Chẩn đoán ngôi thế kiểu thế và độ lọt

I.          Đại cương

              1.      Ngôi:  Ngôi là phần thai nhi trình diện trước eo trên trong khi có thai và khi chuyển dạ.

1.1  Phân loại: có hai loại ngôi: ngôi dọc và ngôi ngang

1.1.1.   Ngôi dọc:  là ngôi mà trục của thai nhi ăn khớp với trục của tử cung.Tuỳ theo độ cúi của đầu thai nhi ta có:

Ø  Ngôi chỏm: đầu cúi hẳn, mốc của ngôi là xương chẩm gần thóp sau, đường kính lọt của ngôi là Hạ chẩm - Thóp trước: 9,5 cm, ngôi chỏm có khả năng đẻ được đường âm đạo.

Ø  Ngôi mặt: đầu ngửa hẳn, mốc của ngôi là mỏm cằm, đường kính lọt của ngôi là Hạ cằm - Thóp trước: 9,5 cm. Ngôi mặt có khả năng đẻ được đường âm đạo nếu là ngôi mặt cằm vệ và không đẻ được theo đường âm đạo nếu là ngôi mặt cằm cùng.

Ø  Ngôi trán: đầu ở tư thế trung gian, mốc của ngôi là gốc mũi, đường kính nếu lọt là Thượng chẩm - Cằm:  13,5 cm. Ngôi trán không thể đẻ được theo đường âm đạo.

Ø   Ngôi thóp trước: mốc của ngôi là thóp trước, nằm chính giữa tiểu khung, đầu cúi hơn so với ngôi trán, cũng chỉ là một dạng của ngôi trán, nếu ngôi đã cố định vào tiểu khung cũng không thể đẻ được theo đường âm đạo vì đường kính nếu lọt của ngôi trán là chẩm cằm 13cm.

Ø  Ngôi ngược hay ngôi mông: đầu thai nhi nằm ở trên. Gồm có: ngôi ngược hoàn toàn và ngôi ngược không hoàn toàn.

o    Ngôi ngược hoàn toàn: Khi có cả mông và hai bàn chân thai nhi ở eo trên.

o    Ngôi ngược không hoàn toàn:  có kiểu mông, kiểu đầu gối, kiểu chân.

§  Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông: hai chân thai nhi vắt ngược lên hai vai, chỉ có mông thai nhi trình diện trước eo trên.

§  Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu đầu gối: thai nhi như quì trong buồng tử cung, chỉ có hai đầu gối trình diện trước eo trên.

§  Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu chân: thai nhi như đứng trong buồng tử cung, hai bàn chân trình diện trước eo trên. Trên thực tế hiếm gặp ngôi ngược kiểu đầu gối và kiểu chân. Trong quá trình chuyển dạ hai ngôi này sẽ thành ngôi ngược hoàn toàn.

o   Mốc của ngôi ngược là đỉnh xương cùng, đường kính lọt của ngôi là cùng chầy 9 cm. Ngôi ngược có khả năng đẻ được đường âm đạo nếu thai nhỏ vì cái khó trong ngôi ngược là phần đầu to lại ra sau nên dễ mắc đầu hậu.

1.1.2        Ngôi ngang: Trục của thai nằm ngang với trục của tử cung.

§  Ngôi ngang còn gọi là ngôi vai vì vai trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm vai. Ngôi ngang không đẻ được theo đường âm đạo.

o   Tóm lại có 5 loại ngôi cụ thể: Ngôi chỏm, ngôi trán, ngôi mặt, ngôi ngược và ngôi ngang.

1.2   Mốc của ngôi: mỗi loại ngôi thai có một điểm mốc, dựa vào điểm mốc đó để phân biệt các loại ngôi thai.

+ Ngôi chỏm: mốc là xương chẩm.

+ Ngôi mặt: mốc là mõm cằm.

+ Ngôi trán: mốc là gốc mũi.

+ Ngôi ngang: mốc là mõm vai.

+ Ngôi mông: mốc là đỉnh của xương cùng.

2            Thế: Là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với bên trái hoặc bên phải khung chậu của người mẹ vì vậy mỗi một ngôi có hai thế: Thế phải hoặc thế trái.

