Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu
TS.
Trần Hồng Nghị
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa:
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là sự
hình thành một cục máu đông gây hẹp bán phần hoặc hoàn toàn lòng tĩnh mạch sâu.
2. Dịch tễ học:
Huyết khối tĩnh mạch sâu là một bệnh
lý khá phổ biến trong lâm sàng. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh này là 107/100.000 dân,
hàng năm có 170.000 HKTMS lần đầu và 90.000 HKTMS tái phát. Đặc biệt, tần suất
HKTMS rất cao trong các bệnh nhân nằm viện: 70% ở bệnh nhân nội khoa và 30% ở
bệnh nhân ngoại khoa. Theo Cade và cs (1982), tỷlệ HKTMS ở bệnh nhân nội khoa từ
10-26%, đặc biệt ở các bệnh nhân phải nằm lâu như trong đột quỵ, nhồi máu cơ
tim, tổn thưong cột sống, suy tim hoặc trong một số chăm sóc đặc biệt bất động
khác. Châu Á và Việt nam chưa có nhiều nghiên cứu dịch tễ về bệnh này, nhưng có
một nghiên cứu ở Malaysia cho thấy tỷ lệ này có thể so sánh với ở châu Âu và
châu Mỹ.
3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:
a. Các can thiệp ngoại khoa:
- HKTMS có thể xuất hiện 24 giờ hoặc
10-15 ngày sau khi phẫu thuật.
- Hay gặp nhất trong các phẫu thuật:
chấn thương chỉnh hình, khung chậu, phẫu thuật lách.
b. Phụ nữ có mang:
- HKTMS có thể xảy ra sau nạo thai, khi nằm bất động lâu.
- HKTMS có thể xảy ra trong khi mang thai do thai chèn ép tĩnh mạch
trong khung chậu, hoặc giảm trương lực tĩnh mạch.
c. Các nguyên nhân khác:
- Liệt nguyên nhân do thần kinh.
- Các loại ung thư (nhất là ung thư nội tạng).
- Một vài
bệnh tim mạch.
- Người có
tuổi, béo phì, tiền sử huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch, bệnh máu, bệnh hệ
thống, bệnh đái tháo đường, Gout, nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn huyết, thấp khớp
cấp, uốn ván, lao), bệnh rối loạn đông máu.
4. Cơ chế bệnh sinh:
a. Do sự kết hợp phức tạp của 3 hiện tượng cơ bản:
- Tổn thương
thành tĩnh mạch (gây nên sự lắng đọng tiểu cầu).
- Sự kém lưu
thông tuần hoàn máu (do bất động, chèn ép tĩnh mạch hoặc giảm cung lượng tim).
- Rối loạn
thành phần máu: tăng tiểu cầu, tăng bạch cầu, tăng độ keo máu.
b. HKTMS tiến triển qua hai qiai đoạn:
- Giai đoạn huyết khối tĩnh mạch là cục đông tự do trong tuần hoàn máu,
có thể gây ra nhồi máu phổi.
- Giai đoạn huyết khối tổ chức hoá, chắc và gắn chặt vào thành mạch, gây
ra bệnh lý sau huyết khối.
II. LÂM SÀNG:
1. Thời kỳ đầu:
Thường kín đáo, các dấu
hiệu lâm sàng cần được thăm khám, tìm một cách tỷ mỉ.
-
Triệu chứng cơ
năng: đau, cứng chân, nặng, dị cảm ở chân.
-
Triệu chứng toàn
thân: sốt, mạch tăng.
-
Khám lâm sàng:
đau khi sờ dọc theo đường đi tĩnh mạch, gấp mu chân của chân đau, phù sau mắt
cá chân, tăng nhiệt độ tại chỗ, bắp chân to lên, mất độ đàn hồi sinh lý, giãn
các tĩnh mạch nông.
2. Thời kỳ toàn phát:
- Các dấu hiệu rõ ràng,
rầm rộ.
- Các triệu chứng trên nặng lên, đặc biệt triệu chứng
đau, phù, triệu chứng toàn thân, xuất hiện hạn chế nặng vận động chân.
- Các dấu hiệu
kèm theo có thể gặp: hạch bẹn, tràn dịch khớp gối, xanh tím.
3. Các thể theo định khu:
- Các triệu chứng mô tả trên là các triệu chứng kinh điển ở bắp chân.
- Thể chậu - đùi:
·
Lâm sàng rầm rộ,
đặc biệt với phù cứng chi dưới, suy nhược toàn thân, đau lưng, và/hoặc đau
bụng.
·
Nguy cơ thuyên
tắc rất cao.
