CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu

TS. Trần Hồng Nghị

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa:

          Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là sự hình thành một cục máu đông gây hẹp bán phần hoặc hoàn toàn lòng tĩnh mạch sâu.

2. Dịch tễ học:

          Huyết khối tĩnh mạch sâu là một bệnh lý khá phổ biến trong lâm sàng. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh này là 107/100.000 dân, hàng năm có 170.000 HKTMS lần đầu và 90.000 HKTMS tái phát. Đặc biệt, tần suất HKTMS rất cao trong các bệnh nhân nằm viện: 70% ở bệnh nhân nội khoa và 30% ở bệnh nhân ngoại khoa. Theo Cade và cs (1982), tỷlệ HKTMS ở bệnh nhân nội khoa từ 10-26%, đặc biệt ở các bệnh nhân phải nằm lâu như trong đột quỵ, nhồi máu cơ tim, tổn thưong cột sống, suy tim hoặc trong một số chăm sóc đặc biệt bất động khác. Châu Á và Việt nam chưa có nhiều nghiên cứu dịch tễ về bệnh này, nhưng có một nghiên cứu ở Malaysia cho thấy tỷ lệ này có thể so sánh với ở châu Âu và châu Mỹ.

3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:

a. Các can thiệp ngoại khoa:

- HKTMS có thể xuất hiện 24 giờ hoặc 10-15 ngày sau khi phẫu thuật.

- Hay gặp nhất trong các phẫu thuật: chấn thương chỉnh hình, khung chậu, phẫu thuật lách.

b. Phụ nữ có mang:

- HKTMS có thể xảy ra sau nạo thai, khi nằm bất động lâu.

- HKTMS có thể xảy ra trong khi mang thai do thai chèn ép tĩnh mạch trong khung chậu, hoặc giảm trương lực tĩnh mạch.

c. Các nguyên nhân khác:

- Liệt nguyên nhân do thần kinh.

- Các loại ung thư (nhất là ung thư nội tạng).

- Một vài bệnh tim mạch.

- Người có tuổi, béo phì, tiền sử huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch, bệnh máu, bệnh hệ thống, bệnh đái tháo đường, Gout, nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn huyết, thấp khớp cấp, uốn ván, lao), bệnh rối loạn đông máu.

- Do thầy thuốc (Iatrogene): tổn thương trực tiếp (luồn Catheter tĩnh mạch), dùng thuốc tránh thai.

4. Cơ chế bệnh sinh:

a. Do sự kết hợp phức tạp của 3 hiện tượng cơ bản:

- Tổn thương thành tĩnh mạch (gây nên sự lắng đọng tiểu cầu).

- Sự kém lưu thông tuần hoàn máu (do bất động, chèn ép tĩnh mạch hoặc giảm cung lượng tim).

- Rối loạn thành phần máu: tăng tiểu cầu, tăng bạch cầu, tăng độ keo máu.

b. HKTMS tiến triển qua hai qiai đoạn:

- Giai đoạn huyết khối tĩnh mạch là cục đông tự do trong tuần hoàn máu, có thể gây ra nhồi máu phổi.

- Giai đoạn huyết khối tổ chức hoá, chắc và gắn chặt vào thành mạch, gây ra bệnh lý sau huyết khối.

II. LÂM SÀNG:

1. Thời kỳ đầu:

          Thường kín đáo, các dấu hiệu lâm sàng cần được thăm khám, tìm một cách tỷ mỉ.

-         Triệu chứng cơ năng: đau, cứng chân, nặng, dị cảm ở chân.

-         Triệu chứng toàn thân: sốt, mạch tăng.

-         Khám lâm sàng: đau khi sờ dọc theo đường đi tĩnh mạch, gấp mu chân của chân đau, phù sau mắt cá chân, tăng nhiệt độ tại chỗ, bắp chân to lên, mất độ đàn hồi sinh lý, giãn các tĩnh mạch nông.

2. Thời kỳ toàn phát:

          - Các dấu hiệu rõ ràng, rầm rộ.

- Các triệu chứng trên nặng lên, đặc biệt triệu chứng đau, phù, triệu chứng toàn thân, xuất hiện hạn chế nặng vận động chân.

-  Các dấu hiệu kèm theo có thể gặp: hạch bẹn, tràn dịch khớp gối, xanh tím.

3. Các thể theo định khu:

- Các triệu chứng mô tả trên là các triệu chứng kinh điển ở bắp chân.

- Thể chậu - đùi:

·        Lâm sàng rầm rộ, đặc biệt với phù cứng chi dưới, suy nhược toàn thân, đau lưng, và/hoặc đau bụng.