NGÔI	MỐC	THẾ	KIỂU THẾ--LỌT	KIỂU THẾ SỔ	ĐƯỜNG KÍNH LỌT
Chỏm		Trái	Chẩm trái trước Chẩm trái ngang Chẩm trái sau	Chẩm trước	Hạ chẩm –thóp trước 9,5 cm

	Xương Chẩm	Phải	Chẩm phải trước Chẩm phải ngang Chẩm phải sau	Chẩm sau
Mông	Đỉnh xương cùng	Trái	Cùng trái trước Cùng trái sau	Cùng ngang trái	Cùng – chày 9 cm
		Phải	Cùng phải trước Cùng phải sau	Cùng ngang phải
Mặt	Cằm	Trái	Cằm trái trước Cằm trái ngang Cằm trái sau	Cằm trước	Hạ cằm – thóp trước 9,5 cm
		Phải	Cằm phải trước Cằm phải ngang Cằm phải sau
Trán	Gốc mũi	Trái Phải	Không có	Không có kiểu thế sổ	Thượng chẩm –cằm 13,5 cm
Ngang	Mỏm vai	Trái Phải	Không có	Không có kiểu thế sổ
Thóp trước	Thóp trước	Trái Phải		Không có kiểu thế sổ	Chẩm cằm 13 cm

II.                Chẩn đoán ngôi thế kiểu thế 

 LÂM SÀNG
3.      Sờ nắn:
3.1  Nắn cực dưới:
3.2  Nắn cực trên
3.3  Nắn hai bên
3.4  Nắn mỏm vai
3.5  Thủ thuật sờ nắn Léopold ( cũng tương tự như trên )
4.      Nghe tim thai:
5.      Thăm âm đạo:

CẬN LÂM SÀNG

III.             Chẩn đoán độ lọt: chủ yếu đề cập đến ngôi chỏm
4.      Có 4 độ lọt: Cao lỏng, chúc, chặt, lọt
4.2  Chúc
4.3  Chặt
4.4  Lọt

Ø  Xác định mốc của ngôi nằm ở bên phải hay bên trái của khung chậu người mẹ mà ta có thế phải hay thế trái, ngoài ra ta còn có thể dựa vào lưng của thai nhi để xác định thế của thai trên lâm sàng.

Ø  Trên lâm sàng ngôi chỏm: lưng bên nào thế ở bên đó, ngôi mặt lưng bên nào thế bên đối diện.

3            Kiểu thế: là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với các điểm mốc của khung chậu người mẹ.

- Một số vị trí giải phẫu các mốc của eo trên

+ Mỏm chậu lược: ở phía trước gần khớp mu

+ Khớp cùng chậu: ở phía sau là khớp giữa xương cùng và xương chậu, mỗi bên có một khớp cùng chậu.

+ Điểm giữa gờ vô danh: chính giữa gờ vô danh.

- Phân loại:

+ Kiểu thế trước:  mốc của ngôi thai tương ứng với mỏm chậu lược.

+ Kiểu thế ngang:  mốc của ngôi thai nằm tương ứng với điểm giữa gờ vô danh.

+ Kiểu thế sau:  mốc của ngôi thai nằm tương ứng với khớp cùng chậu. Nhưng khung chậu gồm 2 xương chậu hợp lại nên tất cả có 6 kiểu thế.

-  Cách gọi tên:

Ví dụ: Ngôi chỏm

Thế trái:

+ Kiểu thế trước:  CCTT

+ Kiểu thế sau: CCTS

+ Kiểu thế ngang:  CCTN Thế phải

+ Kiểu thế trước:  CCFT

+ Kiểu thế sau:  CCFS

+ Kiểu thế ngang:  CCFN

4.  Kiểu thế sổ:  Khi ngôi đã xuống eo dưới thì cũng dựa vào vị trí điểm mốc của thai nhi mà có các kiểu sổ (tuỳ theo ngôi).

-  Ngôi chỏm có 2 kiểu sổ: chẩm vệ và chẩm cằm

-  Ngôi ngược có 2 kiểu sổ: cùng ngang trái và cùng ngang phải

-  Ngôi mặt:  có 1 kiểu sổ là cằm - vệ và 1 kiểu không thể sổ được là cằm – cùng

1.      Hỏi bệnh: thai nhi đạp bên trái, phải của sản phụ

2.      Nhìn: xem bụng hình trứng trong ngôi dọc hay bè ngang đối với ngôi vai

Ø  Tư thế sản phụ : nằm ngửa, 2 chân chống để cơ bụng trùng lại dễ thăm khám

Ø  Người khám ngồi bên phải hay bên trái thai phụ, dùng 2 tay khám, nắm áp sát vào thành bụng, nắn cực dưới, cực trên rồi nắn 2 bên

Ø  Nếu là 1 khối tròn, cứng,dễ di động thì đó là cực đầu.

