sốc
mất máu. Xử trí: tích cực hồi sức, truyền máu, truyền dịch. Đồng thời nạo
buồng tư cung lấy hết rau, tiêm thuốc co hồi tử cung đảm bảo cầm máu.
Sau nạo cho KS
phòng tránh NK đường sinh dục
Ø
Sảy
thai nhiễm khuẩn: sốt, ra
máu kéo
dài. Sản dịch hôi,
bẩn. TC to mềm ấn đau, CTC mở. Xử trí: trước hết điều trị KS liều cao để làm giản nhiệt độ, sau 6 h
mới nạo. Chú ý khi nạp dễ gây thủng TC và nhiễm khuẩn lan tỏa.
Ø Sảy thai không
hoàn toàn: là sảy thai sót rau.
o
Triệu chứng: đau bụng và
ra máu
kéo dài
o
CTC còn mở,
TC to hơn bình thường
nhưng nhỏ hơn tuổi thai
o
Siêu âm thấy khối âm vang không đồng nhất trong TC
o
Xử trí:
o
hút hoặc nạo buồng tử cung,
xét nghiệm GPB mô nạo.
o
Nếu có sót rau
sốt cần
dùng KS phổ rộng trước
o
Nếu không có nhiễm trùng cũng cho
KS dự phòng sau thủ thuật
3. Thai chết lưu
Là thai chết và
lưu
lại trong buồng Tc quá
48 giờ
3.1 Triệu chứng lâm sàng Cơ
năng:
Ø
Đã
có dấu hiệu có thai
Ø Ra máu âm đạo đen, hết nghén.
Ø Không kèm đau bụng trừ khi có sảy thai lưu
Ø Có thể vú tiết sữa non
Thực thể:
Ø TC nhỏ hơn tuổi thai nếu thai đã chết 1 thời gian
Ø Thăm âm đạo: CTC còn
dài, đóng kín, có máu đen theo tay
3.2
Cận lâm sàng
Ø hCG âm tính
nếu thai đã chết.
Ø SA: có túi ối méo mó- thai rỗng, không có
hình ảnh tin thai.
Ø Xét nghiệm : giảm Fibrinogen máu.
3.3 Chẩn đoán
xác
định: LS+CLS
3.4
Chẩn đoán phân biệt
Các
bệnh lý khác gây chảy
máu 3 tháng đầu
3.5 Xử trí
Loại bỏ thai lưu càng sớm càng tốt tránh nguy cơ chảy máu do sảy thai ( bằng cách
hút hoặc nạo ). Chú
ý kiểm tra
các yếu tố đông máu trước khi cacn thiệp.
Cho thuốc co hồi tử cung sau nạo KS đề phòng nhiếm khuẩn.
4. Chửa
ngoài tử cung
Là
hiện tượng thụ thai nhưng thai làm tổ ngoài buồng tử
cung, thường gặp nhất là vòi trứng. Các
vị trí trứng làm tổ
: vòi trứng, ống CTC,
trong ÔB
4.1 Triệu chứng lâm sàng Cơ
năng:
Ø
Triệu chứng có
thai: chậm kinh, quick stick (+)
Ø Đau bụng vùng hạ
vị âm ỉ, có khi khu trú
ở HCP
hoặc HCT
Ø Ra máu đen, ít một,
kéo dài
Thực thể:
Ø TC hơi to hơn bình thường nhưng nhỏ
hơn tuổi thai
Ø
Thăm âm đạo: CTC đóng kín, đau
khi di động. Trong trường hợp GEU thể giả sảy thấy CTC hé
mở, tổ chức ngoại sản mạc TC thập thò
ở lỗ CTC.Bên cạnh TC có khối nề,mềm, ranh giới không rõ, ấn
rất đau. Túi cùng Douglas
đau khi chạm vào sâu.
