I.
Đại cương
ð Tổn thương lành
tính của CTC là những tổn thương không phải ung thư có nhiều nguyên
nhân thông thường
gây ra như: vệ sinh kém, dùng nguồn nước bẩn để tắm, lây lan do sống chung ở tập thể, giữa vợ và chồng…Các tổn thương này ban
đầu chỉ biểu hiện bằng các triệu chứng mờ nhạt: ra khí hư
hoặc ngứa âm hộ…khiến
người phụ
nữa không chú ý tới.
ð Nếu
không điều trị, các tổn thương này có
thể trưở thành
mạn tính, gây ra các
triệu chứng nặng hơn, gây khó
chịu ảnh hưởng
đến sinh hoạt và lao động.
ð Nguyên nhân: liên
cầu, tụ cầu, Trichomonas,
nấm, Gardnerella, Herpes….
ð Vị trí: khởi đầu của các tổn thương CTC: ranh giới giữa biểu mô lát tầng và
biểu mô
trụ.
ð Ban đầu các tác nhân này gây viêm âm đạo
và CTC, sau đó hiện tượng viêm sẽ làm biểu mô lát tầng bị phá hủy, tạo điều
kiện cho biểu mô tuyến mọc ra ngoài CTC
gây lộ tuyến.
II.
Triệu
chứng lâm sàng.
Các triệu chứng nhìn chung nghèo nàn, người phụ
nữ thường ít quan tâm tới việc đi khám và
điều trị
1. Ra khí hư
Ø Là
triệu chứng hay gặp
Ø
Cần phân biệt khí hư với chất nhày sinh lý của CTC ( chât này là dịch trắng, trong,
không màu, không múi, được tiết ra vào
thời kì phóng noãn hay trước khi có
kinh nguyệt )
Ø
Khí hư có
màu vàng xanh, có bọt mùi hôi,
có thể ra trong thời gian dài hoặc ra với số
lượng nhiều gây khó chịu, có cảm giác đau lưng.
2. Ra huyết
Ø Hiếm gặp
Ø
Thường xuất hiện khi có
kèm
theo viêm nhiễm nặng, trong
trường hợp
viêm teo do thiếu estrogen hoặc có kèm theo tổn thương
ung thư.
3. Đau bụng
Ø Rất hiếm gặp
Ø Chỉ đau
khi
viêm nhiễm từ CTC lan lên TC và
2 phần phụ.
III.
Triệu
chứng cận lâm
sàng
Ø Xét nghiệm khí hư, soi tươi, nuôi cấy làm KSĐ
Ø Đo pH âm đạo
Ø Test lugol
Ø Soi
CTC
Ø Sử
dụng các thuốc qua sát đặc biệt : acid acetic…
IV.
Chẩn đoán các tổn thương
lành tính cổ tử cung
1. Viêm cổ
tử cung
Ø
Cần chú ý: viêm âm đạo và viêm CTc thường phối hợp với nhau, do
cùng 1 biểu
mô phủ và là tổn thương thường hay gặp.
Ø
Điều
kiện thuận lợi: vệ
sinh cá nhân kém,
lây do dùng chung nguồn
nước hoặc lây qua đường tình dục
1.1 Viêm CTC do Trichomonas
vaginalis
Ø
Khám thấy âm đạo và
CTC viêm đỏ
Ø
Khí hư xanh,
có bọt, mùi hôi, gây ngứa.
Ø
Nếu lau sạch,
khí
hư và bôi dung dịch lugol 3% thấy biểu mô âm đạo, CTC bắt màu nâu sẫm, trên nền
có nhiều chấm trắng ( chứng nghiệm Schiller : hình ảnh sao đêm)
Ø
pH dịch âm đạo thường kiềm
Ø
CĐXĐ: soi tươi khí hư thấy trùng
roi di động.
1.2 Viêm CTC do nấm Candida
albicans
Ø
Khí hư ra
nhiều, dặc trắng như bột, ngứa rát
Ø
Bệnh dễ khỏi nhưng hay tái phát, hay gặp ở người đái tháo
đường, người có thai.
Ø pH âm đạo thấp, thường <
4,5
Ø
CĐXĐ: soi tươi,
nuôi cấy khí hư tìm nấm
1.3 Viêm CTC do vi khuẩn thường
Ø
Khí hư vàng bẩn, mùi hôi
Ø
Lau sạch khí hư thấy biểu mô dễ
bong, gây chảy máu
Ø
Âm đạo, CTC
viêm đỏ
Ø
Hay gặp ở người đã mãn
kinh hoặc cắt bỏ 2 buồng trứng.