·        Nguy cơ thuyên tắc rất cao.

·        Thường phối hợp với co thắt động mạch (gây ra tím, mất mạch, các ban đỏ tía và phù rất to) gây viêm da do thiếu máu.

- Tổn thương đáy chậu:

·        Thể hiện bằng các triệu chứng nước tiểu (đái khó, đái không hết).

·        Thăm khám trực tràng và khung chậu thấy búi tĩnh mạch bên cứng và đau.

- Thể tĩnh mạch chủ dưới:

·        Lâm sàng rầm rộ với phù lan đến rốn.

·        Có các dấu hiệu về thận (nếu có tổn thương tĩnh mạch thận).

·        Tuần hoàn bằng hệ hạ vị phát triển.

- Thể tĩnh mạch nông:

·        Xảy ra trên bệnh nhân bị giãn loét tĩnh mạch.

·        Khám thấy một tĩnh mạch cứng, đau, phù màu đỏ xung quanh.

·        Nguy cơ cao bị bội nhiễm.

III. CẬN LÂM SÀNG:

1. Siêu âm Doppler tĩnh mạch:

-  Độ tin cậy rất cao; độ nhậy và độ đặc hiệu trên 90% (cả trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu cẳng chân).

- Đây là xét nghiệm cần làm đầu tiên.

- Có thể thực hiện ở giường bệnh và cho kết quả ngay lập lức.

- Kết quả xét nghiệm phụ thuộc vào người làm siêu âm.

- Qui trình siêu âm từ tĩnh mạch chủ dưới đến tĩnh mạch cẳng chân, làm cả hai bên có so sánh đối chiếu, siêu âm Doppler:

+ Xác định chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch.

+ Cho thấy độ lan rộng, độ dài của huyết khối.

+ Xác định đầu trên của huyết khối.

+ Tính chất tự do của huyết khối cho biết huyết khối mới.

- Nếu chẩn đoán dương tính, siêu âm Doppler xác định điều trị chống đông ngay lập tức; Nếu âm tính, nó loại trừ chẩn đoán HKTMS.

2. Chụp tĩnh mạch chi dưới:

- Chỉ định cho tất cả các trường hợp nghi ngờ thuyên tắc tĩnh mạch, hoặc khi siêu âm Doppler chẩn đoán có huyết khối.

- Chụp tĩnh mạch được thực hiện theo phương pháp Garrot nhiều tầng.

- Chụp tĩnh mạch xác định chẩn đoán nhờ 4 hình ảnh có thể gặp:

+ Sự ngừng lại hình đáy chén của chất cản quang.

+ Mất cản quang một đoạn tĩnh mạch.

+ Xuất hiện tuần hoàn bàng hệ.

+ Hình ảnh khuyết trong lòng mạch (chứng tỏ có huyết khối).

- Bổ xung chi tiết cho chụp cắt lớp và tìm nguyên nhân tại chỗ (chèn ép).

- Thường phối hợp với chụp tĩnh mạch chủ.

3. Định lượng D-dimeres:

- Khi lâm sàng nghèo nàn hoặc nghi ngờ tái phát.

- Đây là sản phẩm phân giải của Fibrin do sự phân huỷ fibrin sinh lý.

- D-dimeres tăng chứng tỏ sự hiện diện của huyết khối.

- Có giá trị dự báo âm tính rất tin cậy: định lượng nhanh bằng phản ứng ELISA (<500mg/l), loại trừ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu.

- Giá trị kém trong dự báo dương tính: tăng không đặc hiệu được thấy trong rất nhiều trường hợp: chấn thương, ung thư, phẫu thuật,...).

4. Chụp cộng hưởng từ (MRI) là kỹ thuật chẩn đoán không chảy máu, có độ nhậy cao trong chẩn đoán HKTMS đoạn gần có triệu chứng trong một số nghiên cứu.

5. Chụp cắt lớp tĩnh mạch (CT venography): được sử dụng để chẩn đoán HKTMS phối hợp với chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có cản quang để chẩn đoán nghẽn mạch phổi, cho phép nhìn các tĩnh mạch trong ổ bụng, khung chậu, và đoạn gần của chi dưới. Dùng Chụp cắt lớp tĩnh mạch chẩn đoán HKTMS kém chính xác hơn so với chẩn đoán nghẽn mạch phổi.

6. Các xét nghiệm khác:

- Xét nghiệm máu: có ý nghĩa trong việc tìm nguyên nhân; Các xét nghiệm viêm (Công thức máu toàn bộ, máu lắng, Fibrinogen, v.v..), chức năng thận, các xét nghiệm đông máu (tiểu cầu, Protein C, các yếu tố đông máu,v.v..).

