CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM MÃN TÍNH

Friday, November 28, 2014

Chẩn đoán và điều trị bệnh thiếu máu cơ tim mãn tính

   PGS.TS. Hoàng Minh Châu



I. Đặt vấn đề:
Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ hay bệnh động mạch vành có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong chiếm hàng đầu ở các nước phát triển. Bệnh sẽ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển ở đầu  thế kỷ 21 ( WHO 1999).
Tại Việt nam, tỷ lệ mặc bệnh ĐMV ngày càng gia tăng, theo thống kê của Viện Tim mạch tỷ lệ thu dung bệnh ĐMV năm 1992 là 2,74% , năm 1995 là 5%, năm 1996 là  6,05% và năm 1999 là 9,5%.
            VXĐM là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh ĐMV. Mảng vữa xơ làm hẹp dần lòng động mạch , có thể mảng vữa bị nứt , rách , viêm nhiễm.. tạo ví trí cho hình thành cục máu đông  gây giảm hoặc lấp  dòng máu nuôi cơ tim và làm thay đổi chuyển hoá, sinh hoá và các chức năng tế bào cơ tim. VXĐM còn làm rối loạn chức năng nội mạc, gây tình trạng co thắt kèm theo. Các yếu tố nguy cơ chính của VXĐM là Rối loạn chuyển hoá Lipid máu, hút thuốc lá, bệnh tiểu đường và bệnh THA.
+ Cơ tim được cấp máu bởi hệ ĐMV gồm hệ ĐMV trái và ĐMV phải.

thieu mau co tim man tinh


·     Hệ ĐMV trái gồm thân chung ĐMV trái với hai nhánh chính là động mạc liên thất trước ( hay còn gọi động mạch xuống trước trái- left anterior descending) và động mạch mũ .
      Động mạch liên thất trước: có các nhánh chính:
           -  Các nhánh xuyên vách: ( septal perforator ): tưới máu cho 2/3 vách liên thất. Nhánh đầu tiên thường lớn và quan trọng nhất.
      - Các nhánh động mạch chéo ( Diagonal vessels ): Cung cấp máu nuôi cơ tim thành trước bên thất trái.
     Động mạch mũ ( Left circumflex artery): gồm hai nhánh bên lớn nhất là động mạch bờ trái tâm nhĩ ( atrial branch )  và các các nhánh bờ trái tâm thất cấp máu cho thành bên và sau bên thất trái.
·     Động mạch vành phải ( Right coronary artery): Gồm các nhánh chính sau:
- Nhánh động mạch nón
     - Nhánh nút xoang: nuôi nút xoang và thành sau nhĩ trái.
     - Các  nhánh thất phải: nuôi cơ tim thất phải
     - Nhánh động mạch liên thất sau:  cấp máu cho 1/3 sau vách liên thất và một phần mặt dưới 2 thất .
     - Động mạch nuôi nút nhĩ thất.
     - Các nhánh sau thất trái hay động mạch quặt ngược thất trái.
        Khi có các tổn thương hẹp , tắc ĐMV, các nhánh ĐMV có thể hình thành tuần hoàn bàng hệ  là vòng nối giưã các nhánh trong cùng động mạch hay giữa các động mạch với nhau.
+ Bình thường, cơ tim được tưới máu trong thì tâm trương, lưu lượng máu qua động mạch vành khoảng 250 ml/phút, chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn cơ thể. Cơ tim sử dụng phần lớn o xy trong động mạch vành cho chuyển hoá tế bào và hoạt động co cơ (độ bão hoà  oxy của tĩnh mạch vành rất thấp 25 - 30% trong khi của các cơ khác là 60 - 70%). Khi nhu cầu o xy tăng, cơ thể đáp  ứng tăng cung lượng vành bằng dãn ĐMV: 
       MVO2 / F = DAV
(MVO2 là mức tiêu thụ oxy của cơ tim
 F là lượng máu qua động mạch vành tính theo ml/phút/100g cơ tim
 DAV là hiệu động - tĩnh mạch về oxy,  không còn tăng được).
Cung lượng vành tăng song song với mức tiêu thụ oxy, tùy theo gắng sức có thể tăng gấp rưỡi hay gấp đôi. Sau gắng sức, cung lượng vành lại trở lại mức bình thường.
