CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT

Friday, November 28, 2014

   Chẩn đoán và điều trị ngất


   TS. Phạm Nguyên Sơn


I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
          Ngất là tình trạng mất ý thức thoáng qua, tự hết. Ngất thường khởi phát nhanh, tiếp theo là phục hồi hoàn toàn và hay lặp lại. Cơ chế chính của ngất là thiếu máu não tạm thời. Ngất thường không có triệu chứng báo trước, tuy nhiên có một số thể ngất có những tiền triệu như chóng mặt, buồn nôn, vã mồ hôi, hoa mắt ..., những dấu hiệu này báo hiệu ngất sẽ xảy ra. Sau cơn ngất, bệnh nhân hầu như được  phục hồi hoàn toàn nhưng cũng có những trường hợp có tình trạng quên những sự kiện đã xảy ra (hay gặp ở người lớn tuổi) hoặc tình trạng mệt mỏi. Thời gian diễn ra cơn ngất thường khá nhanh nhưng cũng rất khó xác định được chính xác; ngất do thần kinh phế vị (vasovagal) thường không kéo dài quá 20 giây nhưng cũng có những trường hợp kéo dài đến vài phút.



          Ngoài ngất điển hình, còn có tình trạng tiền ngất. Tiền ngất (Pre - syncope hay near syncope) là tình trạng bệnh nhân cảm thấy ngất sắp xảy ra. Các triệu chứng đi kèm với tiền ngất thường không đặc hiệu (choáng váng, hoa mắt) và thường bị lẫn với các tiền triệu của ngất điển hình.
2. Sinh lý bệnh
          Người khoẻ mạnh thường có cung lượng máu não từ 50 - 60 ml/100g tổ chức/phút, tương đương với 12 - 15% cung lượng tim khi nghỉ. Cung lượng này đủ đảm bảo cho lượng O2 tối thiểu để duy trì ý thức là khoảng 3,0 - 3,5 ml O2/100g tổ chức/phút. Tuy nhiên ở người lớn tuổi hoặc ở những bệnh nhân bị một số bệnh lý, khả năng đảm bảo O2 cho não bị hạn chế nhiều.
          Áp lực tưới máu não ở người phụ thuộc nhiều vào huyết áp động mạch vì vậy bất kỳ yếu tố nào làm giảm cung lượng tim hoặc sức cản động mạch ngoại vi đều làm giảm HA và do đó làm giảm áp lực tưới máu não. Yếu tố quan trọng nhất có ảnh hưởng đến cung lượng tim chính là cung lượng máu tĩnh mạch trở về tim, vì vậy khi có tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch ở một bộ phận của cơ thể hoặc có giảm thể tích máu lưu hành đều có nguy cơ gây ra ngất. Cung lượng tim cũng chịu ảnh hưởng của các rối loạn nhịp nhanh, rối loạn nhịp chậm và một số bệnh lý van tim. Đối với trở kháng động mạch ngoại vi, tình trạng giãn mạch ngoại vi quá mức là yếu tố chính làm giảm HA động mạch (nguyên nhân chủ yếu của ngất trong hội chứng ngất do phản xạ). Giãn mạch cũng xảy ra trong choáng do nhiệt. Sức cản động mạch bị tổn thương khi ở tư thế đứng là nguyên nhân của hạ HA tư thế và ngất ở những bệnh nhân có sử dụng thuốc vận mạch và những bệnh nhân có tổn thương thần kinh tự động. Giảm tưới máu não cũng có thể do tình trạng trở sức cản máu não tăng bất thường do giảm nồng độ CO2.
          Cung lượng máu não ngừng đột ngột từ 6 - 8 giây là đủ để gây ra tình trạng mất ý thức hoàn toàn. Theo kết quả của nghiệm pháp bàn nghiêng thì giảm HA tâm thu khoảng 60 mm Hg cũng gây ra mất ý thức. Người ta cũng thấy chỉ cần giảm 20% lượng O2 cung cấp cho não cũng đủ gây ra mất ý thức. Để đảm bảo duy trì cung lượng máu não, có 4 cơ chế bảo vệ là:
- Khả năng tự điều hoà (autoregulatory capability) của mạch máu não cho phép cung lượng máu cung cấp cho não được duy trì ở nhiều khoảng áp lực tưới máu não.
- Cơ chế điều hoà về hoá học và chuyển hoá cho phép giãn mạch não khi có hiện tượng giảm pO2 hay tăng pCO2.
- Các thụ thể áp lực tại động mạch có khả năng điều hoà tần số tim, sức co bóp của cơ tim, và sức cản của hệ thống động mạch để điều hoà hệ tuần hoàn nhằm đảm bảo cung lượng tưới máu não.
- Vai trò của thận và hệ thống nội môi điều hoà thể tích dịch lưu hành nhằm đảm bảo cung lượng tưới máu não.
Khi các cơ chế bảo vệ nói trên bị rối loạn và có thêm một số yếu tố khác như thuốc, mất máu ... tác động vào làm giảm HA động mạch xuống dưới ngưỡng mà cơ thể có thể tự điều chỉnh được trong một thời gian nhất định thì sẽ gây ra ngất. Tuổi cao và một số tình trạng bệnh lý toàn thân nặng là những yếu tố dễ dẫn đến tình trạng mất kiểm soát của các cơ chế bảo vệ cung lượng tưới máu não và dễ dẫn đến tình trạng ngất.
3. Phân loại ngất
          Người ta thường phân biệt tình trạng ngất thực sự với những triệu chứng mất ý thức nhưng không phải là ngất (non - syncopal conditions associated with real or apparent transient loss of consciousness).
          Đối với ngất thực sự, tuỳ theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, người ta phân ra  các nhóm chính như sau:
          - Ngất do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh (Neurally-mediated reflex syncope): có liên quan đến phản xạ giãn mạch và nhịp chậm, tuy nhiên mức độ ảnh hưởng của hạ HA và giảm tưới máu não là khác nhau. Ngất do phản xạ thần kinh bao gồm nhiều thể như:
+ Ngất do cường phế vị kinh điển (Classical vasovagal syncope): xảy ra khi có kích thích thần kinh như xúc cảm, đau ...
Bảng 1: Các nguyên nhân của ngất
Nguyên nhân
Tỷ lệ %
Nguyên nhân mạch máu
           - Tổn thương giải phẫu:
                    Hội chứng “cướp máu” (‘Steal’ syndrome)
           - Do tư thế:
                    Giảm thể tích tuần hoàn
                    Do thuốc
                    Tự phát
                    Tổn thương thần kinh tự động
           -  Do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh:
                    Cường phế vị
                    Do tăng nhậy cảm xoang cảnh
                   Do nuốt
                   Khi tiểu tiện
                   Phản xạ lưỡi - hầu họng 
50
0,1

