Các tổn thương lành tính ở cổ tử cung: triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí.

Wednesday, November 26, 2014

I.                   Đại cương
ð Tổn thương lành tính của CTC là nhng tổn thương không phải ung thư nhiều nguyên nhân thông thường gây ra như: vệ sinh kém, dùng nguồn nước bẩn để tm, lây lan do sống chung tp th, gia v chồng…Các tổn thương này ban đầu ch biu hin bằng các triu chng m nhạt: ra khí hoặc nga âm hộ…khiến người ph na không chú ý tới.
ð Nếu không điều tr, các tổn thương này có thể trưở thành mn tính, gây ra các triu chứng nặng hơn, gây khó chịu ảnh hưởng đến sinh hoạt lao động.

ð Nguyên nhân: liên cu, t cầu, Trichomonas, nấm, Gardnerella, Herpes….
ð Vị trí: khởi đầu của các tổn thương CTC: ranh giới gia biu lát tầng biểu trụ.
ð Ban đầu các tác nhân này gây viêm âm đạo CTC, sau đó hiện tượng viêm sẽ làm biểu lát tầng bị phá hy, tạo điều kin cho biu tuyến mc ra ngoài CTC gây l tuyến.

II.                Triệu chng lâm sàng.

Các triu chứng nhìn chung nghèo nàn, người phụ n thường ít quan tâm ti việc đi khám điều tr

1.      Ra khí

Ø  triu chứng hay gp
Ø  Cn phân biệt khí với cht nhày sinh của CTC ( chât này dch trng, trong, không màu, không múi, được tiết ra vào thời phóng noãn hay trước khi kinh nguyt )
Ø  Khí màu vàng xanh, có bọt mùi hôi, th ra trong thời gian dài hoc ra vi số lượng nhiu gây khó chịu, cảm giác đau lưng.

2.      Ra huyết

Ø  Hiếm gp
Ø  Thường xut hin khi kèm theo viêm nhiễm nng, trong trường hợp viêm teo do thiếu estrogen hockèm theo tổn thương ung thư.

3.      Đau bụng

Ø  Rt hiếm gp
Ø  Ch đau khi viêm nhiễm từ CTC lan lên TC 2 phn phụ.

III.             Triệu chng cận lâm sàng



Ø  Xét nghiệm khí hư, soi tươi, nuôi cấy làm KSĐ
Ø  Đo pH âm đạo
Ø  Test lugol
Ø  Soi CTC
Ø  S dụng các thuốc qua sát đặc biệt : acid acetic…

IV.              Chẩn đoán các tổn thương lành tính cổ tử cung

1.      Viêm cổ tử cung
Ø  Cần chú ý: viêm âm đạo viêm CTc thường phối hp vi nhau, do cùng 1 biểu ph tổn thương thường hay gp.
Ø  Điều kin thuận li: v sinh nhân kém, lây do dùng chung nguồn nước hoặc lây qua đường tình dc

1.1  Viêm CTC do Trichomonas vaginalis

Ø  Khám thấy âm đạo CTC viêm đỏ
Ø  Khí xanh, bọt, mùi hôi, gây nga.
Ø  Nếu lau sạch, khí bôi dung dịch lugol 3% thy biểu âm đạo, CTC bt màu nâu sm, trên nền có nhiu chm trắng ( chứng nghim Schiller : hình ảnh sao đêm)
Ø  pH dịch âm đạo thường kim
Ø  CĐXĐ: soi tươi khí thấy trùng roi di động.

1.2  Viêm CTC do nm Candida albicans

Ø  Khí ra nhiều, dặc trắng như bột, nga rát
Ø  Bnh dễ khỏi nhưng hay tái phát, hay gp người đái tháo đường, người thai.
Ø  pH âm đạo thấp, thường < 4,5
Ø  CĐXĐ: soi tươi, nuôi cấy khí tìm nấm

1.3  Viêm CTC do vi khuẩn thường

Ø  Khí vàng bẩn, mùi hôi
Ø  Lau sạch khí thấy biu dễ bong, gây chảy máu
Ø  Âm đạo, CTC viêm đỏ
Ø  Hay gp người đã mãn kinh hoặc ct bỏ 2 bung trng.
Ø  CĐXĐ: soi tươi, nuôi cấy khí tìm vi khuẩn gây bnh

2.      L tuyến CTC

Là tổn thương lành tính CTC, do biểu lát tầng mt ngoài CTC b phá hủy khiến lớp biu tuyến trong ng CTC mc ra ngoài.