·
Thường phối hợp
với co thắt động mạch (gây ra tím, mất mạch, các ban đỏ tía và phù rất to) gây
viêm da do thiếu máu.
- Tổn thương đáy chậu:
·
Thể
hiện bằng các triệu chứng nước tiểu (đái khó, đái không hết).
·
Thăm
khám trực tràng và khung chậu thấy búi tĩnh mạch bên cứng và đau.
- Thể tĩnh mạch chủ dưới:
·
Lâm
sàng rầm rộ với phù lan đến rốn.
·
Có
các dấu hiệu về thận (nếu có tổn thương tĩnh mạch thận).
·
Tuần hoàn bằng
hệ hạ vị phát triển.
- Thể tĩnh mạch nông:
·
Xảy ra trên bệnh
nhân bị giãn loét tĩnh mạch.
·
Khám thấy một
tĩnh mạch cứng, đau, phù màu đỏ xung quanh.
·
Nguy cơ cao bị
bội nhiễm.
III. CẬN LÂM SÀNG:
1. Siêu âm Doppler tĩnh mạch:
- Độ tin cậy rất cao; độ nhậy và độ đặc hiệu
trên 90% (cả trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu cẳng chân).
- Đây là xét nghiệm cần làm đầu tiên.
- Có thể thực hiện ở giường bệnh và cho kết quả ngay lập lức.
- Kết quả xét nghiệm phụ thuộc vào người làm siêu âm.
- Qui trình siêu âm từ tĩnh mạch chủ dưới đến tĩnh mạch cẳng chân, làm
cả hai bên có so sánh đối chiếu, siêu âm Doppler:
+ Xác định chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch.
+ Cho thấy độ lan rộng, độ dài của huyết khối.
+ Xác định đầu trên của huyết khối.
+ Tính chất tự do của huyết khối cho biết huyết khối
mới.
- Nếu chẩn đoán dương tính, siêu âm Doppler xác định điều trị chống đông
ngay lập tức; Nếu âm tính, nó loại trừ chẩn đoán HKTMS.
2. Chụp tĩnh mạch chi dưới:
- Chỉ định cho tất cả các trường hợp nghi ngờ thuyên tắc tĩnh mạch, hoặc
khi siêu âm Doppler chẩn đoán có huyết khối.
- Chụp tĩnh mạch được thực hiện theo phương pháp Garrot nhiều tầng.
- Chụp tĩnh mạch xác định chẩn đoán nhờ 4 hình ảnh có thể gặp:
+ Sự ngừng lại hình đáy chén của chất cản quang.
+ Mất cản quang một đoạn tĩnh mạch.
+ Xuất hiện tuần hoàn bàng hệ.
+ Hình ảnh khuyết trong lòng mạch (chứng tỏ có huyết
khối).
- Bổ xung chi tiết cho chụp cắt lớp và tìm nguyên nhân tại chỗ (chèn
ép).
- Thường phối hợp với chụp tĩnh mạch chủ.
3. Định lượng D-dimeres:
- Khi lâm sàng nghèo nàn hoặc nghi ngờ tái phát.
- Đây là sản phẩm phân giải của Fibrin do sự phân huỷ fibrin sinh lý.
- D-dimeres tăng chứng tỏ sự hiện diện của huyết khối.
- Có giá trị dự báo âm tính rất tin cậy: định lượng nhanh bằng phản ứng
ELISA (<500mg/l), loại trừ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Giá trị kém trong dự báo dương tính: tăng không đặc hiệu được thấy
trong rất nhiều trường hợp: chấn thương, ung thư, phẫu thuật,...).
4. Chụp cộng hưởng từ (MRI) là kỹ thuật chẩn đoán không chảy máu, có độ nhậy cao
trong chẩn đoán HKTMS đoạn gần có triệu chứng trong một số nghiên cứu.
5. Chụp cắt lớp tĩnh mạch (CT venography): được sử dụng để chẩn đoán HKTMS
phối hợp với chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có cản quang để chẩn đoán nghẽn mạch
phổi, cho phép nhìn các tĩnh mạch trong ổ bụng, khung chậu, và đoạn gần của chi
dưới. Dùng Chụp cắt lớp tĩnh mạch chẩn đoán HKTMS kém chính xác hơn so với chẩn
đoán nghẽn mạch phổi.
6. Các xét nghiệm khác:
- Xét nghiệm
máu: có ý nghĩa trong việc tìm nguyên nhân; Các xét nghiệm viêm (Công thức máu
toàn bộ, máu lắng, Fibrinogen, v.v..), chức năng thận, các xét nghiệm đông máu
(tiểu cầu, Protein C, các yếu tố đông máu,v.v..).