15




35

Nguyên nhân do tim
            - Do rối loạn nhịp tim:
                    Rối loạn nhịp chậm (HC nút xoang bệnh lý)
                    Rối loạn nhịp nhanh (nhịp nhanh thất, trên thất)
            - Do tổn thương giải phẫu
                     Hẹp van động mạch chủ
                     U nhày nhĩ trái
                     Nhồi máu phổi
                     Các tổn thương khác
20
19
11
8
2
Nguyên nhân thần kinh và mạch máu não
             - Dị dạng Arnold - Chiari
             - HC migraine
             - Động kinh
             - Thiểu năng động mạch sống nền
3
Nguyên nhân chuyển hoá và các nguyên nhân khác
              - Ngộ độc ma tuý, rượu
              - HC tăng thông khí
              - Hạ glucose máu
              - Thiểu năng động mạch sống nền
2
Không rõ nguyên nhân
25

+ Ngất do phản xạ xoang cảnh (Carotid sinus syncope): xảy ra khi kích thích cơ học mạnh xoang động mạch cảnh như khi xoa xoang cảnh.
+ Ngất trong một số tình huống cụ thể như ho, đi tiểu tiện ...
Ngất do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh thường không có biểu hiện lâm sàng kinh điển, không có tiền triệu và không có yếu tố khởi phát rõ ràng, việc chẩn đoán thường dựa vào phương pháp loại trừ các nguyên nhân khác và dựa vào nghiệm pháp bàn nghiêng hoặc nghiệm pháp xoa xoang cảnh.
          - Ngất do hạ huyết áp tư thế (Orthostatic hypotension): xảy ra khi thay đổi tư thế (đứng hay ngồi) đột ngột gây nên hạ HA động mạch. Nguyên nhân là do hệ thần kinh tự động mất khả năng tự điều chỉnh khi bệnh nhân thay đổi tư thế. một nguyên nhân quan trọng khác là hiện tượng giảm lưu lượng tuần hoàn khi đứng và hệ thần kinh tự động không có khả năng duy trì HA trong điều kiện giảm khối lượng máu lưu hành. Cần phân biệt, ngất do thần kinh phế vị cũng xảy ra khi đứng (chiến sĩ ngất khi đứng nghiêm lâu, khi đi đều ...).
          - Ngất do rối loạn nhịp tim (Cardiac arrhythmias): rối loạn nhịp tim là nguyên nhân làm giảm không hồi phục cung lượng tim do đó làm giảm lưu lượng tuần hoàn.
          - Ngất do bệnh lý thực thể của tim: nhiều bệnh tim thực thể có thể gây ngất do làm giảm cung lượng tim như hẹp khít van động mạch chủ, hẹp khít van hai lá, bệnh cơ tim phì đại có hẹp đường ra thất trái ...
          - Hội chứng “cướp máu” (‘Steal’ syndrome): xảy ra khi có hiện tượng di dạng động mạch, tổ chức não và cánh tay cùng được cung cấp máu từ một động mạch. 
3. Dịch tễ học
          Hiện nay ở Việt nam, tỷ lệ ngất trong cộng đồng và tỷ lệ ngất được điều trị tại bệnh viện còn chưa được nghiên cứu. Trên thế giới, các nghiên cứu dịch tễ học về ngất mới chỉ được thực hiện trong những quần thể nhất định. Tại Hoa kỳ, nghiên cứu trên 3.000 đối tượng (tuổi trung bình 29) phục vụ trong lực lượng không quân cho thấy 27% số đối tượng đã có ít nhất 1 lần ngất trong đời. Theo nghiên cứu Framingham từ năm 1971 đến 1998, trên 7.814 đối tượng có 10,5% có ít nhất 1 lần ngất; tỷ lệ mới mắc ngất là 6%, tỷ lệ đến khám vì ngất ở các phòng khám là từ 3% đến 5% và tỷ lệ nhập viện vì ngất là 1 - 3%.
          Khoảng 35% số bệnh nhân bị ngất có tái phát ngất trong vòng 3 năm theo dõi, trong số đó 82% xảy ra trong 2 năm đầu. Các yếu tố dự báo tái phát ngất bao gồm có cơn ngất ngay sau cơn ngất đầu tiên, ngất do nguyên nhân tâm lý, bệnh nhân trên 45 tuổi và bệnh nhân có nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính.

II. CHẨN ĐOÁN NGẤT
          Trên lâm sàng, thầy thuốc thường gặp nhiều khó khăn khi xác định chính xác nguyên nhân ngất bởi vì rất khó bắt gặp ngất khi khám bệnh và cungx rất khó  khám được lâm sàng và ghi được điện tim đồ khi cơn ngất xảy ra. Chính vì những lý do trên mà mục đích chính khi thăm khám bệnh nhân ngất là xác định được nguyên nhân của ngất. Tuy nhiên cũng có khoảng 30% số bệnh nhân bị ngất không rõ nguyên nhân. 
1. Lâm sàng
          Hỏi bệnh và khám lâm sàng là yếu tố hết sức quan trọng để đánh giá một bệnh nhân ngất. Trong hỏi bệnh, cần phải tập trung vào một số điểm chính sau:
          - Bệnh nhân đã bị ngất hoặc mất ý thức bao giờ chưa.
          - Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch hoặc gia đình bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch, ngất hoặc đột tử không.
          - Xác định bệnh nhân có dùng những thuốc có khả năng gây ngất không.
          - Xác định đặc điểm, tính chất, thời gian của cơn ngất.
          - Xác định các yếu tố làm xuất hiện cơn ngất bao gồm cả tư thế của cơ thể.
          - Xác định các tiền triệu báo trước cơn ngất và các triệu chứng sau cơn ngất.
Đặc điểm bệnh sử của bệnh nhân sẽ rất có giá trị để chẩn đoán ngất do nguyên nhân thần kinh, do rối loạn nhịp tim hay do động kinh. Việc xác định các yếu tố gây ngất cũng rất quan trọng để xác định nguyên nhân ngất. Thí dụ, ngất do tăng nhạy cảm xoang cảnh thường xuất hiện khi bệnh nhân quay đầu. Động kinh thuỳ thái dương thường có co giật, rối loạn ý thức và có các rối loạn thần kinh tự động. Ngất do thiểu năng động mạch sống nền thường có các triệu chứng của thiếu máu não (nhìn đôi, chóng mặt, ù tai, mất cảm giác ...).
          Sau khi đã hỏi bệnh kỹ càng, việc khám lâm sàng cũng hết sức quan trọng. Trước hết phải đánh giá các thông số tần số mạch, huyết áp ở tư thế nằm và tư thế đứng. Chú ý tìm kỹ các triệu chứng của bệnh lý tim thực thể như nhồi máu cơ tim, bệnh lý van tim, bệnh cơ tim .... Nghe dọc theo động mạch cảnh hai bên để xác định có tiếng thổi do hẹp động mạch cảnh hay không ? Xác định tình trạng mất nước, dấu hiệu tụt HA tư thế đứng. Tìm các tổn thương thần kinh khu trú để loại trừ tai biến mạch máu não.
Chẩn đoán phân biệt ngất do tụt HA, do rối loạn nhịp tim và động kinh
Triệu chứng
Tụt HA
Loạn nhịp tim
Động kinh
Giới
Nữ nhiều hơn nam
Nam nhiều hơn nữ
Không xác định
Tuổi
Dưới 55 tuổi
Trên 55 tuổi
Dưới 45 tuổi
Số cơn
Nhiều cơn (>2)
Ít cơn (<3)