2.1  Nguyên nhân

Ø  Lộ tuyến bẩm sinh: hiếm gp, gp gái mi sinh do m dùng nhiều estrogen khi thai
Ch định đốt tuyến sau khi sạch kinh không còn viêm nhiễm CTC, phn ph> Gi v sinh sau khi đốt, tránh bong vy sm, tránh nhiễm khuẩn vùng đốt gây chảy máu thứ phát.
Ø  Do cường estrogen buồng trứng : làm các tuyến phát trin mnh, chế tiết nhiều, dễ phá hủy biu lát tng làm cho sự phc hi biểu lát tng khó khăn.Sau mãn kinh thường tự khi
Ø  Do biểu lát bị sang chấn, tổn thương mất biểu sau sảy thai, sau đẻ, sau nạo các thủ thuật CTC

2.2  Khám

Ø  Khám bằng mỏ vịt: thy biểu lát quanh lỗ CTC không nhẵ bóng vùng xù xì màu đỏ, ranh gii rất rõ, lớp khí đục bao phủ.
Ø  Khi dùng dung dịch acid acid acetic 3% bôi lên CTC sẽ thấy tổn thương se lại, chấy nhày đông đặc thể nhìn các tuyến chùm nho trên máy soi CTC ( chứng nghiệm Hisnelmann)


Ø  Nếu bôi lugol 3% sẽ thy tổn thương vẫn gi màu hng,không bắt màu nâu, ranh gii quanh tổn thương rất rệt.

3.      Các hình thái tái tạo ca l tuyến

Ø  điều tr hay không biểu lát tầng cũng tìm cách tiêu diệt biu tuyến phục hồi li vùng biểu tuyến bị xâm lấn. Đó sự tái to ca biu lát tng.
Ø  S tái to bắt đầu t vùng chu vi vùng lộ tuyến bò dần v phía l CTC, cũng khi từ lỗ CTC dần ra ngoài. Trong quá trình tái to, thể trn vn không sót lại biu tuyến nào vùng tái tạo s bt lugol màu nâu sm.
Ø  Nhưng thông thường vùng tái tạo thể để li 1 số vết tích của biu tuyến gi các di chng lành tính:
o   Ca tuyến: biu lát bao quanh 1 ming tuyến
o   Đảo tuyến: biu lát bao quanh 1 số tuyến.
o   Nang Naboth: trường hp biểu lát phủ lên ming 1 tuyến nhưng tuyến đó vẫn chế tiết
Ø  Ngoài những di chng lành tính cần theo dõi tiến trin trong 3-5 năm còn 1 số di chứng bất thường khác đôi khi dẫn tới ung thư: vết trng, chấm đáy, vùng loét, các mch máu bất thường => các tổn thương nghi ngờ  của CTC
4.      Chẩn đoán xác định: LS+CLS
5.      Chẩn đoán phân biệt: ngoài CĐPB với nhau, các tổn thương lành tính CTC còn phải CĐPB với ung thư CTC

V.                 Xtrí.

1.      Điều trị viêm âm đạo- cổ tử cung
Ø  Trùng roi: uống metronodazol trong 7 ngày, đặt âm đạo Flagylstatin trong 10 ngày, kiêng giao hợp trong 1 tháng. thể tht rửa âm đạo bằng dung dịch acid lactic 2% để giảm độ pH âm đạo.
Ø  Nấm Candida albicans:ung itraconazol, dặt âm đạo Nystatin trong 10 ngày, kiêng giao hợp điề tr cả v cả chng. thể tht rửa âm đạo bằng dung dịch Natri bicarbonat 1% để làm giảm độ pH toan âm đạo.
Ø  Viêm âm đạo do vi khuẩn thường: đặt kháng sinh đặc hiệu trong âm đạo trong 7 ti, kết hp bôi thêm m estrogen để gim viêm teo biểu ( người già ) tht rủa âm đạo.