Ø  Nếu là khối mềm, không tròn, di động ít hơn thì đó là cực mông

Ø  Nếu tiểu khung rỗng ( không thấy một khối nào) thì đó có thể là ngôi vai

Ø  Mục đích của nắn cực trên là tìm cực còn lại của thai nhi nhằm chẩn đoán ngôi đầu,ngôi mông hay ngôi vai

Ø  Nếu cực dưới là cực đầu thì cực trên là mông và ngược lại

Ø  Nếu thấy một diện phẳng, đều rắn thì đó là lưng thai nhi. Lưng tương xứng với thế của ngôi thai. Lưng bên nào thế bên đó trừ trường hợp ngôi mặt lưng đối diện với thế.

Ø  Nếu thấy nhiều khối lổn nhổn, to nhỏ khác nhau thì đó là chân tay thai nhi.

Ø  Nếu nắn được nhiều diện lưng kèm theo sờ được ít các cực chi thai nhi có nghĩa là thai nhi nằm sấp, kiểu thế trước.

Ø  Nếu sờ được ít diện lưng và nhiều cực chi lổn nhổn có nghĩa là thai nhi nằm ngửa. kiểu thế sau.

Ø  Mỏm vai tương xứng với bên lưng thai nhi, là một khối phía trên đầu thai nhi

Ø  Nắn, xác định vị trí mỏm vai để tìm điểm nghe tim thai.

Để biết vị trí các phần của thai nhi, việc sờ nắn có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán ngôi thế. Thai phụ nằm ngửa, hai chân chống để đùi tạo với mặt giường một góc 450, làm các cơ bụng chùng dễ nắn hơn. Áp dụng bốn thủ thuật của Léopold, người khám đứng bên phải sản phụ, nắn lần lượt từ thủ thuật 1, 2, 3; đến thủ thuật 4 thì xoay nhìn về phía chân của sản phụ.

-  Thủ thuật thứ nhất: nắn cực trên (đáy tử cung) để biết ở đáy tử cung là đầu hay là mông của thai nhi. Nếu sờ được một khối có chỗ rắn chỗ mềm, không tròn, ít di động đó là mông. Nếu sờ được một khối rắn chắc, tròn đều, dễ di động có dạng đá cục đó là đầu của thai nhi.

-  Thủ thuật thứ hai: nắn nhẹ nhàng nhưng sâu hai bên bụng, để xác định bên nào là lưng, bên nào là chi của thai nhi. Nếu sờ được một diện phẳng, rắn, đều đó là lưng; đối diện với lưng nắn thấy lổn nhổn những khối to nhỏ khác nhau di động dễ, có khi nắn mạnh thấy phần thai nhi mất đi rồi hiện lại đó là tay chân của thai nhi.

-  Thủ thuật thứ ba: Nắn cực dưới để biết có đầu hay mông, dựa vào các tính chất như nắn cực trên của tử cung. Nếu không sờ thấy gì ta nói hạ vị rỗng và xác định đó là trường hợp ngôi ngang.

-  Thủ thuật thứ bốn: Người khám xoay mặt về phía chân của sản phụ:

+ Dùng một bàn tay ấn sâu xuống bờ trên xương vệ, khi ngôi còn cao thì bàn tay người khám ấn xuống dễ.

+ Dùng hai bàn tay ấn dọc hai bên cực dưới của tử cung. Khi đầu chưa lọt hai bàn tay có hướng hội tụ vào nhau, khi đầu đã lọt hai bàn tay hướng ra ngoài không thể chạm vào nhau được.

   Thủ thuật 1              Thủ thuật 2             Thủ thuật 3         Thủ thuật 4 

Khám 4 thủ thuật Leopold

Ø  Dùng ống nghe sản khoa, đặt đầu loa vào vị trí ổ tim thai đầu kia áp tay vào nghe

Ø  Nghe tim thai trong cả 1 phút, cần phân biệt với tiếng đập của động mạch chủ bụng và tiền thổi của động mạch tử cung bằng cách vừa nghe vừa bắt mạch

Ø  Vị trí nghe tim thai là mỏm vai, cung bên với thế của thai nhi

Ø  Đối với ngôi chỏm: nghe tim thai ở dưới rốn, người nghe cần quay đầu xuống phía dưới.