Khi có hẹp động mạch vành do VXĐM, khả năng dãn ĐMV để tăng cung lượng bị hạn chế và nếu hẹp > 75% thì lưu lượng vành không thể tăng theo nhu cầu cơ thể. Cơ tim bị thiếu oxy gây ra các rối loạn trong chuyển hoá tế bào và các chất chuyển hoá như lactat, kinin.. gây nên triệu chứng đau trong cơn đau thắt ngực. Cơn đau thắt ngực: thường là biểu hiện lâm sàng của bệnh ĐMV. Vùng dễ bị tổn thương nhất là lớp dưới nội tâm mạc.
      Lâm sàng bệnh TMCTCB  có thể biểu hiện là cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực thay đổi ( cơn đau ngực Prizmetal), cơn đau thắt ngực không ổn định và  nếu thiếu máu kéo dài có thể gây hoại tử cơ tim – Bệnh  nhồi máu cơ tim ( NMCT-non Q và NMCT – Q ). Chết đột ngột cũng có thể là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh mạch vành.
II. Chẩn đoán  bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mãn tính:
       50% bệnh nhân có biểu hiện đầu tiên của bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ là cơn đau thắt ngực ổn định( stable angina )- CĐTN ổn định khi:
       - Cơn đau thắt ngực ổn định khi các đặc điểm của cơn đau như tính chất cơn đau, thời gian cơn đau, yếu tố làm nặng...không thay đổi trong 60 ngày trước. Cơn thường từ vài giây đến vài phút, hết khi nghỉ hoặc ngậm nitroglyxerin .  
       - Khi đau ngực, bệnh nhân thường phải đứng yên. có thể đau vã mồ hôi. Mạch , huyết áp thường hơi tăng. Nghiệm pháp Valsava, hoặc xoa xoang cảnh  thường làm giảm triệu chứng.
       - Khoảng  50% bệnh nhân  CĐTN ổn định có điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường.
A.   Lâm sàng:
1.     Bệnh sử:
+ Hỏi bệnh là rất quan trọng để đánh giá cơn đau thắt ngực:
-         Hoàn cảnh khởi phát và giảm nhẹ cơn đau thắt ngực: thường xảy ra liên  quan với gắng sức, đỡ khi nghỉ hoặc khi ngậm Nitroglyxerine ...
-   Tính chất cơn đau: cảm giác đau thắt như bóp chặt, nghẹt thở, ngột   ngạt..  hoặc chỉ nặng ngực khó chịu
-         Vị trí và hướng lan: 80-90% các trường hợp thấy đau tức ở sau hoặc hơi  chệch sang bên trái xương ức, thường lan tới vai và cánh tay trái, lan dọc mặt  trong  cánh tay tới cẳng tay trái.
-         Thời gian kéo dài cơn đau: CĐTN thường ngắn trong vài phút, ít khi cơn kéo dài trên 30 phút. nếu có, nó thường gợi ý sự phát triển của đau thắt ngực không  ổn định, NMCT hoặc một chẩn đoán khác.  
        + Phân loại đau ngực ( Diamond, JACC,1983 )
  - Cơn đau thắt ngực điển hình:   là một hội chứng lâm sàng với đặc trưng:
1.     Đau thường sau xương ức với tính chất cơn đau điển hình, lan lên cổ, vai , hoặc đau lan ra  tay trái hoặc thượng vị.
2.     Đau liên quan tới  gắng sức, hoặc stress tâm lý.
3.     Đau hết  hoặc giảm khi nghỉ hoặc ngậm nitroglyxerin.
 - Cơn đau thắt ngực không điển hình:  Có 2/3 triệu chứng trên
 - Cơn đau ngực không do tim: Có 1 hoặc không có các triệu chứng trên
+ Phân độ  cơn đau thắt ngực của Hội tim mạch Canada ( CCSC):
Độ I: Vận động thể lực thông thường không triệu chứng ( đi bộ , leo cầu thang..) . Chỉ có CĐTN khi làm nặng, nhanh hoặc kéo dài.
Độ II: Hạn chế ít vận động thông thường. CĐTN khi đi vội hoặc leo cầu thang nhanh, lên đồi, ngược gió, trong gió lạnh, sau ăn.
Độ III: Vận động thông thường bị hạn chế nhiều. CĐTN xảy ra khi đi bộ qua 2 khu nhà hay leo một tầng lầu bước thông thường.
Độ IV: Bất cứ vận động nào cũng làm cơn đau thắt ngực.
CĐTN điển hình
      + Đánh giá các yếu tố nguy cơ:
- Hút thuốc
- Bệnh tiểu đường
- Bệnh THA
- Tiền sử gia đình có bệnh ĐMV
         + Chẩn đoán phân biệt:
     *  Cơn  đau thắt ngực không ổn định ( unstable angina): 3 biểu hiện chính là:
-         Đau thắt ngực lúc nghỉ: CĐTN xuất hiện lúc nghỉ và kéo dài, thường >20 phút. 