Khởi phát
Khi đứng, trong phòng nóng, xúc cảm.
Bất kỳ lúc nào
Bất kỳ lúc nào
Triệu chứng báo trước
Thời gian dài (>5 giây)
Trống ngực
Nhìn mờ
Buồn nôn
Vã mồ hôi
Đau đầu nhẹ
Thời gian ngắn
Có thể có trống ngực
Xuất hiện rất đột ngột
Triệu chứng trong cơn
Tái xanh
Vã mồ hôi
Giãn đồng tử
Mạch chậm và HA thấp
Có thể có đái dầm
Có thể có co giật ngắn
Tím
Có thể có đái dầm
Có thể có co giật ngắn
Mặt tím
Sùi bọt mép
Ngất kéo dài trên 5 phút.
Cắn phải lưỡi
Trợn mắt
Mạch nhanh, HA tăng
Thường có đái dầm
Co giật nếu là động kinh cơn lớn
Triệu chứng sau cơn
Thường có

Xác định được phương hướng
Mệt kéo dài

Ít có (trừ khi mất ý thức kéo dài)
Xác định được phương hướng
Thường có

Mất định hướng

Mệt
Đau mỏi cơ
Đau đầu
Phục hồi chậm
2. Xét nghiệm máu
          Các xét nghiệm máu thường qui như công thức máu, hematocrit, các chất điện giải, glucose máu thường ít có giá trị chẩn đoán nhưng dù sao những xét nghiệm này cũng cần thiết cho việc đánh giá bệnh nhân bị ngất.
3. Điện tâm đồ
          Điện tâm đồ thường quy cung cấp những thông tin hết sức quan trọng trong chẩn đoán ngất. Kết quả điện tim đồ cho phép chẩn đoán được nguyên nhân ngất ở 5% số bệnh nhân và định hướng cho chẩn đoán khoảng 5% số bệnh nhân khác. Các triệu chứng điện tim quan trọng định hướng cho nguyên nhân của ngất bao gồm:
          - Hình ảnh nhịp xoang rất chậm trong hội chứng nút xoang bệnh lý.
          - Hình ảnh nghẽn nhĩ - thất ở các mức độ.
- Hội chứng QT dài (khoảng QTc ≥ 440 ms).
          - Hội chứng QT ngắn (khoảng QTc < 300 ms).
          - Hội chứng Wolff-Parkinson-White: khoảng PR ngắn và có sóng delta.
          - Hình ảnh T âm ở các chuyển đạo trước ngực bên phải trong rối loạn nhịp do thiểu sản thất phải.
          - Hình ảnh phì đại thất trái trong bệnh cơ tim phì đại.
          - Hình ảnh bloc nhánh phải kèm theo đoạn ST chênh lên ở V1 - V3 trong hội chứng Brugada.
4. Siêu âm tim
          Siêu âm tim được coi là một phương pháp sàng lọc để phát hiện các bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bị ngất. Tuy nhiên, siêu âm tim ít có giá trị khi bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim mạch, thăm khám lâm sàng và điện tâm đồ bình thường. Vì vậy, các khuyến cáo đều cho rằng siêu âm tim được chỉ định chủ yếu cho những bệnh nhân ngất mà thăm khám lâm sàng, điện tâm đồ có nghi ngờ bị bệnh tim.
          Các tổn thương chủ yếu mà siêu âm tim phát hiện được ở bệnh nhân ngất là:
- Sa van hai lá
- Bệnh van tim (chủ yếu là hẹp van động mạch chủ)
- Bệnh cơ tim phì đại có hẹp đường ra thất trái.
- Hình ảnh rối loạn vận động thành thất trong bệnh động mạch vành, NMCT.
- Bệnh cơ tim thâm nhiễm như thâm nhiễm dạng tinh bột (Amyloidosis).
- Các khối u tim (U nhày nhĩ trái ... ) hoặc huyết khối nhĩ trái, thất trái.
- Phình bóc tách động mạch chủ.
- Thiểu sản thất phải.
Ngoài việc xác định nguyên nhân, siêu âm tim còn được sử dụng để đánh giá tiên lượng bệnh nhân ngất như đánh giá cấu trúc buồng tim và chức năng tim đặc biệt là thất trái, thí dụ như buồng thất trái giãn, giảm chức năng thất trái sau NMCT là những yếu tố nguy cơ rất cao của rối loạn nhịp thất như nhanh thất, rung thất.
5. Theo dõi điện tim 24 giờ theo phương pháp Holter
Theo dõi điện tim 24 giờ theo phương pháp Holter được sử dụng rất phổ biến ở bệnh nhân ngất để tìm các nguyên nhân do rối loạn nhịp và dẫn truyền tim. Những thông tin mà Holter điện tim cung cấp trong cơn ngất là rất có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân ngất do rối loạn nhịp và dẫn truyền tim. Tuy nhiên, cơn ngất thường xảy ra đột ngột và thưa thớt nên không phải lúc nào cũng có thể bắt gặp cơn ngất trong quá trình theo dõi Holter điện tim nhất là những bệnh nhân bị ngất chỉ 1 vài lần trong năm. Vì vậy, Holter điện tim có giá trị nhất trong những trường hợp ngất xảy ra tương đối thường xuyên.
          Những dấu hiệu điện tim là nguyên nhân của ngất thường gặp khi theo dõi Holter điện tim 24 giờ là:
- Các rối loạn nhịp chậm như nhịp chậm xoang, ngừng xoang kéo dài.
- Bloc nhĩ - thất độ 2 và độ 3.
- Cơn rối loạn nhịp nhanh như nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh, nhanh trên thất.
Cũng cần phải nhấn mạnh rằng, khi kết quả của Holter điện tim là bình thường cũng chưa thể khẳng định bệnh nhân ngất không do nguyên nhân rối loạn nhịp tim mà có thể phải làm nhiều lần Holter điện tim để phát hiện. Ở các nước, để khắc phục hạn chế của Holter điện tim thông thường, người ta đã cho bệnh nhân đeo máy theo dõi điện tim có bộ phận truyền tín hiệu qua điện thoại (Portable Transtelephonic Event Recorders) trong thời gian khoảng 4 tuần để phát hiện các rối loạn nhịp và dẫn truyền tim ở những bệnh nhân có tần suất bị ngất 1 - 2 lần trong tháng và sử dụng phương pháp cấy vào cơ thể máy theo dõi điện tim (Implantable Loop Recorders) để theo dõi điện tim của những bệnh nhân có cơn ngất chỉ xuất hiện 1 vài lần trong năm.  Máy theo dõi điện tim cấy trong cơ thể (Implantable Loop Recorders) có kích thước khá nhỏ (61 mm x 19 mm x 8 mm) được cấy dưới da tương tự như máy tạo nhịp tim (Pacemaker), máy có khả năng ghi được diễn biến của điện tim trong khoảng thời gian 18 - 24 tháng.
6. Nghiệm pháp bàn nghiêng (Upright Tilt Table Testing)