4.2 Cận lâm sàng Xét nghiệm :
Ø
Xác định nồng độ hCG huyết thanh xem có tương xứng với hình ảnh SA hay không
Ø Nếu hCG > 1000 UI/l mà không
có túi ối trong buồng TC phải đề phòng GEU
Ø
Nếu nghi ngờ, làm xét nghiệm 2
lần liên tiếp cách nhau
48 giờ thấy nồng độ hCG huyết thanh
không tăng lên gấp
đôi
Siêu âm
Ø
Không thấy túi ối trong buồng tử
cung ( chú ý phân
biệt với túi ối giả do ứ
dịch ở trong buồng tử cung và quanh vùng chứa
dịch đó không có hình
ảnh của nguyên
bào nuôi)
Ø
Bên cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất,
thậm chí có hình ảnh túi ối với hình ảnh điển hình là “hình nhẫn“,
một số trường hợp hiếm gặp hơn : thấy hình ảnh của thai và tim thai.
Cùng đồ có thể có ít dịch
Giải phẫu bệnh: trong TH có
nạo thai hoặc thể giả
sảy : mẫu bệnh
phẩm cho kết quả
là màng rụng TC dưới tác động của hormone thai nghén
nhưng không có hình
ảnh gai trau ( hình
ảnh Ariatte- Stella)
4.3 Chẩn đoán
xác định: LS+ CLS
4.4 Chẩn đoán
phân biệt: với các
nguyên nhân gây chảy máu
3 tháng đầu
4.5
Xử trí:
Ø
Đây là
một cấp cứu ngoại khoa nguy hiểm nhất trong 3 tháng đầu thời kì thai nghén
vì
nguy cơ chảy máu
do vỡ khối chửa gây tử
vong
Ø
Phẫu thuật : mổ nội soi, tùy theo kích thước khối chửa, nhu cầu sinhđẻ, chất lượng phần
phụ bên
đối diện: bảo tồn vòi trứng hoặc cắt bỏ khối chửa.
Ø
Điều
trị nội khoa: phải tuân thủ đầy đủ các chỉ định
và điều kiện : tiêm MTX
vào
khối chửa dưới hướng dẫn của
siêu âm. Phải theo
dõi
sát
4.6
Các
thể lâm sàng của
GEU
4.6.1
GEU vỡ
Lâm sàng
Ø
Trên
1 Bn có các triêu chứng của
chửa ngoài tử
cung đột nhiên đau
bụng dữ dội, ra máu
âm đạo nhiều, có
biểu hiện sốc mất máu.
Ø Bụng chướng , nắn đau nhiều hơn vung khối chửa
Ø
PƯTB (+) , CƯPM
(+)
Ø
Gõ
đục vùng thấp
Ø
Thăm âm đạo có máu đen theo tay, cùng
đồ sau căng phồng, ấn đau chói.
Ø
Thăm
âm đạo
kết hợp
với
một tay nắn bụng
: không sờ thấy đáy TC, có
cảm giác
TC bập bềnh trong nước, di động tử cung đau,
có thể sờ thấy khối ở phần phụ
Cận lâm sàng
Ø
Siêu
âm: không thấy túi ối trong buồng tử cung,
có thể thấy khối âm vang không đồng nhất nằm ngoài tử cung,
ổ bụng và cùng đồ sau có nhiều dịch.
Ø
CTM: đánh
giá mức độ mất máu.
Ø
Xử trí: mổ ngay không trì hoãn,
vừa mổ vừa hồi sức. Khi mổ
cho tay vào tìm ngay chỗ
vòi TC vỡ kẹp cầm máu.
Cắt bỏ toàn bộ khối chửa, khâu cầm máu rồi khâu
vùi. Lấy hết máu
cục lau sạch OB, KHÔNG DẪN LƯU. Cho KS sau mổ.
Gửi GPB tổ chức khối chửa.
4.6.2
GEU thể huyết tụ thành
nang
Ø
Là Th vòi trứng bị rạn
nứt, không gây máu chảy ồ
ạt vào trong ổ bụn mà chảy một ít một rồi đọng lại 1
nơi
nào đó trong hố chậu,
được các tạng khác,
mạc nối,
mạc treo ruột ở xung quanh đến bao bọc lại tạo thành nang
Ø
Lâm
sàng: dấu hiệu
có thai,
đau bụng âm ỉ,
có rối loạn tiêu hóa, tiểu tiện. Sờ thấy khối u
vùng hạ vị ko rõ ranh
giới, nắn đau.