-         Cơn đau ngực mới bắt đầu: CĐTN mới , nhưng đã nặng ³ độ III của CCSC.
-         Cơn đau ngực nặng lên: CĐTN tăng số cơn, thời gian đau dài hơn hoặc cơn đau dễ xảy ra hơn ( ³  độ III CCSC )  
        Trong cơn đau, thường có biến đổi ST-T trên điện tâm đồ. Xét nghiệm men tim chưa có  biến đổi.  CĐTN không ổn định là một hội chứng vành cấp, cần được theo dõi và điều trị khẩn cấp do có nguy cơ tiến triển NMCT cấp.
    * Cơn đau thắt ngực thay đổi ( Prizmetal’s angina ):
       Cơn đau thắt ngực Prizmetal thường xuất hiện lúc nghỉ, lúc ngủ đêm. Cơn thường rất đau, trong cơn luôn có biến đổi trên điện tim với  ST chênh lên trên điện tâm đồ và trở lại bình thường ngay sau cơn. Cơn có thể hết tự nhiên  hoặc sau ngậm nitroglyxerin.
       Cơn đau ngực Prizmetal là do co thắt động mạch vành. Khoảng 2/3 bệnh nhân có cơn đau ngực Prizmetal  có VXĐM nặng.
2.     Khám bệnh:
      Thường bình thường với CĐTN ổn định .
      Nếu kiểm tra được trong cơn đau, cần đánh giá:
      -   Đo HA, mạch, làm ĐTĐ.
-  Phát hiện các tiếng thổi tâm thu ở mỏm của hở hai lá  hoặc tiếng ngựa   phi   
          Ngoài cơn cần kiểm tra kỹ các mạch ngoại vi, đặc biệt động mạch cảnh, ĐMC  bụng.
           3.  Đánh giá khả năng mắc bệnh ĐMV:
           +   Tiên đoán  khả năng mác bệnh ĐMV liên quan đến giới và tuổi ( dựa trên   nghiên cứu chụp ĐMV hàng loạt có so sánh với lâm sàng của Diamon GA và cs, N Engl Med.1979 và  Chaitman BR và cs, Circulation 1981):

                      Đau ngực nonangina     CĐTN không điển hình         CĐTN điển hình
                             

     Tuổi                nam             nữ                 nam             nữ              nam             nữ
   30 – 39               4                 2                    34              12                76              26
   40 – 49             13                 3                    51               22               87              55
   50 – 59             20                 7                    65               31               93              73
   60 – 69             27               14                    72               51               94              86

       ( Giá trị phần trăm bệnh ĐMV có ý nghĩa trên chụp ĐMV)
           VD: bn nam 49 tuổi có CĐTN không điển hình, sẽ có khả năng mác bệnh ĐMV  là 50%,  nhưng nếu có CĐTN điển hình thì khả năng mắc bệnh lên tới 93%.
B . Các xét nghiệm cận lâm sàng:
      Các xét nghiệm cận lâm sàng là những dấu hiệu rất quan trọng trong việc đánh giá các yếu tố nguy cơ kết hợp với sự phát triển VXĐM cũng như các xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân :
1.     các xét nghiệm sinh hoá :
- Xét nghiệm nhóm mỡ: cholesterol toàn phần, LDL cholesterol, HDL cholesterol, 
   Triglyxerit, glucose , SGOT, SGPT, ure, creatinin...
- Xét nghiệm CRP ( C- Reactive Protein).
2.     Điện tâm đồ :
   Khoảng 50% bệnh nhân có CĐTN ổn định có điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường.
     Trong cơn đau thắt ngực, những thay đổi điện tâm đồ đặc trưng là: đoạn ST chênh xuống, đi ngang hoặc dốc xuống. Sóng T dẹt hoặc âm có thể gặp. Sự xuất hiện các rối loạn nhịp , các nghẽn nhánh như: nghẽn phân nhánh trái trước , nghẽn nhánh trái, nghẽn nhánh phải trong cơn đau tăng khả năng do bệnh ĐMV.
3.     X quang:
Thường bình thường ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực mãn tính ổn định, nhưng có thể có ích hơn cho những bệnh nhân có đau ngực không phải do nguyên nhân vành.
  4. Holter điện tim: Nhằm phát hiện các biến đổi điện tim liên quan với gắng sức trong các hoạt động hàng ngày. Holter điện tim đặc biệt có ý nghĩa trong phát hiện  TMCT thầm lặng.