Ø
CĐXĐ: soi tươi,
nuôi cấy khí hư tìm vi khuẩn gây bệnh
2. Lộ
tuyến CTC
Là
tổn thương lành tính CTC,
do biểu mô lát tầng mặt ngoài CTC bị phá hủy khiến lớp biểu mô
tuyến trong ống CTC mọc ra ngoài.
2.1 Nguyên nhân
Ø
Lộ
tuyến bẩm sinh: hiếm gặp, gặp ở bé gái mới sinh do mẹ dùng nhiều estrogen khi có thai
o Chỉ định
đốt tuyến sau khi sạch
kinh và không còn viêm nhiễm ở CTC,
phần phụ> Giữ vệ sinh sau khi đốt, tránh bong vảy sớm,
tránh nhiễm khuẩn
vùng đốt gây chảy máu thứ phát.
Ø
Do
cường estrogen buồng trứng : làm các tuyến phát triển mạnh, chế tiết nhiều, dễ phá hủy biểu mô
lát tầng làm cho sự phục hồi biểu mô lát tầng khó khăn.Sau mãn kinh thường tự
khỏi
Ø
Do
biểu mô lát bị sang chấn, tổn
thương mất biểu mô sau sảy thai, sau đẻ, sau nạo
và các thủ thuật ở CTC
2.2 Khám
Ø
Khám bằng mỏ vịt: thấy biểu
mô lát quanh lỗ CTC không nhẵ bóng mà
có vùng xù xì màu đỏ, ranh giới rất rõ, có
lớp khí hư
đục bao phủ.
Ø
Khi
dùng dung dịch acid acid acetic
3% bôi lên CTC sẽ thấy tổn thương se lại, chấy nhày
đông đặc có thể nhìn rõ các tuyến chùm nho trên máy
soi CTC ( chứng nghiệm Hisnelmann)
Ø
Nếu bôi lugol 3% sẽ thấy tổn thương vẫn
giữ màu hồng,không bắt màu
nâu, ranh giới quanh tổn thương rất rõ rệt.
3. Các hình
thái tái tạo của lộ tuyến
Ø
Dù
điều trị hay không biểu mô lát tầng cũng tìm cách
tiêu diệt biểu mô
tuyến và phục hồi lại vùng biểu mô tuyến bị xâm lấn. Đó là
sự tái tạo của biểu mô lát tầng.
Ø
Sự tái tạo bắt đầu từ
vùng chu vi vùng lộ
tuyến bò dần về phía lỗ CTC, cũng có khi từ lỗ CTC bò
dần ra ngoài. Trong quá trình tái tạo, có thể trọn vẹn và không sót lại biểu mô
tuyến nào vùng tái tạo sẽ
bắt lugol có
màu nâu sẫm.
Ø
Nhưng thông thường vùng tái
tạo có thể để lại 1 số
vết tích của biểu mô tuyến gọi là các
di
chứng lành tính:
o
Cửa tuyến: là biểu mô
lát bao
quanh 1 miệng tuyến
o
Đảo tuyến: là biểu mô
lát
bao quanh 1 số tuyến.
o
Nang Naboth: Là
trường hợp biểu mô lát phủ lên miệng 1
tuyến nhưng tuyến đó vẫn
chế tiết
Ø
Ngoài những di chứng lành tính cần theo
dõi
tiến triển trong
3-5 năm còn 1 số di chứng bất thường khác
đôi khi dẫn tới ung thư: vết trắng, chấm đáy, vùng loét, các mạch máu bất thường => các tổn thương nghi ngờ
của CTC
4. Chẩn đoán
xác định: LS+CLS
5. Chẩn đoán phân biệt: ngoài CĐPB với nhau, các
tổn thương lành tính CTC
còn phải CĐPB với ung thư CTC
V.
Xử trí.
1. Điều
trị
viêm âm đạo- cổ tử cung
Ø
Trùng roi: uống metronodazol trong 7 ngày, đặt âm đạo
Flagylstatin trong 10 ngày, kiêng
giao hợp trong 1 tháng.
Có thể thụt rửa âm đạo bằng dung dịch acid lactic 2%
để giảm độ
pH âm đạo.
Ø
Nấm
Candida albicans:uống itraconazol, dặt âm đạo
Nystatin trong 10 ngày, kiêng giao hợp điề trị cả
vợ cả chồng. Có thể thụt rửa âm đạo bằng dung dịch Natri bicarbonat 1% để làm giảm độ pH toan âm đạo.
Ø
Viêm âm đạo do vi khuẩn thường:
đặt kháng sinh
đặc hiệu trong âm đạo trong 7 tối, kết hợp bôi thêm mỡ estrogen
để giảm viêm teo
biểu mô ( ở người già ) thụt rủa âm đạo.