Ø
Chọc dò cùng đồ sau có máu
đen loãng khong đông
Ø
Xử trí: mổ cấp cứu có trì hoãn,
mổ lấy khối máu tụ, cắt khối chửa nếu còn
nằm ở vòi tử cung.
Cầm máu. Sau mổ cho dùng KS, theo
dõi
các biến chứng
5. Chửa trứng
Là
hiện tượng thụ thai bất thường, các
nguyên bào nuôi phát triển quá mức làm các
gai
rau bị thoái hoá thành
các bọc nước.
Có 2 loại : chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán
phần
5.1 Triệu chứng lâm sàng. Cơ
năng:
Ø
Có
các dấu hiệu của có thai, có tới 40% các trường hợp CT có triệu chứng nghén
nặng
Ø
Chảy máu âm đạo thường gặp trong khoảng 90% các trường hợp chửa trứng, máu thường ra ít
một, dai dẳng,
màu đen hoặc đỏ, tự nhiên và có thể
tự cầm.
Ø Không kèm theo đau
bụng, trừ khi đang doạ sảy
Toàn thân: tình trạng thiếu máu tù mức độ, có các triệu chứng của nhiễm độc thai nghén
Khám
thực thể:
§ Tử cung to hơn so với tuổi thai, mật độ mềm.
§
Có thể sờ thấy nang hoàng tuyến ở hai bên buồng trứng ( chiếm khoảng 35- 50%
các
trường hợp CTTP).
5.2
Triệu
chứng cận lâm
sàng
Ø Nồng độ
hCG tăng cao, thường cao
> 300.000IU/L huyết thanh
Ø
Siêu âm: tử cung to, trong buồng tử cung có hình ảnh
“ruột bánh mỳ” hay hình “tuyết rơi”, điển hình
nhất khi tử cung có tuổi thai tương xứng với thai từ 14 tuần trở lên. Có thể thấy hình ảnh
NHT
hai bên, với hình trống âm và có nhiều vách ngăn.
5.3 Chẩn đoán
xác định: LS+ CLS
5.4 Chẩn đoán
phân biệt: các
nguyên nhân gây ra chảy máu
3 tháng cuối
5.5 Xử trí
Ø Loại bỏ thai trứng càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ chảy máu do sảy trứng.
Ø
Tùy theo tuổi và nhu cầu sinh đẻ của bệnh nhân có thể tiến hành nạo bỏ thai trứng hoặc cắt tử cung cả khối để
giảm nguy cơ biến chứng sau
đó của bệnh
Ø Nạo hút trứng. Truyền thuốc tăng co bóp Tc trong khi nạo. Và cho KS sau nạo
Ø Xét nghiệm GPB bệnh phẩm thai trứng
Ø Đối với các
đối
tượng có nguy cơ cao có thể
cắt TC cả khối dự phòng
Ø
Nếu chảu trứng các tính có nhân di căn
âm đạo: cắt TC hoàn
toàn, lấy nhân di căn,hóa
trị
sau mổ
Ø
Sau khi loại bỏ thai trứng bệnh nhân phải được tiếp tục theo dõi ngoại trú trong vòng 2 năm để phát hiện sớm biến chứng ung thư nguyên bào nuôi.
6. Chảy máu
do
các nguyên nhân
tại cổ tử cung
o
Gồm có polyp CTC, thường gây chảy máu khi có
nhiếm trùng hoặc
sang chấn tại chỗ như giao
hợp
o Các nguyên
nhân hiếm gặp: viêm lộ
tuyến, condylom, ung thư CTC
o Thực thể:
o TC to tương xứng tuổi thai
o Khám bằng mỏ vịt : có
polyp
o Siêu
âm:
thai trong buồng tử
cung, phát triển
bình thường
o
Xử trí: đặt thuốc chông viêm tại chỗ tùy
tuổi thai. Tùy thuộc tính chất, kích thước polyp
mà cắt bỏ polyp ngay hoặc
không. Cho KS sau thủ thuật.
No comments:
Post a Comment