C . Các kỹ thuật chẩn đoán:
 Chẩn đoán bệnh mạch vành bao gồm 2 nhóm với mục tiêu chính:
    + Phát hiện tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ: Chủ yếu là các test gắng sức như   điện tâm đồ gắng sức, siêu âm gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim ...
    + Xác định tổn thương của hệ thống động mạch vành: chụp cản quang động mạch vành, siêu âm nội mạch..
1. Các nghiệm pháp gắng sức:
          Các trường hợp có đau ngực điển hình hay đau ngực không điển hình, đặc biệt có nhiều yếu tố nguy cơ cần được làm  NFGS.
          Tỷ lệ  dương tính  và âm tính giả chiếm khoảng 20 -30% , thường nhiều hơn ở nữ.
          Các NFGS  phát hiện tình trạng TMCT ở các vùng cơ tim và giúp đánh giá tiên lượng dựa trên toàn bộ thời gian gắng sức, đáp ứng mạch và huyết áp với gắng sức, có rối loạn chức năng thất trái xuất hiện và quan trọng là mức độ TMCT..
a.     NFGS điên tim:
 Đây là phương pháp thăm dò  được dùng rộng rãi nhất để phát hiện và đánh giá mức độ bệnh ĐMV mà khi nghỉ ngơi không xuất hiện.
             Xác định thông thường cho NFGS (+) là đoạn ST chênh xuống hoặc đi ngang ³ 1mm hoặc chênh lên sau điểm J ³ 60 – 80ms trong hoặc sau gắng sức.
             Phương pháp gắng sức: thường bằng đạp xe , chạy trên thảm lăn...
   b .  Siêu âm gắng sức- SÂGS:
            SÂGS cho phép so sánh vận động và chiều đầy từng vùng thành thất trái trong gáng sức so với lúc bình thường của bệnh nhân.  SÂGS  (+) khi :
                            - Vận động thành  giảm ≥  1 vùng trong gắng sức.
                      -  Chiều dầy thành có giảm ≥ 1 vùng trong gắng sức.
           -  Có sự  tăng vận động bù trừ trên vùng thành không thiếu máu
            SÂ Doppler cũng cho phép đánh giá chức năng thất trái giúp cho tiên lượng.
           Phương pháp gắng sức:
                            -    Bằng xe đạp
                            -    Bằng thuốc:  dipyridamole, dobutamine.
     Tốt nhất là dùng dobutamine vì  thuốc làm tăng co bóp cơ tim và vận động thành thất mà SÂ có thể đánh giá trực tiếp.
   c. Kỹ thuật ghi hình xạ tưới máu cơ tim gắng sức- XTMCT:
          Thăm dò này cho thấy hình ảnh thu nhận chất đồng vị phóng xạ theo tỷ lệ dòng máu cung cấp. Vùng cơ tim được cấp máu bởi động mạch vành bình thường sẽ có hình ảnh tương tự ở cả pha nghỉ và pha gắng sức. Mật độ phóng xạ sẽ giảm rõ rệt trong pha gắng sức ở vùng cơ tim không được cấp đủ máu do động mạch vành  hẹp . Sự thiếu hụt này có thể được hồi phục trong pha nghỉ.
           Thường dùng các dược chất phóng xạ : Thallium 201, Tc.99 Sestamibi hay Tc.99 Tetrofosmin..
           Kỹ thuật đặc biệt có ích ở những bệnh nhân:
     - Có  nghẽn nhánh trái hoàn  toàn, Hội chứng WPWW và các rối loạn dẫn truyền khác.
     - Có đoạn ST chênh xuống lúc nghỉ > 1mm với dày  thất trái hoặc đang uống thuốc như digoxin.
     - Không có khả năng thực hiện NFGS theo dự kiến. Những bệnh nhân này cần được làm NFGS hình ảnh với thuốc.
     - Đánh giá CĐTN ở bệnh nhân đã điều trị phẫu thuật bắc cầu nối hoặc nong vành
     - Đánh giá khả năng sống của cơ tim trong vùng thiếu máu .
       Kỹ thuật còn cho phép đánh giá chức năng thất trái để đánh giá tiên lượng.
           Các phương pháp gây gắng sức:
       - Gắng sức xe đạp
       - Test gắng sức với thuốc (thường dùng: Dipyridamole, adenosine và dobutamine).