2. Xử trí lộ tuyến
Ø Trước tiêm phải điều trị viêm
Ø
Sau
đó dốt lộ
tuyến bằng : đốt điện,đốt lạnh, đốt laser,
tạo điều kiện cho biểu mô lát phục hồi.
Ø Chỉ định
đốt tuyến sau khi sạch
kinh, không có viêm nhiễm CTC, phần phụ.
Ø
Giữ
vệ sinh tốt sau
đốt, tránh bong vảy sớm,
tránh nhiễm khuẩn
vùng đốt chảy gây chảy máu
thứ phát
3.
Xử trí Các
tái
tạo thường của lộ tuyến:
Ø Nếu ít: không cần điều trị.
Ø
Nếu nhiều hoặc còn ra khí hư : điều trị như
viêm lộ tuyến: chống viêm,
đốt đảo tuyến, chọc nang Naboth
Ø
Nếu tái tạo bất thường: phải theo
dõi
định kì để phát hiện các tổn thương ác tính hóa.
Nhận xét:
Ø
Nội dung câu trên nằm trong sgk sản tập 1 YHN nhưng
nội dung vừa chung chung,
thiếu chi tiết lại không
đầy đủ. Bài này trong sách sản Huế, HCM có vẻ đầy đủ hơn.
Ø
Hơn nữa, vì câu
hỏi là các tổn thương
lành tính ở cổ tử cung mà không đề cập đến các tổn thương
u lành tính (polyp, u nhú…) thì thiếu
Ø
Cân nhắc thay đổi cách trình bày: nên
viết luôn phần xử trí sau triệu chứng của mỗi tổn thương.
Ø Tham khảo ở bên dưới.
TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH
CỔ TỬ CUNG
Mục
tiêu học tập
1.
Mô
tả cấu trúc giải phẫu và
tổ chức học, sinh lý cổ tử cung.
2. Mô tả
các dấu hiệu lâm sàng
của các tổn thương lành tính ở
cổ tử cung.
3. Điều trị các tổn thương lành
tính cổ tử cung.
1. ĐẠI CƯƠNG
Các tổn thương cổ tử cung rất hay gặp, chủ yếu là các tổn thương lành tính, trước đây thường gọi chung là viêm loét cổ tử cung. Ngày nay qua việc dùng máy soi cổ tử cung, ta phân biệt được nhiều loại tổn
thương. Tuy các tổn thương lành tính này
không phải là ung thư
song cần phải điều trị vì:
- Diễn biến có thể kéo
dài, gây lo lắng, ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân.
- Có thể gây viêm nhiễm đường sinh dục trên và vô
sinh.
- Có thể tiến triển thành
ung
thư nếu không được điều trị.
Hình 1.
Cổ tử cung
bình thường
2. CỔ TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG
2.1. Hình dạng
Cổ tử cung có thể thay đổi hình thể tuỳ thuộc người phụ nữ đã sinh đẻ hay chưa.
Ở người chưa đẻ
cổ tử cung thường tròn, ở người con rạ
lỗ cổ tử cung có
thể sẽ
bè ra theo chiều ngang.
2.2. Tổ
chức học và biến đổi
Phía ngoài cổ tử
cung được bao phủ bởi lớp biểu mô lát tầng (các tế bào gai). Phía trong lỗ cổ tử cung được che phủ bởi lớp biểu mô tuyến (biểu mô trụ đơn). Vùng chuyển tiếp ở lỗ ngoài cổ tử cung là ranh giới giữa biểu mô lát và biểu mô trụ.
- Khi mang thai cổ
tử cung hé mở thấy được một phần biểu mô tuyến của ống tử
cung.
- Sau mãn
kinh lớp tế
bào biểu mô ở bề ngoài nhạt màu
hơn, ranh giới tổ
chức học không thấy rõ rệt vì tụt vào
sâu trong ống cổ tử cung.
2.3. Sinh lý cổ tử cung
Biểu mô tuyến ở cổ tử cung gồm có hai loại tế bào:
- Tế bào tiết nhầy: Bên trong tế bào chứa chất nhầy. Nhân
của tế bào bị đẩy xuống cực dưới.
- Tế bào có nhung mao: Chất nhầy chế tiết ra được đẩy vào âm đạo nhờ tác dụng của các nhung
mao.
Hai loại tế bào này chịu ảnh hưởng của estrogen là chính, chúng tạo ra dịch nhầy có pH 7-7,5,
tính chất của dịch nhầy vì thế
cũng thay đổi theo chu
kỳ kinh:
+ Trong nửa đầu kỳ
kinh (trước khi rụng trứng) chất nhầy ở cổ tử cung trong, nhầy và nhiều nhất vào
trước ngày rụng trứng.