- Các xét nghiệm chuyên sâu (khi nghi thuyên tắc động mạch phổi): chụp phổi, khí máu, điện tim).

- Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên: tuỳ theo bảng lâm sàng: chụp cản quang baryte, siêu âm bụng, chụp UIV,v.v...

IV. CHẨN ĐOÁN:

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Dựa vào siêu âm Doppler (với điều kiện thăm khám siêu âm Doppler được thực hiện bởi một chuyên gia siêu âm giỏi).

- Chụp tĩnh mạch nếu siêu âm không thể thực hiện được hoặc không đóng góp cho chẩn đoán. Trên thực tế, chụp tĩnh mạch hầu như không được thực hiện nữa do hình ảnh chất lượng cao của siêu âm Doppler đủ để xác định chẩn đoán.

2. Chẩn đoán phân biệt:

Với các bệnh có phù một bên chân và đau chi dưới. Siêu âm Doppler, MRI, CT có ý nghĩa chẩn đoán phân biệt các bệnh không phải huyết khối tĩnh mạch sâu.

- Chảy máu hoặc đứt bắp chân: thường do một gắng sức. Đau xảy ra đột ngột, đôi khi đau rất dữ dội. Bắp chân phồng lên trong vài phút. Siêu âm mạch có thể cho thấy rõ sự có mặt của bọc máu.

- Viêm khớp mắt cá chân hay khớp gối: viêm xảy ra ở xung quanh khớp. Đau xuất hiện mỗi khi khớp chuyển động.

- Đau dây thần kinh toạ: không có viêm, cũng không có phù. Dấu hiệu Lasegue dương tính cùng với một số triệu chứng thần kinh khác.

- Viêm mạch bạch huyết: có các dấu hiệu toàn thân và tại chỗ của một nhiễm khuẩn cấp tính, các hạch sưng to và đau.

- Chèn ép tĩnh mạch bởi một u nang của Baker tại hõm khoeo: sờ nắn và khám xét kỹ tại hõm khoeo sẽ cho phép phát hiện ra nguyên nhân phù ở cẳng chân.

- Suy động mạch cấp tính: viêm tĩnh mạch cùng với những co thắt động mạch ("viêm tĩnh mạch xanh đau") được phân biệt với suy động mạch cấp bởi sự có mặt của triệu chứng phù và một mạng lưới tĩnh mạch có thể nhìn thấy được.

- Các bệnh lý khác có thể nhầm lẫn: suy tĩnh mạch, Sarcom, phình động mạch, viêm cơ, áp-xe cơ, ..

V. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:

A. Nếu không điều trị chống đông kịp thời, biến chứng có thể là:

1. Nghẽn mạch phổi:

- Là nguyên nhân quan trọng gây tử vong của huyết khối tĩnh mạch sâu.

- 20-30% các trường hợp nhồi máu phổi khi mổ tử thi là do HKTMS.

- Chiếm 5-6% nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật (thường HKTMS không có triệu chứng).

- Các phẫu thuật nguy cơ cao: bụng, hệ niệu-dục, thay khớp háng, phẫu thuật thực hiện với tuần hoàn ngoài cơ thể.

2. Viêm tĩnh mạch xanh đau:

          Với những co thắt động mạch, nói chung thường thứ phát sau một viêm tĩnh mạch đùi cao hoặc viêm các tĩnh mạch chậu.Nó có biến chunứg hoại thư và cần phải khai thông chỗ tắc bằng phẫu thuật.

B. Nếu điều trị chống đông sớm, diễn tiến của bệnh có thể:

1.     Ngay lập tức:

a.     Thuận lợi:

b.     Xảy ra thuyên tắc động mạch phổi.

c.      Lan rộng huyết khối.

2.     Muộn:

a.     Tái phát.

b.     Thuyên tắc phổi tái phát nhiều lần và tâm phế mạn.

c.      Bệnh sau huyết khối tĩnh mạch sâu:

-         Di chứng thiểu dưỡng xuất hiện xa giai đoạn cấp.

-         - Thường phối hợp với: đau chi dưới, kiến bò, mệt mỏi tăng dần, giãn tĩnh mạch, phù, viêm da nâu đỏ.

-         Có thể tiến triển đến loét giãn tĩnh mạch, teo cơ.

VI. ĐIỀU TRỊ:

A. Điều trị đặc hiệu:

1. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu là một cấp cứu nội khoa và phải thực hiện càng sớm càng tốt.