* so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của SÂGS,  XTMCT và NFGS điện tim:
    - Phân tích 11 nghiên cứu có n= 808 bệnh nhân ( O’Keefe JH, Am.J.Car.1995,75):
   Độ nhạy của SÂGS ( bằng cả 2 pp) : 78%, của XTMCT:  83% ( p= NS)
         Độ đặc hiệu của SÂGS : 77% ; của XTMCT: 86% ( p= NS)
     - Phân tích  trên 44 nghiên cứu (Fleismann và cs, JAMA 1998,280)
  Độ nhạy của SÂGS : 85%; của XTMCT: 87%; của NFGS  điện tim : 52%
  Độ đặc hiệu  của SÂGS: 77%; của XTMCT: 64%; của NFGS điên tim: 71%
2./ Xác định tổn thương động mạch vành:
     a.  Chụp mạch vành và chụp buồng tim:
       Chụp mạch vành chọn lọc là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh mạch vành. Phương pháp cho phép đánh giá vị trí và mức độ hẹp chính xác. Xác định có bệnh ĐMV khi hẹp > 50% đường kính lòng động mạch.
       Chỉ định chụp khi: - CĐTN không kiểm soát được dù đã dùng đủ liều thuốc.
                                     -  NFGS dương tính      
       Chụp buồng thất trái cho phép đánh giá chức năng toàn bộ hoặc từng vùng thất trái cũng như hở van hai lá nếu có.
    b. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong lòng mạch:
- Siêu âm lòng mạch
- Doppler trong lòng mạch vành
- Nội soi động mạch vành
·        Ưu điểm của siêu âm trong lòng mạch so với chụp cản quang ĐMV trong chẩn đoán:
 - Mức độ hẹp
       - Kiểu hẹp: đồng tâm, lệch tâm, bóc tách, có mảng bong ra..
       - Đặc tính tổn thương gây hẹp: huyết khối, hay mảng vữa xơ với các tính  chất của       
          mảng vữa mềm, vỏ dày hay mỏng, có vôi hoá…       
               Từ đó giúp cho quyết định điều trị và theo dõi kết quả  các điều trị can thiệp.
III. Tiến triển và Tiên lượng:
     1.  Tiến triển:
 - Nếu điều trị không có hiệu lực, bệnh tiến triển xấu: từ cơn đau thắt ngực thể ổn định chuyển sang thể không ổn định, nhồi máu cơ tim, đột tử.
       - Nhiều biến chứng nguy hiểm có thể xẩy ra như rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, suy tim ...
Nghiên cứu Framingham (1978) trong thời gian những năm 60-70 thấy 25% số bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định đư­ợc theo dõi trong 5 năm bị NMCT, 30% số bệnh nhân >55 tuổi đã chết trong 8 năm, trong số đó gần một nửa là đột tử.
Thời gian có nhiều thuốc mới có hiệu lực và các biện pháp can thiệp nh­ làm cầu nối chủ - vành, tái tạo động mạch vành ... đã cải thiện rõ ràng tiên lư­ợng của bệnh: tử vong sau 3 năm trong nghiên cứu EAST (Emory Angioplasty versus Surgery Trial, 1994) trên 392 bệnh nhân là 6,2% với cầu nối và 7,1% với tái tạo động mạch vành (p = 0,72), tái phát NMCT lần lư­ợt là 19,6% và 14,6% (p = 0,21).
      2. Tiên lượng: Yếu tố tiên lượng chính ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim là:
               - Tình trạng chức năng thất trái.
               - Vị trí và mức độ hẹp động mạch vành.
      Phạm vi và mức độ hẹp ĐMV và các rối loạn chức năng thất trái được xác định trên chụp ĐMV và chụp buồng tim giúp cho tiên lượng bệnh như sau ( n/c CASS):
      - Tỷ lệ sống sót 12 năm của bệnh nhân có ĐMV bình thường là 91%, có bệnh 1 mạch là 74%, bệnh 2 mạch là 59% và bệnh 3 mạch là 40%.
      - Tỷ lệ sống sót  12 năm của bệnh nhân bệnh ĐMV có EF > 50% là 73%, EF từ 35- 49% là 54% và   EF< 35% là 21%.
IV. Điều trị 
    1. Điều trị  thuốc:  2 mục tiêu chủ yếu:
           - Điều trị thiếu máu cơ tim góp phần cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.
           - Điều trị bảo vệ mạch , phòng ngừa biến chứng và tử vong, góp phần kéo dài              cuộc  sống cho bệnh nhân.