- Các xét
nghiệm chuyên sâu (khi nghi thuyên tắc động mạch phổi): chụp phổi, khí máu,
điện tim).
- Xét nghiệm
chẩn đoán căn nguyên: tuỳ theo bảng lâm sàng: chụp cản quang baryte, siêu âm
bụng, chụp UIV,v.v...
IV. CHẨN ĐOÁN:
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Dựa vào siêu âm Doppler (với điều kiện
thăm khám siêu âm Doppler được thực hiện bởi một chuyên gia siêu âm giỏi).
- Chụp tĩnh mạch nếu siêu âm không thể
thực hiện được hoặc không đóng góp cho chẩn đoán. Trên thực tế, chụp tĩnh mạch
hầu như không được thực hiện nữa do hình ảnh chất lượng cao của siêu âm Doppler
đủ để xác định chẩn đoán.
2. Chẩn đoán phân biệt:
Với các bệnh có phù một bên chân và đau chi dưới. Siêu âm Doppler, MRI, CT
có ý nghĩa chẩn đoán phân biệt các bệnh không phải huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Chảy máu
hoặc đứt bắp chân: thường do một gắng sức. Đau xảy ra đột ngột, đôi khi đau rất
dữ dội. Bắp chân phồng lên trong vài phút. Siêu âm mạch có thể cho thấy rõ sự
có mặt của bọc máu.
- Viêm khớp
mắt cá chân hay khớp gối: viêm xảy ra ở xung quanh khớp. Đau xuất hiện mỗi khi
khớp chuyển động.
- Đau dây
thần kinh toạ: không có viêm, cũng không có phù. Dấu hiệu Lasegue dương tính
cùng với một số triệu chứng thần kinh khác.
- Viêm mạch
bạch huyết: có các dấu hiệu toàn thân và tại chỗ của một nhiễm khuẩn cấp tính,
các hạch sưng to và đau.
- Chèn ép
tĩnh mạch bởi một u nang của Baker tại hõm khoeo: sờ nắn và khám xét kỹ tại hõm
khoeo sẽ cho phép phát hiện ra nguyên nhân phù ở cẳng chân.
- Suy động
mạch cấp tính: viêm tĩnh mạch cùng với những co thắt động mạch ("viêm tĩnh
mạch xanh đau") được phân biệt với suy động mạch cấp bởi sự có mặt của
triệu chứng phù và một mạng lưới tĩnh mạch có thể nhìn thấy được.
- Các bệnh
lý khác có thể nhầm lẫn: suy tĩnh mạch, Sarcom, phình động mạch, viêm cơ, áp-xe
cơ, ..
V. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:
A. Nếu không điều trị chống đông kịp thời, biến chứng có
thể là:
1. Nghẽn mạch phổi:
- Là nguyên
nhân quan trọng gây tử vong của huyết khối tĩnh mạch sâu.
- 20-30% các
trường hợp nhồi máu phổi khi mổ tử thi là do HKTMS.
- Chiếm 5-6%
nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật (thường HKTMS không có triệu chứng).
- Các phẫu
thuật nguy cơ cao: bụng, hệ niệu-dục, thay khớp háng, phẫu thuật thực hiện với
tuần hoàn ngoài cơ thể.
2. Viêm tĩnh mạch xanh đau:
Với những co thắt động mạch, nói chung
thường thứ phát sau một viêm tĩnh mạch đùi cao hoặc viêm các tĩnh mạch chậu.Nó
có biến chunứg hoại thư và cần phải khai thông chỗ tắc bằng phẫu thuật.
B. Nếu điều trị chống đông sớm, diễn tiến của bệnh có
thể:
1.
Ngay lập tức:
a.
Thuận lợi:
b.
Xảy ra thuyên tắc động mạch phổi.
c.
Lan rộng huyết
khối.
2.
Muộn:
a.
Tái phát.
b.
Thuyên tắc phổi tái
phát nhiều lần và tâm phế mạn.
c.
Bệnh sau huyết khối
tĩnh mạch sâu:
-
Di chứng thiểu
dưỡng xuất hiện xa giai đoạn cấp.
-
- Thường phối hợp
với: đau chi dưới, kiến bò, mệt mỏi tăng dần, giãn tĩnh mạch, phù, viêm da nâu
đỏ.
-
Có thể tiến triển
đến loét giãn tĩnh mạch, teo cơ.
VI. ĐIỀU TRỊ:
A. Điều trị đặc hiệu:
1. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu là một
cấp cứu nội khoa và phải thực hiện càng sớm càng tốt.