2. Các biện pháp điều trị:

a. Chống đông:

- Cần làm các xét nghiệm sau trước khi điều trị chống đông: Công thức máu toàn bộ, tiểu cầu, tỷ lệ Prothrombin và INR (international normalized ratio), aPTT (activated partial thromboplastin time).

- Chú ý chống chỉ định của điều trị chống đông:

+ Tình trạng đang chảy máu hoặc nguy cơ biến chứng chảy máu cao.

+ Khi chưa có chẩn đoán xác định cấp cứu bằng siêu âm Doppler hoặc chụp tĩnh mạch trước khi điều trị.

- Heparin thường liều hiệu quả từ 200-500 mg/24 giờ bằng bơm tiêm điện hoặc tiêm dưới da 2-3 lần/ngày, để đạt được thời gian APTT (hoặc thời gian Cephalin Kaolanh: TCK) tăng gấp 2,5 lần mẫu (dấu hiệu đạt hiệu quả điều trị). Sau đó điều trị phối hợp rồi thay thế sớm bằng kháng vitamin K.

- Heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox, Fraxiparine,..) (chống chỉ định khi suy thận nặng với hệ số thanh thải Creatinin < 30 ml/phút), tiêm dưới da 2 lần/1 ngày. Liều trung bình 100UI/kg/12 giờ hoặc 0,1 ml/10 kg/12 giờ). Không cần xét nghiệm theo dõi nhưng nếu cần thì định lượng Anti-Xa (0,5-1UI/ml) sau khi tiêm 4 giờ.

- Kháng vitamin K (Warfarin, Sintrom, Previscan,..): có thể được bắt đầu ngay trong ngày đầu dùng Heparin, định lượng INR cứ 2 ngày một lần trong tháng đầu, để chỉnh liều sao cho 2<INR<3 trong 2 ngày liên tiếp thì dừng Heparin. Mục tiêu là đạt INR trong giới hạn trên ngay trong tuần đầu tiên. Sau đó theo dõi INR cứ 1 tháng/1 lần. Nếu dùng cùng kháng sinh phải theo dõi chặt chẽ hơn do tương tác thuốc.

- Thời gian dùng thuốc chống đông: tuỳ từng trường hợp

+ HKTMS do phẫu thuật: ít nguy cơ tái phát nên dùng thuốc chống đông trong 3 tháng.

+ HKTMS/nghẽn mạch phổi vô căn và HKTMS phối hợp với các yếu tố nguy cơ ít bắt buộc như du lịch đường dài, dùng thuốc tránh thai, hormon thay thế, tổn thương nhỏ: trên 6 tháng-12 tháng.

+ HKTMS hay tái phát: dùng suốt đời hoặc đến khi có chỉ định dùng thuốc chống đông.

b. Bất động tại giường trong 8 ngày (vận động tay chân trên giường từ ngày thứ năm), chân treo cao cho đến khi đạt được liều chống đông hiệu quả.

- Nếu không có thuyên tắc động mạch phổi thì không cần truyền dịch.

- Băng ép chân được thực hiện từ khi bệnh nhân có khả năng ngồi dậy.

c. Các biện pháp điều trị khác đôi khi cũng được sử dụng:

- Các thuốc làm tan Fibrin:

·        Được thực hiện ở đơn vị hồi sức cấp cứu tim mạch khi không có các chống chỉ định.

·        Hiệu quả thường thấy ở các bệnh nhân trẻ có huyết khối mới, vị trí cao , và/hoặc có thuyên tắc động mạch phổi đi kèm.

·        Thuốc này được dùng trong 24-48 gìơ đầu, sau đó thay thế bằng Heparin liều như trên.

-         Điều trị ngoại khoa :

·        Lấy cục huyết khối (trong các thể huyết khối mới, đoạn gần và nhất là khi có chống chỉ định dùng thuốc chống đông).

·                                  Đặt một bộ lọc (filter) trong tĩnh mạch chủ dưới (trong trường hợp thuyên tắc động mạch phổi nặng hoặc hay tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu).

3. Điều trị dự phòng:

a. Chống ứ trệ tĩnh mạch:

     - Phải đỡ ngồi dậy và cho vận động sớm những bệnh nhân phẫu thuật (nhất là phẫu thuật nội tạng và chấn thương chỉnh hình), hoặc những người bất động tại giường lâu dài (liệt nửa người, uốn ván,...).

b. Dự phòng bằng thuốc chống đông:

     -  Làm cân bằng đông máu hoặc chống đông.

     - Chỉ định: những người bất động tại giường, suy hô hấp mạn tính, hồi sức kéo dài, điều trị các phẫu thuật nguy cơ cao.