Ø  Đối với ngôi mông: nghe tim thai ở trên rốn, người nghe cần quay đầu lên phía trên.

Ø  Vị trí nghe tim thai gần đường giữa thì là kiể thế trước, vị trí nghe tim thai xa đường giữa thì là kiểu thế sau.

Ø  Thăm âm đạo khi chuyển dạ

Ø  Sản phụ nằm trên bàn đẻ, người khám đi găng vô khuẩn được bôi trơn bằng parafin

Ø  Dùng 2 ngón trỏ và giữa để khám

Ø  Xác định độ mở CTC bằng cách viền xung quanh CTC để xác định.

Ø  Xác định đầu ối còn hay không, dẹt hay không dẹt

Ø  Xác định ngôi thai: ngôi đầu sẽ thấy khối cứng, ngôi mông thấy khối mềm, ngôi vai sờ thấy mỏm vai.

Ø  Xác định mốc của ngôi vai:

Ø  Vị trí mốc của ngôi thai tương xứng với khung chậu người mẹ, ở bên phải hay trái, trước hay sau thường dựa theo vị trí giờ.

o  Kiểu thế trước : mốc của ngôi ở vị trí 10-11-1-2 giờ o  Kiểu thế ngang: mốc của ngôi ở vị trí 3 hoặc 9 giờ o Kiểu thế sau: mốc của ngôi ở vị trí 7-8-5-6 giờ

Một biện pháp an toàn, chính xác, được sử dụng trong những trường hợp khó như sản phụ quá mập, thành bụng quá dày quá rắn chắc hoặc rau bám trước. Một đôi khi cũng phải sử dụng đến X quang để xác định vị trí, tư thế hoặc hình thể của thai nhi; song từ khi có siêu âm vai trò của X quang ngày càng ít.

1.      Dùng 2 bàn tay úp vào thành bụng hai bên đầu. Nắn xác định bướu đỉnh và bướu trán, di động đầu sang hai bên và lên xuống, xác định xem có còn rãnh giữa đầu và xương vệ không

2.      Xác định vị trí ổ tim thai so với điểm giãu bờ trên khớp vệ bằng cách nắn mỏm vai và nghe tim thai

3.      Thăm âm đạo: xem đầu di động sang hai bên và lên xuống, sờ bướu đỉnh tìm dấu hiệu Farabeuf trong trường hợp ngôi đã lọt

4.1  Cao lỏng:

Ø  Nắn đầu di động sang hai bên dễ dàng, nắn thấy bướu chẩm và bướu trán ngang nhau, còn rãnh giữa đầu và xương vệ.

Ø  Vị trí ổ tim thai trên khớp vệ 10 cm

Ø  Thăm âm đạo đẩy đầu lên dễ dàng

Ø  Đầu không di động sang hai bên được nhueng có thể di động lên xuống được, bướu chẩm thấp hơm bướu trán, không còn rãnh giữa đầu và xương vệ

Ø  Thăm âm đạo không di động sang hai bên được nhưng có thể đẩy lên xuống được

Ø  Đầu không di động sang hai bên và lên xuống dưới được, chỉ nắn được một bướu trán trên khớp vệ

Ø  Vị trí ổ tim thai trên khớp vệ 7 cm

Ø  Thăm âm đạo thấy đầu đã xuống sâu trong âm đạo, không đẩy lên xuống được

§  Không sờ thấy hai bướu chẩm và trán được

§  Vị trí ổ tim thai cách bờ trên khớp vệ <3 cm

§  Thăm âm đạo sờ thấy hai bướu đỉnh trong âm đạo. Tìm dấu hiệu Farabeuf bằng cách đưa ngón trỏ và ngón giữa trong âm đạo tì vào bờ dưới khớp vệ hai đầu ngón tay lân lượt vào mặt trước xương cùng, nếu ngôi đã lọt thì không sờ thấy đốt cùng hai.

§  Cần chú ý lọt giả trong trường hợp có bướu huyết thanh to.