2. Các biện pháp
điều trị:
a. Chống đông:
- Cần làm các xét nghiệm sau trước khi điều trị chống đông: Công thức máu
toàn bộ, tiểu cầu, tỷ lệ Prothrombin và INR (international normalized ratio),
aPTT (activated partial thromboplastin time).
- Chú ý chống chỉ định của điều trị chống đông:
+ Tình trạng đang chảy máu hoặc nguy cơ biến chứng chảy máu cao.
+ Khi chưa có chẩn đoán xác định cấp cứu bằng siêu âm Doppler hoặc chụp
tĩnh mạch trước khi điều trị.
- Heparin thường liều hiệu quả từ 200-500 mg/24 giờ bằng bơm tiêm điện hoặc
tiêm dưới da 2-3 lần/ngày, để đạt được thời gian APTT (hoặc thời gian Cephalin
Kaolanh: TCK) tăng gấp 2,5 lần mẫu (dấu hiệu đạt hiệu quả điều trị). Sau đó
điều trị phối hợp rồi thay thế sớm bằng kháng vitamin K.
- Heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox, Fraxiparine,..) (chống chỉ
định khi suy thận nặng với hệ số thanh thải Creatinin < 30 ml/phút), tiêm
dưới da 2 lần/1 ngày. Liều trung bình 100UI/kg/12 giờ hoặc 0,1 ml/10 kg/12
giờ). Không cần xét nghiệm theo dõi nhưng nếu cần thì định lượng Anti-Xa
(0,5-1UI/ml) sau khi tiêm 4 giờ.
- Kháng vitamin K (Warfarin, Sintrom, Previscan,..): có thể được bắt đầu
ngay trong ngày đầu dùng Heparin, định lượng INR cứ 2 ngày một lần trong tháng
đầu, để chỉnh liều sao cho 2<INR<3 trong 2 ngày liên tiếp thì dừng
Heparin. Mục tiêu là đạt INR trong giới hạn trên ngay trong tuần đầu tiên. Sau
đó theo dõi INR cứ 1 tháng/1 lần. Nếu dùng cùng kháng sinh phải theo dõi chặt
chẽ hơn do tương tác thuốc.
- Thời gian dùng thuốc chống đông: tuỳ từng trường hợp
+ HKTMS do phẫu thuật: ít nguy cơ tái phát nên dùng thuốc chống đông trong
3 tháng.
+ HKTMS/nghẽn mạch phổi vô căn và HKTMS phối hợp với các yếu tố nguy cơ ít
bắt buộc như du lịch đường dài, dùng thuốc tránh thai, hormon thay thế, tổn
thương nhỏ: trên 6 tháng-12 tháng.
+ HKTMS hay tái phát: dùng suốt đời hoặc đến khi có chỉ định dùng thuốc
chống đông.
b. Bất động tại giường trong 8
ngày (vận động tay chân trên giường từ ngày thứ năm), chân treo cao cho đến khi
đạt được liều chống đông hiệu quả.
- Nếu không có thuyên tắc động mạch phổi thì không cần truyền dịch.
- Băng ép chân được thực hiện từ khi bệnh nhân có khả năng ngồi dậy.
c. Các biện pháp điều trị khác
đôi khi cũng được sử dụng:
- Các thuốc làm tan Fibrin:
·
Được thực hiện ở
đơn vị hồi sức cấp cứu tim mạch khi không có các chống chỉ định.
·
Hiệu quả thường
thấy ở các bệnh nhân trẻ có huyết khối mới, vị trí cao , và/hoặc có thuyên tắc
động mạch phổi đi kèm.
·
Thuốc này được dùng
trong 24-48 gìơ đầu, sau đó thay thế bằng Heparin liều như trên.
-
Điều trị ngoại
khoa :
·
Lấy cục huyết
khối (trong các thể huyết khối mới, đoạn gần và nhất là khi có chống chỉ định
dùng thuốc chống đông).
·
Đặt một bộ lọc
(filter) trong tĩnh mạch chủ dưới (trong trường hợp thuyên tắc động mạch phổi
nặng hoặc hay tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu).
3. Điều trị dự
phòng:
a. Chống ứ trệ tĩnh mạch:
- Phải đỡ
ngồi dậy và cho vận động sớm những bệnh nhân phẫu thuật (nhất là phẫu thuật nội
tạng và chấn thương chỉnh hình), hoặc những người bất động tại giường lâu dài
(liệt nửa người, uốn ván,...).
b. Dự phòng bằng thuốc chống
đông:
- Làm cân bằng đông máu hoặc chống đông.
- Chỉ định:
những người bất động tại giường, suy hô hấp mạn tính, hồi sức kéo dài, điều trị
các phẫu thuật nguy cơ cao.