  1.1./ Điều trị giảm triệu chứng đau ngực:
    Cơ chế tác dụng chính của các thuốc chống đau thắt ngực là giảm nhu cầu o xy cơ tim và hoặc tăng cường sự tưới máu cơ tim. Gồm:
a.   Nitrat:
    + Cơ chế: Nit rat là thuốc dãn mạch , có tác dụng:
- Giảm nhu cầu o xy cơ tim do làm giãn tĩnh mạch ngoại vi là chính dẫn đến giảm lượng máu trở về tim nên giảm tiền gánh. Thuốc cũng làm giãn các tiểu động mạch dẫn đến giảm sức cản ngoại vi, giảm hậu gánh và như vậy làm giảm công của cơ tim, giảm MVO2.
- Cải thiện tưới máu cơ tim do làm giãn động mạch vành, chống co thắt nhưng chỉ ở những động mạch chưa bị xơ cứng, phân bố lại máu trong các lớp cơ tim có lợi  cho lớp dưới nội tâm mạc, phát triển tuần hoàn bàng hệ nếu được dùng lâu dài.
+ Các dạng tác dụng của thuốc:
 -  Thuốc có tác dụng nhanh: Nitroglycerin, viên 0,15 - 0,75 mg ngậm dưới lưỡi, tác dụng sau 1 - 2 phút, kéo dài tới 30 phút. Nitroglycerin có các dạng: băng thuốc dán, thuốc viên, thuốc tiêm, dạng xịt (spray).
 -  Thuốc có tác dụng chậm, kéo dài:
 Lenitral 2,5 - 7,5 mg: tác dụng kéo dài 6-12 giờ. Trong ngày có thể dùng nhiều lần nếu cơn đau lại tái diến.
Nitropenton: viên 10 mg, tác dụng sau 15-30 phút, kéo dài 4-5 giờ; thường dùng dạng thuốc kéo dài tới 12 giờ Peritrate 80 mg.
 Isosorbid dinitrat - Risordan 5 mg, dạng kéo dài 20 mg hoặc Isosorbid mononitrat -Imdur 60 mg .
+ Tác dụng phụ hay gặp của thuốc: nhức đầu, nóng bừng mặt ..
Trên một số trường hợp có hiện tượng nhờn thuốc. Để khắc phục, điều chỉnh liều lượng và thời gian uống sao cho  có khoảng trống nitrat.    
b.   Các thuốc chẹn b :
       Các chất này ức chế trương lực giao cảm chi phối tim, làm chậm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim, giảm huyết áp do đó làm giảm nhu cầu o xy cơ tim (MVO2 ). Thuốc cũng làm tăng thời gian tâm trương do đó làm tăng tưới máu cơ tim.  Thuốc làm giảm cơn đau, tăng khả năng gắng sức, hạn chế tái phát, ngăn ngừa rối loạn nhịp tim và đột tử.
 Có rất nhiều thuốc thuộc nhóm này, trong đó có loại chọn lọc cho cảm thụ b1 của tim như acebutolol (Sectral), metoprolol (Betaloc), atenolol (Tenormin) ...
Chỉ định tốt nhất cho cơn đau thắt ngực trên bệnh nhân có nhịp nhanh hoặc tăng huyết áp. Không chỉ định khi có suy tim, bloc dẫn truyền, hen phế quản.
Tác dụng phụ: làm chậm nhịp tim nhiều, tụt huyết áp và hiếm hơn là suy tim.
Thuốc ức chế beta làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong và có khả năng phòng ngừa chết đột ngột cũng như NMCT cấp. Thuốc có chỉ định đặc biệt tốt cho bệnh nhân sau NMCT. 
c.   Các thuốc chẹn calci:
        Các thuóc chẹn can xi có tác dụng dãn ĐMV và dãn động mạch hệ thống. Dãn cơ trơn mạch máu làm giảm hậu tải, do vậy, thuốc vừa giúp giảm nhu cầu o xy cơ tim, vừa tăng lưu lượng vành.  Nhưng thuốc cũng có tác dụng giảm co bóp cơ tim, nên cần chú ý khi dùng cho bệnh nhân có suy tim.
Chỉ định trong các thể cơn đau thắt ngực nhất là khi có yếu tố co thắt như trong thể Prinzmetal, thể không ổn định. Có nhiều thuốc thuộc nhóm này:
- Verapamil (Isoptin) viên 40 mg, ngày 2 - 3 lần, mỗi lần 1 viên.
- Diltiazem (Tildiem), viên 60 mg, ngày 2 - 3 lần, mỗi lần 1 viên.  
    - Nhóm dihydropyridin:
                        Nifedipin (Adalate LA), viên 30 mg, 1 - 2 viên/ngày.