  Nghiệm pháp bàn nghiêng là một phương pháp cơ bản trong chẩn đoán ngất. Nghiệm pháp bàn nghiêng là phương pháp có giá trị và được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ngất do căn nguyên phản xạ thần kinh. Nghiệm pháp bàn nghiêng được Kenny và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1986 bằng cách cho bệnh nhân nằm trên bàn trong 15 phút sau đó dựng bàn lên một góc 60º - 70º trong vòng 60 phút. Với qui trình của Kenny, nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính với độ nhạy từ 26% - 80% và độ đặc hiệu khoảng 90% tuỳ theo thời gian để bàn nghiêng, độ nghiêng của bàn. Năm 1989, Almquist áp dụng nghiệm pháp bàn nghiêng kết hợp truyền các thuốc như isoproterenol và đến 1994, Raviele kết hợp nitroglycerin đã làm cho tỷ lệ dương tính, độ nhậy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp tăng lên đáng kể. Hiện nay, Hội tim mạch Châu Âu đã thống nhất khuyến cáo qui trình của nghiệm pháp bàn nghiêng như sau:
- Bệnh nhân nằm nghỉ ít nhất 5 phút nếu không đặt đường truyền các thuốc như Isoproterenol hoặc ít nhất 20 phút nếu có đặt đường truyền các thuốc như Isoproterenol.
- Quay bàn dựng nghiêng bệnh nhân ở tư thế đầu cao trong 20 đến 45 phút (đây là pha thụ động của nghiệm pháp).
- Nếu nghiệm pháp bàn nghiêng ở pha thụ động âm tính thì tiến hành pha chủ động bằng cách truyền isoproterenol với liều tăng dần từ 1 - 3 ́g/phút, thời gian truyền trong khoảng 15 - 20 phút trong khi vẫn để bệnh nhân ở tư thế nằm trên bàn nghiêng một góc 60o - 70o nhằm làm cho tần số tim tăng khoảng 25% so với ban đầu. Có thể thay thế isoproterenol bằng cách xịt một liều 400 ́g nitroglycerin dưới lưỡi.
- Nghiệm pháp kết thúc khi bệnh nhân xuất hiện ngất hoặc khi hoàn thành toàn bộ qui trình và thời gian của nghiệm pháp.
Đánh giá kết quả của nghiệm pháp:
- Nghiệm pháp âm tính khi bệnh nhân không có thay đổi về tần số tim và HA trong quá trình là nghiệm pháp.
Nghiệm pháp dương tính khi có xuất hiẹn ngất hoặc thoáng ngất kèm theo có tụt HA và nhịp chậm. Có 3 thể đáp ứng dương tính đối với nghiệm pháp bàn nghiêng:
+ Týp 1: là týp hỗn hợp. Tần số tim tăng lúc đầu sau đó giảm nhưng tần số thất không giảm thấp dưới 40 ck/phút hoặc giảm tới 40 ck/phút nhưng không kéo dài quá 10 giây kèm theo có hoặc không có vô tâm thu quá 3 giây. HA lúc đầu tăng sau đó tụt trước khi có giảm tần số tim.
+ Týp 2A: là týp ức chế tim nhưng không có ngừng tim. Tần số tim tăng lúc đầu sau đó giảm thấp dưới 40 lần/phút kéo dài quá 10 giây nhưng không có vô tâm thu quá 3 giây. HA lúc đầu tăng sau đó tụt trước khi có giảm tần số tim.
+ Týp 2B: là týp ức chế tim và có ngừng tim. Tần số tim tăng lúc đầu sau đó giảm thấp dưới 40 lần/phút kéo dài quá 10 giây hoặc có vô tâm thu quá 3 giây. HA lúc đầu tăng sau đó giảm tới mức HA tâm thu khoảng 80 mmHg tại thời điểm hoặ sau khi giảm tần số tim. 
+ Týp 3: là týp ức chế mạch. Tần số tim tăng dần và không giảm >10% vào thời điểm ngất. HA tụt là nguyên nhân của ngất.
7. Nghiệm pháp điện tim gắng sức
Nghiệm pháp điện tim gắng sức thường được áp dụng cho những trường hợp ngất có liên quan đến gắng sức (trong và ngay sau vận động). Trong khi làm nghiệm pháp gắng sức phải theo dõi sát HA và điện tim bởi vì ngất có thể xảy ra trong và sau quá trình gắng sức. Ngất xảy ra trong quá trình gắng sức có thể là do nguyên nhân tim mạch (các rối loạn nhịp và dẫn truyền khi gắng sức) hoặc do nguyên nhân giãn mạch phản xạ gây tụt HA mà không kèm theo nhịp chậm. Ngất xảy ra ngay sau gắng sức thường do tổn thương thần kinh tự động hoặc do cường phế vị gây tụt HA kết hợp nhịp chậm hoặc vô tâm thu, trong trường hợp này bệnh nhân thường không có bệnh tim kèm theo. 
8. Thăm dò điện sinh lý học tim
Thăm dò điện sinh lý học tim là phương pháp đưa các ống thông điện cực vào buồng tim qua đường tĩnh mạch để thăm dò chức năng nút xoang, đánh giá dẫn truyền nhĩ - thất, phát hiện các cơn nhịp nhanh trên thất hoặc thất và các đường dẫn truyền phụ trong tim. Chỉ định chính của thăm dò điện sinh lý học tim là ngất ở những bệnh nhân có nghi ngờ có bệnh tim thực thể và ngất có nhiều khả năng là do rối loạn nhịp và dẫn truyền (bệnh nhân có điện tim bất thường, có bệnh tim thực thể kèm theo có cơn trống ngực hoặc gia đình có tiền sử đột tử). Những thông số đánh giá trong thăm dò điện sinh lý học bao gồm:
- Đánh giá chức năng nút xoang: Bằng cách kích thích nhĩ tăng dần, đo thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX). Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX) là khoảng thời gian được tính từ xung kích thích nhĩ cuối cùng đến nhịp xoang đầu tiên xuất hiện ngay sau khi ngừng kích thích. Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh (tPHNXđ) là hiệu số của tPHNX và thời gian trung bình của nhịp cơ sở. Bình thường tPHNXd <525 ms. Phân độ suy chức năng nút xoang theo thời gian hồi phục nút xoang điều chỉnh ( tPHNXd):
. Suy nút xoang độ I:   525 ms  < tPHNXd <  750 ms                                          
. Suy nút xoang độ II: 759 ms  < tPHNXd  < 1000 ms
. Suy nút xoang độ III:   tPHNXd >1000 ms.
- Đánh giá thời gian dẫn truyền xoang - nhĩ: bình thường <120 ms.
- Đánh giá dẫn truyền nhĩ - thất: Đo các khoảng thời gian dẫn truyền từ nhĩ đến bó His (thời gian AH), thời gian dẫn truyền từ bó His đến thất (thời gian HV) và thời gian dẫn truyền trong bó His và đánh giá đáp ứng của dẫn truyền nhĩ - thất khi kích thích nhĩ tăng dần (xác định điểm Wenckebach).
- Kích thích nhĩ và thất để xác định thời kỳ trơ của nhĩ và gây cơn nhịp nhanh trên thất (được coi là nguyên nhân của ngất).