+ Trong
nửa sau kỳ kinh(sau
rụng trứng) dịch cổ tử cung dần đặc lại do ảnh hưởng của
progesteron.
2.4. Sự tái tạo
Lộ tuyến cổ tử cung cũng có thể là tình trạng sinh lý ở cổ tử cung, lúc này biểu mô tuyến bò ra che phủ một phần cổ tử cung, tạo nên hình ảnh không nhẵn, đỏ và có ít dịch nhầy che phủ. Lộ tuyến thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ hoặc đang dùng các thuốc tránh thai có estrogen. Lộ tuyến thường do sự thay đổi của pH âm đạo hoặc do cường estrogen.
Do vậy, nếu điều chỉnh được các thay đổi này lộ tuyến cũng sẽ mất dần.
- Khi có sự tái tạo, lớp biểu mô
lát ở vùng lộ tuyến bò vào
trong, che phủ
lớp biểu mô trụ hoặc lớp biểu mô
trụ dị sản (chuyển sản). Dù
với hoàn cảnh nào quá trình tái tạo cũng không thể hoàn thiện, có
thể sẽ tồn tại các
đám lộ tuyến hoặc các nang Naboth.
Hình 2. Nang Naboth và
lộ tuyến cổ tử cung
3. CÁC TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH Ở CỔ TỬ CUNG
3.1. Các tổn
thương không đặc hiệu
3.1.1.Viêm cổ tử cung
Nguyên nhân gây viêm thường do các vi khuẩn có mặt trong âm đạo, lậu cầu khuẩn, Chlamydia… Cổ tử cung đỏ rực, khí hư đục, nhầy, đôi khi như mủ, hôi. Vùng viêm nhiễm có thể bị giả mạc che phủ, chạm vào
dễ chảy máu
Hình 3.
Viêm cổ
tử cung do Chlamydia với lộ tuyến, khí hư và dễ chảy máu
3.1.2.Viêm ống cổ tử cung
Chủ
yếu sẽ thấy có dịch nhầy đục ở ống hoặc khí hư bẩn và
đục nếu ép mỏ vịt vào
cổ tử
cung.
3.1.3.Lộ tuyến cổ
tử cung
Vùng lộ tuyến cổ tử cung khi bị nhiễm khuẩn đỏ rực, dễ chảy máu. Khám âm đạo có thể gây đau cho bệnh nhân. Vùng lộ
tuyến khi bôi Lugol không bắt màu iode
3.1.4.Điều trị
- Điều trị các tổn thương không đặc hiệu: các tổn thương không đặc hiệu ở cổ tử cung thường chỉ cần điều trị tại chỗ
tuỳ theo nguyên nhân (các
thuốc kháng sinh, kháng nấm hoặc
chống đơn bào). Khi có viêm lỗ trong cổ tử cung phải điều trị kháng sinh toàn thân.
- Điều trị lộ tuyến: Nếu lộ tuyến cổ tử cung không kèm theo viêm thì lộ tuyến có thể tự khỏi. Trong các trường hợp lộ tuyến rộng kèm theo viêm, tái phát thì điều trị chống viêm bằng thuốc đặc hiệu, sau đó có thể đốt lộ tuyến (bằng nhiệt, hoá chất, đốt điện hay đốt lạnh) để diệt biểu mô trụ, giúp biểu mô lát phục hồi. Thời điểm để đốt
lộ tuyến thường sau sạch kinh 3-5 ngày. Không được đốt lộ tuyến
khi
đang có thai, khi đang viêm âm đạo
cấp tính hoặc có tổn thương
nghi ngờ.
Quá trình điều trị lộ tuyến có thể để lại các di chứng lành tính, hoặc lộ tuyến có thể tái phát.
Các di chứng lành
tính đó là:
+ Nang Naboth
là do biểu mô lát mọc che phủ qua miệng tuyến chưa bị diệt, chất nhầy tiếp tục chế tiết ra ngày càng nhiều sẽ phồng lên thành nang, khi nang vỡ sẽ
để lại lỗ nang.
+ Cửa tuyến: giữa vùng biểu mô
lát còn lại các miệng tuyến tiếp tục tiết nhầy.
+ Đảo tuyến: tụ tập một số tuyến còn lại trong biểu
mô lát mới hồi phục.
Đối với các
di
chứng lành tính,
nếu ít thì chỉ cần chống viêm để
biểu mô lát tự
phục hồi.