                        Amlodipin (Amlor), viên 5 mg, 1 - 2 viên/ngày.
  d. Một số thuốc khác:
*              Molsidomin (Corvasal, viên 2 mg): cơ chế tác dụng tương tự như các chất nitrat, liều 1 - 2 viên/ngày.
*              Trimetazidin ( vastarel): là thuốc tác động lên chuyển hoá tế bào cơ tim và có tác dụng bảo vệ tế bào cơ tim khi dùng lâu dàI và khả năng dung nạp thuốc rất cao do không tác động lên các yếu tố huyết động học.
1. 2./Thuốc bảo vệ mạch máu:
       Cho tới nay, điều rõ ràng là các thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu và các thuốc giảm nguy cơ gây huyết khối có thể cải thiện được tiên lượng bệnh nếu xét về khả năng phòng ngừa NMCT và tử vong.
a.   Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:
*              Aspirin: Có tác dụng chống huyết khối do ức chế men cyclo-oxygenase và sự tổng hợp Thromboxane A2 của tiểu cầu.
         Trong nghiên cứu SAPAT ( Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial ) trên bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định, cho thêm 75 mg Aspirin với Sotalol làm giảm 34% biến chứng NMCT và chết đột ngột, giảm 32% các biến chứng mạch máu khác.
*              Ticlopidine: Thuốc ức chế sự ngưng kết tiểu cầu. Thuốc giảm chức năng của tiểu cầu trên bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định.
*              Clopidogrel: Thuốc là dẫn chất của Thienopyridine như Ticlopidine, nhưng có tác dụng chống huyết khối mạnh hơn. Trong thử nghiệm, thuốc tỏ ra có hiệu quả tốt hơn Aspirin trong giảm các nguy cơ NMCT, tử vong do bệnh mạch máu và đột quị kiểu thiếu máu cục bộ.
b. Nhóm Statin :
        Các nghiên cứu cho thấy dùng statin có thể giảm tiến triển VXĐM ở mọi giai đoạn do làm giảm LDL-C, phục hồi chức năng nội mạc, giảm phản ứng viêm, giảm biến cố thiếu máu cục bộ, ổn định mảng vữa xơ dễ vỡ và do đó giảm các biến cố tim mạch trên những bệnh nhân có bệnh ĐMV.( n/c WOSCOPS với Pravastatin, n/c 4S với Simvastatin, n/c ASCOT với Atovastatin ... cho thấy giảm các biến cố mạch vành tương ứng là 31%, 34% và 36%..)
        Bao giờ cũng bắt đầu bằng thay đổi lối sống và thay đổi ché độ ăn.
    c. Thuốc UCMC: thuốc được dùng cho các bệnh nhân đau ngực ổn định có tiền sử THA, NMCT, có rối loạn chức năng thất trái hoặc có bệnh tiểu đường cũng như bệnh nhân có giảm chức năng thận không có chống chỉ định  thấy giảm biến chứng tim mạch và tử vong ( n/c HOPE, n/c EUROPA..)
   d. Điều trị các yếu tố nguy cơ:
     + Ngừng hút thuốc lá: giúp cải thiện rõ cả triệu chứng đau lẫn tiên lượng bệnh, nó góp phần giảm từ 7 – 47% tỷ lệ các biến chứng tim mạch
     + Điều trị THA:  huyết áp tăng có thể gây các biến chứng bệnh mạch vành do trực tiếp tổn thương mạch máu bằng áp lực tăng cao và do tác động lên cơ tim  bằng tăng áp lực lên thành tim và tăng nhu cầu o xy cơ tim.
    + Điều trị bệnh tiểu đường: Việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ  sẽ giúp ngăn chặn các biến chứng vi mạch  cũng như giảm được nguy cơ các biến chứng tim mạch khác.
  Theo thống kê: Nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV ở bệnh nhân tiểu đường týp I tăng hơn từ 3 – 10 lần; ở bệnh tiểu đường týp 2 tăng từ 2 – 4 lần.
    + Điều trị rối loạn chuyển hoá mỡ:
      Tăng cholesterol toàn phần liên quan tới phát triển các biến chứng tim mạch bắt đầu từ mức 180 mg/dl.
      LDL-cholesterol gây nhiều nguy cơ XVĐM nhất.  Các nghiên cứu cho thấy , cứ tăng mức LDL- C 1mg, tương ứng với sự gia tăng  2% - 3% nguy cơ bệnh ĐMV. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc  khi LDL-C > 100 mg/dl .