- Kích thích thất để xác định thời kỳ trơ của nhĩ và thất và gây cơn nhịp nhanh thất (được coi là nguyên nhân của ngất).
          - Truyền isoproterenol để gây cơn nhịp nhanh trên thất hoặc ajmaline, procainamide để gây bloc nhĩ - thất (được coi là nguyên nhân của ngất).
Một số tiêu chuẩn xác định nguyên nhân ngất do rối loạn nhịp và dẫn truyền được thăm dò điện sinh lý học tim phát hiện là:
+ Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh kéo dài.
+ Khoảng HV kéo dài >100 ms.
+ Xuất hiện bloc nhĩ - thất độ 2 hoặc độ 3.
+ Điểm Wenckebach xuất hiện ở tần số kích thích thấp.
+ Xuất hiện cơn nhịp nhanh thất kéo dai dẳng, cơn rung thất hoặc xuất hiện cơn nhịp nhanh trên thất có rối loạn huyết động.
9. Một số nghiệm pháp khác
9.1. Nghiệm pháp atropin
  Nghiệm pháp atropin được sử dụng chủ yếu để chẩn đoán nguyên nhân ngất do hội chứng nút xoang bệnh lý. Nghiệm pháp được thực hiện bằng cách tiêm atropin 0,02 - 0,04 mg/kg trong 15 giây để làm liệt thần kinh phế vị. Theo dõi điện tim trước, trong và vào các thời điểm  sau khi tiêm 1 phút, 3 phút,  5 phút, 7 phút, 10 phút và 15 phút.
Ở người có chức năng nút xoang bình thường, atropin có thể làm tăng nhịp tim lên 20 - 40%. Trường hợp có suy yếu nút xoang, nhịp tim thường tăng lên không quá 90 ck/phút. Tuy nhiên, giá trị của nghiệm pháp atropin cũng còn nhiều hạn chế. Hiện nay người ta sử dụng nghiệm pháp atropin chủ yếu để đánh giá sơ bộ tình trạng nút xoang và định hướng cho các thăm dò sâu thêm.
9.2. Nghiệm pháp xoa xoang cảnh
          Đã từ lâu người ta nhận thấy rằng khi ép mạnh xoang động mạch cảnh sẽ gây phản xạ làm chậm nhịp tim, tụt HA và gây ngất, đặc biệt là ở những bệnh nhân trên 40 tuổi, người ta cho rằng đây là hiện tượng tăng nhậy cảm xoang cảnh.
          Nghiệm pháp xoa xoang cảnh được thực hiện khi bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm. Bệnh nhân được theo dõi điện tim và HA liên tục trog suốt quá trình làm nghiệm pháp. Người ta đo tần số tim và HA trước khi làm nghiệm pháp sau đó tiến hành xoa xoang động mạch cảnh bên phải trong 5 - 10 giây. Vị trí xoa xoang cảnh là bờ trước cơ ức đòn chũm ngang với sụn nhẫn. Sau 1 - 2 phút theo dõi, tiến hành xoa xoang cảnh bên đối diện.
          Kết quả của nghiệm pháp xoa xoang cảnh được chia làm 3 thể:
          - Thể ức chế tim: xuất hiện vô tâm thu trên 3 giây.
          - Thể ức chế mạch: HA tâm thu tụt >50 mm Hg so với HA ban đầu.
          - Thể hỗn hợp: vừa có vô tâm thu >3 giây và tụt HA >50 mm Hg.
Chống chỉ định của nghiệm pháp xoa xoang cảnh là những bệnh nhân có cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc bị đột quỵ trong vòng 3 tháng và những bệnh nhân có tiếng thổi ở động mạch cảnh (do hẹp động mạch cảnh).
9.3. Nghiệm pháp adenosine triphosphat (ATP)
Tiêm tĩnh mạch adenosin triphosphat (ATP) gần đây cũng được sử dụng như một nghiệm pháp để chẩn đoán nguyên nhân của ngất. ATP có tác dụng trên nút nhĩ - thất gây ra hiện tượng giảm tần số thất do bloc nhĩ - thất và gây ra ngất. ATP bị chuyển hoá rất nhanh vì vậy có tác dụng rất ngắn và không để lại tai biến.
Nghiệm pháp ATP được thực hiện bằng cách tiêm nhanh (dưới 2 giây) vào tĩnh mạch cánh tay 20 mg ATP pha trong 10 - 20 ml huyết thanh. Bệnh nhân ở tư thế nằm, được theo dõi điện tim và HA liên tục trước, trong và sau khi tiêm ATP 2 phút.
Nghiệm pháp được coi là dương tính khi có vô tâm thu > 6 giây hoặc trên 10 giây nếu có xuất hiện nhịp thoát thất.
Chống chỉ định của nghiệm pháp ATP là những bệnh nhân có hen phế quản, bệnh nhân có bệnh động mạch vành.
Các tác dụng phụ khác có thể gặp là đỏ bừng mặt, thở nhanh, tức ngực hoặc có cơn rung nhĩ thoáng qua.
10. Một số khám nghiệm về thần kinh
Một số bệnh lý thần kinh, tâm thần cũng có thể gây ra ngất hoặc các triệu chứng giống như ngất. Các thống kê cho thấy khoảng 3 - 5% bệnh nhân ngất là do các nguyên nhân thần kinh. Việc hỏi bệnh tỷ mỉ, khám lâm sàng kỹ và làm các thăm dò chuyên khoa rất có giá trị để xác định nguyên nhân ngất do bệnh lý thần kinh, tâm thần.
Hỏi bệnh phải phát hiện được các bệnh lý thần kinh mà bệnh nhân đã có sẵn như động kinh, Parkinson, đột quỵ, bệnh lý thần kinh - cơ như bệnh Duchenne và các thuốc điều trị bệnh lý thần kinh có khả năng gây tụt HA tư thế mà bệnh nhân đang dùng như thuốc điều trị bệnh Parkinson, thuốc chống trầm cảm 3 vòng (tricyclic antidepressant) cũng như các thuốc hạ HA thuộc nhóm ức chế thần kinh trung ương .... Hỏi bệnh cũng phải xác định được các triệu chứng tiền triệu của ngất, các triệu chứng trong cơn ngất và sau cơn ngất có định hướng đến nguyên nhân ngất do bệnh lý thần kinh.
Khám chuyên khoa thần kinh là một việc làm cần thiết nhằm xác định xác định các tổn thương thần kinh khu trú. Tốt nhất là khám được bệnh nhân trong cơn ngất.
Một số thăm dò chuyên khoa cần là khi định hướng chẩn đoán ngất do nguyên nhân thần kinh gồm:
- Điện não đồ: nhằm phát hiện các sóng động kinh ở bệnh nhân ngất. Điện não đồ được làm trong hoặc ngay sau cơn ngất là tốt nhất.
- Siêu âm Doppler động mạch cảnh và động mạch sống nền: nhằm xác định các triệu chứng bệnh lý VXĐM của các động mạch này như mảng vữa xơ, hình ảnh hẹp ở hệ thống động mạch cảnh đặc biệt là xoang cảnh và động mạch sống nền ....
- Chụp CT - Scan và cộng hưởng từ sọ não (MRI) để phát hiện các tổn thương não.