3.2. Các tổn thương viêm đặc hiệu
3.2.1. Lao cổ tử cung: ít khi có lao cổ tử cung đơn thuần, nó có thể xảy ra khi có lao phần phụ và lao nội mạc tử cung. Tổn thương có dạng loét, sùi dễ
chảy máu nên dễ nhầm với ung thư cổ tử cung. Sinh thiết sẽ
thấy các nang lao
và tế bào viêm đặc hiệu.
3.2.2.Săng giang mai
Săng (chancre) giang mai có thể có ở cổ tử cung, tổn thương là ổ loét cứng, bờ rõ, dễ
chảy máu, thường kèm với hạch .
Xét nghiệm trực tiếp bệnh phẩm có xoắn
khuẩn giang mai (T.
palidum).
Hình 4.
Xoắn khuẩn Treponema pallidum
3.2.3.Điều trị: theo nguyên
nhân
3.3. Các tổn thương khác
3.3.1.Polyp cổ tử cung
- Polyp lỗ trong cổ tử cung còn gọi là polyp niêm mạc, polyp thường có cuống nhỏ, tổ chức mềm. Dễ
chảy máu
sau giao hợp.
- Polyp lỗ ngoài thường nằm ở ống cổ tử cung là một polyp xơ, màu hồng đậm,
có thể làm biến
dạng cổ tử cung.
- Đối với các polyp cuống nhỏ có thể
xoắn bằng kẹp.
Hình 5.
Polyp cổ tử cung
3.3.2.Lạc nội mạc tử cung ở cổ tử cung
Do tế bào nội mạc tử cung lạc chỗ. Lạc nội mạc tử cung ở cổ tử cung có thể thấy rõ sau sạch kinh dưới dạng nốt xanh hoặc đen rải rác
trên cổ tử
cung. Các nốt này to lên
và rõ hơn khi có kinh.
Hình 6.
Lạc nội mạc tử cung ở cổ tử cung
4. KHÁM PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH Ở CỔ TỬ CUNG
4.1.
Lâm sàng: Cổ tử cung có thể
nhìn thấy và
sờ được khi thăm khám.
- Khám bằng mỏ vịt: Quan sát được các tổn thương như viêm,
polyp cổ tử cung, viêm lỗ trong cổ tử cung. Ngoài ra ta còn có thể lấy bệnh phẩm để nhuộm Gram, cấy, làm phiến đồ âm đạo, phết mỏng cổ
tử cung để tầm soát ung thư.
- Khám âm đạo: Sờ được cổ tử cung, đánh giá độ lớn của cổ tử cung, mật độ cổ tử cung và phát hiện đau khi lay cổ tử cung.
4.2. Cận lâm sàng: để phát hiện, xác định các tổn thương lành tính ở cổ tử cung nên làm các xét nghiệm sau
- Phiến đồ âm đạo - cổ tử cung
- Sinh
thiết trực tiếp.
- Soi cổ tử cung: Giúp đánh giá cấu trúc lành tính của bề mặt cổ tử cung, vùng chuyển tiếp, loạn dưỡng, polyp, lộ tuyến cổ tử cung. Sau khi bôi axit acetic có thể phát hiện các tổn thương không điển hình: loạn sản (nghịch sản), tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư, giúp sinh thiết đúng chỗ tổn thương.
- Khoét chóp: Cũng được coi là
một sinh thiết lớn lấy được cổ
ngoài và vùng chuyển tiếp, như vậy sẽ
lấy được tổn thương ở những vùng mà
soi cổ tử cung không thấy.
Hình 7. Khoét chóp
cổ tử cung
5. DỰ PHÒNG
Các tổn thương lành tính ở cổ tử cung ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ sinh sản của người phụ nữ,
nên phòng bệnh có
một vai trò quan trọng:
- Giải thích cho người phụ nữ hiểu các tổn thương lành tính cổ tử cung dễ khám, dễ phát hiện điều trị đơn giản, có hiệu quả, tạo cho họ có ý thức khám phụ khoa định kỳ khoảng mỗi năm một lần để phát hiện sớm các tổn thương, có kế hoạch
điều trị, theo
dõi.
- Tổn thương lành tính cổ tử cung thường do nhiễm trùng, sinh đẻ nhiều gây ra
vì vậy cần giải thích tầm quan
trọng của vệ
sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao hợp
.
- Xây dựng ý thức vô khuẩn và
khử khuẩn cho nhân viên y tế khi làm các
thủ thuật.
- Khi có tổn thương ở cổ tử cung dù là lành tính cũng nên điều trị dứt điểm, không để xảy ra các tái tạo bất thường.
No comments:
Post a Comment