         Mục tiêu điều trị phải đạt được LDL-C < 100mg/dl
    + Giảm cân: Bðo phì thường phối hợp và đóng góp thêm cho các yếu tố nguy cơ khác như THA, không dung nạp glucose, rối loạn chuyển hoá lipid... làm gia tăng đáng kể nhu cầu o xy cơ tim. Do đó cần có chế độ ăn kiêng và tập luyện để giảm cân.
    + Tăng cường vận động thể lực
2./ Các biện pháp tái tưới máu để điều trị bệnh TMCB cơ tim mãn tính:
Điều trị tái tưới máu làm giảm nguy cơ NMCT hoặc tử vong do bệnh ĐMV trên và cải thiện chức năng thất trái  bệnh nhân có CĐTN ổn định
Có hai biện pháp tái tưới máu chính là:
   +    Phẫu thuật bắc cầu nối ( coronary artery bypass grafting – CABG )
   +  Điều trị can thiệp động mạch vành qua da ( Percutaneous Intervention coronary – PCI) gồm nong bóng  và đặt giá đỡ ĐMV qua da hoặc bằng các kỹ thuật can thiệp bằng catheter khác
3.1. Phẫu thuật bắc Cầu nối chủ - vành:  dùng cầu nối tự do bằng tĩnh mạch hiển  ghép vào giữa động mạch chủ và động mạch vành sau vị trí bị hẹp hoặc dùng ĐM vú trong 1 hoặc 2 bên hoặc các ống động mạch khác. Phẫu thuật này được bắt đầu trên thế giới từ năm 1964 và tại Việt nam từ năm 1997.
    Kết quả của phẫu thuật cảI thiện cơn đau rõ rệt : cắt cơn đau ngay cho 75-80% số bệnh nhân trong năm đầu, 50-70% trong 5 năm, số còn lại cũng thấy cơn đau thưa hơn.  Tuy nhiên tử vong trong mổ còn cao (1,8 - 2,3% với thể ổn định, 4 - 6,1% với thể không ổn định).
    3.2.Kỹ thuật tạo hình động mạch vành, còn gọi là nong động mạch vành:
        Gruentzig thực hiện lần đầu tiên trên người năm 1977, dùng một ống thông ở đầu có quả bóng nhỏ đưa vào trong động mạch vành tới chỗ bị hẹp; bóng được bơm căng để ép màng vữa xơ, gây gián đoạn thành mạch tại chỗ, dồn mảng vữa xơ vào trong thành mạch, tổn thương này sau sẽ xơ hoá, lòng mạch sẽ được rộng ra để máu lưu thông dễ dùng.
 Tỷ lệ thành công khá cao nhưng hẹp lại vào khoảng 30 - 35%. Kỹ thuật này ít gây tai biến như khi làm cầu nối chủ - vành. Để tránh hẹp lại, người ta đã đặt thêm 1 giá đỡ (stent) ngay sau khi nong. Với việc sử  dụng các stent có phủ thuốc đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp.
 Kỹ thuật này đang được phát triển mạnh và xu hướng chung cho rằng chỉ nên làm cầu nối chủ - vành nếu thất bại với kỹ thuật này.
       Kỹ thuật lấy mảng vữa xơ trong động mạch vành (athérectomie): người ta lấy mảng vữa xơ trong động mạch vành bằng máy Rotablator hoặc bằng laser... Kỹ thuật này rất phức tạp nên chưa được dùng phổ biến.
 V. Kết luận:
Chẩn đoán CĐTN ổn định mãn tính dựa vào triệu chứng lâm sàng có cơn đau ngực, bằng chứng TMCT với NFGS (+) và chụp ĐMV có hẹp ≥  50%.
Thuốc điều trị chống đau ngực phải đủ liều và thường bắt đầu với thuốc ức chế beta, Aspirin..
Điều trị thường qui gồm thay đổi lối sống: ngừng hút thuốc, giảm cân , luyện tập đều đặn và kiểm soát tốt các YTNC.
Thuốc làm giảm tiến triển của VXĐM gòm thuốc Statin và trên một số trường hợp cả thuốc UCMC với đích hạ LDL-C < 100mg/dl ( 2,6 mmol/l)
Chụp  ĐMV khi NFGS (+) hoặc triệu chứng LS không kiểm soát được bằng thuốc. Điều trị tái tưới máu bằng can thiệp mạch qua da hoặc phẫu thuật cầu nối chủ vành khi có chỉ định cỉa thiện chất lượng sống và góp phần kéo dài cuộc sóng cho người bệnh.  

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License