III. TIÊN LƯỢNG NGẤT
1. Tiên lượng
          Tiên lượng tử vong của bệnh nhân ngất phu thuộc nhiều vào nguyên nhân ngất. Bệnh nhân ngất do nguyên nhân tim mạch có tiên lượng xấu hơn so với các nguyên nhân khác. Tỷ lệ tử vong sau 1 năm của bệnh nhân ngất do nguyên nhân tim mạch khoảng 18 - 33% cao hơn nhiều so với ngất không do nguyên nhân tim mạch (0 - 12%) và ngất không rõ nguyên nhân (6%). Một số thông số có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngất do tim gồm:
          - Bệnh tim thực thể: hẹp van động mạch chủ nặng, bệnh cơ tim phì đại,loạn nhịp do thiểu sản thất phải ...
- Bệnh nhân ngất do nguyên nhân cơn nhanh thất, rung thất.
- Khó thở nặng.
- Chức năng thất trái giảm (EF% < 20%)
- Tiền sử gia đình có đột tử ...
Ngất do nguyên nhân cơn nhịp nhanh trên thất và hội chứng nút xoang bệnh lý có tiên lượng tương đối tốt, tỷ lệ tử vong tương tự như ngất không do nguyên nhân tim mạch.
Một số bệnh nhân có tiên lượng tương đối tốt gồm:
- Bệnh nhân trẻ dưới 45 tuổi, không có bệnh tim, có điện tim bình thường.
- Bệnh nhân ngất do nguyên nhân ức chế tim mạch thông qua trung gian thần kinh
- Tụt HA tư thế.
- Ngất không tìm thấy bất kỳ nguyên nhân nào.
Ngất là nguyên nhân của các tai nạn và chấn thương cho bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân lái xe, làm công việc ở trên cao. 6% bệnh nhân có cơn ngất bị chấn thương và tai nạn giao thông lớn, 29% bệnh nhân bị chấn thương nhẹ. Tai nạn và chấn thương có liên quan nhiều đến mức độ tái phát của ngất. 
2. Tái phát
Khoảng 35% bệnh nhân ngất bị tái phát cơn ngất trong vòng 3 năm, trong số đó có 82% bệnh nhân bị ngất trong 2 năm đầu. Một số yếu tố tiên lượng tái phát ngất là:
- Ngất tái diễn nhiều cơn trong thời điểm xuất hiện bệnh.
- Ngất do nguyên nhân tâm lý.
- Bệnh nhân trẻ dưới 45 tuổi.
Mức độ tái phát của ngất không có liên quan đến tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân ngất nhưng có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, khả năng sinh hoạt và làm việc như một bệnh lý nội khoa mạn tính và liên quan đến các chấn thương, tai nạn trong cuộc sống.

IV. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NGẤT:
          Điều trị ngất trước hết phụ thuộc vào việc tìm nguyên nhân và điều trị chủ yếu là điều trị bệnh lý là nguyên nhân của ngất. Mục đích chính của việc điều trị ngất là dự phòng sự tái phát của ngất và làm giảm nguy cơ tử vong.
1. Điều trị ngất do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh
- Mục đích điều trị: dự phòng sự tái phát của ngất, làm giảm các chấn thương do ngất gây nên và cải thiện chất lượng sống.
Điều trị các thể ngất do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh trước hết là giáo dục bệnh nhân tránh các điều kiện gây ngất như tránh môi trường nóng, tránh mặc áo cổ chật, tránh thắt cavat chặt, tránh mất nước, tránh các thuốc giãn mạch, điều trị ho, tránh thay đổi tư thế đột ngột, tránh gây đau khi làm các thủ thuật ....; thực hiện chế độ ăn uống nhiều muối và nước. Điều trị thức sự được đặt ra cho những bệnh nhân có cơn ngất xảy ra tương đối thường xuyên, ảnh hưởng đến chất lượng sống, có nhiều nguy cơ chấn thương do ngất và những bệnh nhân ngất nhưng lại làm những công việc dễ bị nguy hiểm như lái xe, làm việc ở trên cao, vận hành máy móc, lái máy bay, vận động viên ... 
- Ngất do thần kinh phế vị: bên cạnh các biện pháp phòng tránh các yếu tố kích thích gây ngất, có thể áp dụng các biện pháp luyện tập cho bệnh nhân như luyện tập thể lực gắng sức để kích thích thần kinh giao cảm, luyện tập quay đầu cao như khi làm nghiệm pháp bàn nghiêng để bệnh nhân quen dần. Khi các biện pháp trên không có hiệu quả thì có thể điều trị thuốc cho bệnh nhân. Người ta đã sử dụng một số thuốc như các chất ức chế beta, disopyramide, scopolamin, clonidin, theophyllin, fludrocortison, ephedrin, etilefrin, midodrin .... Các chất ức chế thụ thể bêta, các thuốc co mạch (methylphenidat và catecholamin) và midodrin là các thuốc được chứng minh có hiệu quả để ngăn ngừa ngất, tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có những các nghiên cứu lớn khách quan để đánh giá hiệu quả lâu dài và cơ chế tác động thực sự của các thuốc này.
  Đối với ngất do thần kinh phế vị, tạo nhịp tim có vai trò khá mờ nhạt. Cho đến nay, mới chỉ có 2 nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cấy máy tạo nhịp trên bệnh nhân ngất do thần kinh phế vị nhưng có các triệu chứng ức chế tim nổi trội. Theo nghiên cứu thực hiện tại Bắc Mỹ, tỷ lệ tái phát ngất sau 1 năm theo dõi ở bệnh nhân cấy máy tạo nhịp là 18%, giảm hơn nhiều so với bệnh nhân không cấy máy (60%). Nghiên cứu VASIS thực hiện tại Châu Âu cũng cho thấy sau 3,7 năm theo dõi, tỷ lệ tái phát ngất ở bệnh nhân cấy máy tạo nhịp là 5%, trong khi ở bệnh nhân không cấy máy là 61%. Tuy nhiên, hiệu quả của cấy máy tạo nhịp trên những bệnh nhân này còn chưa thống nhất, cần phải có những nghiên cứu đánh giá lâu dài.
- Ngất do hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh: Các biện pháp dự phòng ngất do hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh bao gồm tránh quay đầu nhanh, tránh mặc áo cổ chật, thắt cavat chặt. Điều trị bằng thuốc hầu như không có hiệu quả trong trường hợp này. Với hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh, cấy máy tạo nhịp là một phương pháp điều trị có hiệu quả, đặc biệt là ở những bệnh nhân có thêm nhịp chậm. Trong đa số các trường hợp, cấy máy tạo nhịp 2 buồng (DDD) là phương thức được lựa chọn tốt nhất, tuy nhiên, máy tạo nhịp một buồng thất (VVI) cũng là một giải pháp điều trị có hiệu quả cho những bẹnh nhân không có triệu chứng tụt HA trong hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh.
- Ngất trong một số hoàn cảnh: Ngất xảy ra tuỳ thuộc hoàn cảnh gây ra ngất (đi tiểu, rặn đi ngoài, khi ho, khi gồng hoặc khi ngồi xổm ...) nhưng đều có cơ chế gần giống với cơ chế của ngất do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh. Các biện pháp dự phòng trước hết phải tránh các hoàn cảnh có thể gây ra ngất đến một mức có thể. Trong một số hoàn cảnh mà bệnh nhân khó có thể tránh được như rặn đi ngoài, ho, ngất khi tiểu tiện thì cần có những biện pháp làm hạn chế hoàn cảnh gây ngất như điều trị giảm ho, cho thuốc nhuận tràng để tránh cho bệnh nhân phải rặn, hạn chế uống nước, bia ... quá mức trong một thời gian ngắn. Một số bệnh nhân bị ngất do nguyên nhân này cũng có thể có thêm nghiệm pháp xoa xoang cảnh hoặc/hoặc nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính, chỉ định cấy máy tạo nhịp cho những bệnh nhân có thể đem lại hiệu quả tốt.
2. Điều trị ngất do tụt huyết áp tư thế
- Mục đích điều trị: dự phòng sự tái phát của ngất, làm giảm các chấn thương do ngất gây nên và cải thiện chất lượng sống.
Các biện pháp dự phòng ngất do tụt HA tư thế bao gồm tránh sử dụng các thuốc làm giảm tính thích ứng của hệ thần kinh tự động (thuốc hạ HA tác động lên thần kinh trung ương), các thuốc giãn mạch và thuốc lợi tiểu. Rượu có tác động xấu lên hệ thần kinh tự động đồng thời làm giảm tính thích ứng của cơ thể với tư thế, vì vậy phải hạn chế sử dụng rượu. Một số biện pháp khác để tránh ngất là thay đổi tư thế từ từ, tránh đứng lâu, không tập thể lực quá mức, tránh xông hơi hay tắm nước quá nóng .... Uống nhiều nước (2 - 2,5 lít/ngày), ăn mặn hoặc tập nằm gối đầu cao dần trong khi ngủ là những biện pháp điều trị làm giảm số lượng cơn ngất do nguyên nhân này. 
Khi các biện pháp trên không có hiệu quả việc điều trị bằng thuốc như sử dụng Fludrocortisone với liều thấp (0,1 - 0,2 mg/ngày) hoặc Midodrine có thể có tác dụng duy trì HA ở tư thế đứng nhưng lại ít có hiệu quả ở những bệnh nhân ngất do vận động thể lực hoặc ngất ở môi trường nóng. Cần đề phòng các thuốc này có khả năng gây tăng HA ở tư thế nằm.
3. Điều trị ngất do nguyên nhân tim
- Mục đích điều trị: dự phòng sự tái phát của ngất, làm giảm các chấn thương do ngất gây nên, cải thiện chất lượng sống và ngăn ngừa đột tử.
Việc điều trị ngất do nguyên nhân tim bao gồm điều trị các rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền tim, điều trị các bệnh tim thực thể mà bệnh nhân có và cải thiện chức năng của tim, đặc biệt là chức năng thất trái.
          - Ngất trong hội chứng nút xoang bệnh lý: Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng nút xoang bệnh lý thường thấy là nhịp chậm xoang, ngừng xoang, nghẽn xoang - nhĩ và hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm ... Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn là chỉ định điều trị chính cho những bệnh nhân yếu nút xoang có ngất. Phương thức tạo nhịp thích hợp nhất, sinh lý nhất của hội chứng nút xoang bệnh lý là tạo nhịp nhĩ (AAI) hoặc tạo nhịp hai buồng (DDD) và có đáp ứng tần số (rate-responsive pacing) như DDDR hay AAIR. Trong nhiều trường hợp hội chứng nút xoang bệnh lý thường có kèm theo rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất, vì vậy tạo nhịp kiểu AAI sẽ có nhiều hạn chế và thường phải chuyển sang kiểu DDD. Ở Việt nam và một số nước đang pháp triển, do điều kiện kinh tế, cấy máy tạo nhịp một buồng thất (VVI và VVIR) vẫn được chỉ định nhằm ngăn chặn tái phát của ngất, đảm bảo ổn định được tần số tim của bệnh nhân. Theo nhiều nghiên cứu, tạo nhịp một buồng thất (VVI và VVIR) cũng có thể cải thiện cuộc sống do làm giảm các triệu chứng của suy tim, cung lượng tim thấp và tăng tỷ lệ sống sót sau cấy máy nhưng có nhược điểm là làm tăng nguy cơ rung nhĩ, tắc mạch do cục đông so với tạo nhịp nhĩ và tạo nhịp 2 buồng (AAI và DDD). Những bệnh nhân bị hội chứng nút xoang bệnh lý có kèm theo loạn nhịp  như ngoại tâm thu, cơn nhịp nhanh hoặc có kèm theo một số bệnh tim thực thể cần phải dùng các thuốc làm nhịp tim chậm hơn như các glycoside trợ tim, các thuốc ức chế beta, các thuốc ức chế calci, và các thuốc chống loạn nhịp như sotalol, amiodarone thì việc cấy máy tạo nhịp lại càng cần thiết. Ở những bệnh nhân có hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm thì việc cắt đốt bằng năng lượng sóng radio (RF) các rối loạn nhịp nhanh và cấy máy tạo nhịp có hiệu quả tốt. 
          - Ngất trong nghẽn dẫn truyền nhĩ - thất: Ngất thường xảy ra khi có nghẽn nhĩ - thất mức độ cao như nghẽn nhĩ - thất kiểu Mobitz 2, nghẽn nhĩ - thất hoàn toàn (độ 3). Một số loại thuốc như  atropine, isoprenaline có thể sử dụng được trong trường hợp có nghẽn nhĩ thất thoáng qua hoặc trong trường hợp nghẽn nhĩ - thất khi có NMCT cấp thành sau dưới. Trong đại đa số các trường hợp, chỉ định cấy máy tạo nhịp là cần thiết để đảm bảo ngăn ngừa cơn ngất và tử vong cho bệnh nhân. Chỉ định cấy máy tạo nhịp còn áp dụng cho những bệnh nhân ngất có nghẽn nhiều nhánh của bó His hoặc nghẽn nhĩ - thất từng cơn. Phương thức tạo nhịp sinh lý nhất được lựa chọn trong nghẽn nhĩ thất là tạo nhịp 2 buồng nhĩ - thất (DDD), tuy nhiên cũng có thể lựa chọn tạo nhịp 1 buồng thất khi điều kiện kinh tế không cho phép.
          - Ngất do cơn nhịp nhanh trên thất hoặc cơn nhịp nhanh thất: Các cơn nhịp nhanh trên thất thường ít gây ngất, ngược lại nhịp nhanh thất thường có kết hợp với bệnh lý thực thể nặng của tim và thường gây ngất.
Đối với cơn nhịp nhanh trên thất, các thuốc chống loạn nhịp như sotalol, amiodarone, ức chế bêta có tác dụng điều trị cắt cơn và điều trị duy trì dự phòng tái phát.
Ngày nay, với những tiến bộ kỹ thuật, cắt đốt bằng năng lượng sóng radio (RF) các đường dẫn truyền bệnh lý các đường dẫn truyền phụ, các vòng vào lại là phương pháp điều trị có hiệu quả và là sự lựa chọn hàng đầu.
Ngất do xoắn đỉnh ít khi xảy ra, nguyên nhân của xoắn đỉnh phần nhiều là do dùng thuốc trong đó có các thuốc tim mạch đặc biệt là thuốc chống loạn nhịp có tác dụng làm kéo dài thời gian QT trên điện tim. Việc điều trị trước hết phải ngừng ngay các thuốc có khả năng gây kéo dài khoảng QT. Đối với nhiều bệnh nhân, cấy máy tạo nhịp có tác dụng ngăn chặn xoắn đỉnh và do đó dự phòng ngất.
Trong trường hợp ngất do nhịp nhanh thất, điều trị bằng thuốc tỏ ra có hiệu quả và dung nạp tốt ở những bệnh nhân không có tổn hương thực thể ở tim hoặc có bệnh tim nhưng chức năng tim mới giảm nhẹ. các thuốc thường được sử dụng có hiệu quả là thuốc chốg loạn nhịp nhóm 3 (Amiodarone) và thuốc ức chế bêta. Đối với những bệnh nhân mà điều trị bằng thuốc không có tác dụng hoặc có nguy cơ rung thất cao như chức năng thất trái giảm nặng thì cấy máy phá rung (ICD - Implantable pacemaker Cardioverter-Defibrillator) là chỉ định hàng đầu.
Cấy máy phá rung (ICD) cũng là chỉ định bắt buộc đối với những bệnh nhân có cơn rung thất trên lâm sàng hoặc khi làm các thăm dò chẩn đoán nguyên nhân ngất, đặc biệt ở những bệnh nhân bị hội chứng Brugada có ngất.
Trong một số thể nhịp nhanh thất như nhịp nhanh thất ở đường ra thất phải, nhịp nhanh thất do vòng vào lại ở nhánh bó His và nhịp nhanh thất trái nhạy cảm với Verapamine, cắt đốt bằng năng lượng sóng radio (RF) là phương pháp điều trị đem lại hiệu quả tương đối tốt.
- Ngất do bệnh lý thực thể của tim – phổi: Ngoài ngất do nguyên nhân rối loạn nhịp trên cơ sở bệnh lý tim – phổi, ngất do bệnh lý thực thể của tim và phổi là kết quả của nhiều yếu tố như trong NMCT cấp, nhồi máu phổi, ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim, bệnh cơ tim phì đại có nghẽn đường ra thất trái, hẹp khít van động mạch chủ  .... Việc điều trị chính là điều trị bệnh tim – phổi thực thể mới ngăn ngừa được ngất xảy ra.
Với những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại có nghẽn đường ra thất trái, việc cấy máy tạo nhịp 2 buồng với thời gian nhĩ – thất ngắn có tác dụng làm giảm mức độ chênh áp tại đường ra thất trái và do đó là hạn chế ngất khi gắng sức.
4. Điều trị ngất do hội chứng cướp máu động mạch (Vascular steal syndromes)
 Hội chứng cướp máu động mạch dưới đòn là bệnh hiếm gặp có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải làm thiếu máu động mạch sống nền cùng bên khi bệnh nhân giơ tay lên cao và gây ra giảm dòng máu lên não. Phương pháp điều trị chủ yếu trong trường hợp này là phẫu thuật hoặc nong động mạch qua ống thông (angioplasty).

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License