2.      Xtrí lộ tuyến

Ø  Trước tiêm phải điều tr viêm
Ø  Sau đó dốt l tuyến bằng : đốt điện,đốt lạnh, đốt laser, tạo điều kin cho biu lát phục hi.
Ø  Ch định đốt tuyến sau khi sạch kinh, không viêm nhiễm CTC, phần phụ.
Ø  Giữ v sinh tốt sau đốt, tránh bong vy sm, tránh nhim khuẩn vùng đốt chảy gây chảy máu thứ phát

3.      Xtrí Các tái tạo thường ca lộ tuyến:

Ø  Nếu ít: không cần điều tr.
Ø  Nếu nhiu hoặc còn ra khí hư : điều tr như viêm lộ tuyến: chống viêm, đốt đảo tuyến, chọc nang Naboth
Ø  Nếu tái to bất thường: phải theo dõi định để phát hin các tổn thương ác tính hóa.

Nhn xét:
Ø  Ni dung câu trên nm trong sgk sn tập 1 YHN nhưng nội dung va chung chung, thiếu chi tiết li không đầy đủ. Bài này trong sách sn Huế, HCM v đầy đủ hơn.


Ø  Hơn nữa, câu hi các tổn thương lành tính c t cung không đề cp đến các tổn thương u lành tính (polyp, u nhú…) thì thiếu
Ø  Cân nhắc thay đổi cách trình bày: nên viết luôn phn x trí sau triu chng ca mi tổn thương.
Ø  Tham kho bên dưới.



TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH CỔ TCUNG




Mục tiêu học tập
1.    tả cấu trúc giải phẫu tổ chức học, sinh cổ tử cung.
2.    tả các dấu hiệu lâm sàng của các tổn thương lành tính cổ tử cung.
3.    Điều trị các tổn thương lành tính cổ tử cung.


1. ĐẠI CƯƠNG

Các tổn thương cổ tử cung rất hay gp, chủ yếu các tổn thương lành tính, trước đây thường gi chung viêm loét cổ tử cung. Ngày nay qua vic dùng máy soi cổ tử cung, ta phân biệt được nhiu loi tổn thương. Tuy các tổn thương lành tính này không phải là ung thư song cần phải điều tr vì:
-  Diễn biến thể kéo dài, gây lo lng, ảnh hưởng đến sinh hot của bnh nhân.
-  thể gây viêm nhiễm đường sinh dục trên sinh.
-  thể tiến trin thành ung thư nếu không được điều tr.



Hình 1. Cổ tử cung bình thường

2. CỔ TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG

2.1. Hình dạng
C tử cung thể thay đổi hình th tuỳ thuộc người ph nữ đã sinh đẻ hay chưa. người chưa đẻ cổ tử cung thường tròn, người con rạ l cổ tử cung có thể s ra theo chiu ngang.

2.2. T chc hcbiến đổi

Phía ngoài c tử cung được bao phủ bi lp biu lát tầng (các tế bào gai). Phía trong l c tử cung được che ph bởi lp biu tuyến (biu trụ đơn). Vùng chuyển tiếp lỗ ngoài cổ tử cung ranh gii gia biu lát biểu tr.


-  Khi mang thai c t cung m thấy được mt phn biểu tuyến của ống tử cung.
-  Sau mãn kinh lớp tế bào biu bề ngoài nhạt màu hơn, ranh giới tổ chc học không thấy rt tt vào sâu trong ng cổ tử cung.

2.3. Sinh lý cổ tử cung

Biểu tuyến cổ tử cung gm có hai loi tế bào:
-  Tế bào tiết nhy: Bên trong tế bào cha cht nhy. Nhân ca tế bào b đẩy xung cực dưới.
-  Tế bào nhung mao: Chất nhy chế tiết ra được đẩy vào âm đạo nhờ tác dụng ca các nhung

mao.
Hai loi tế bào này chịu ảnh hưởng của estrogen chính, chúng to ra dch nhầy pH 7-7,5,


tính cht ca dch nhy thế cũng thay đổi theo chu k kinh:
+ Trong nửa đầu k kinh (trước khi rụng trng) cht nhy cổ t cung trong, nhy nhiều nhất vào trước ngày rụng trng.
+ Trong na sau k kinh(sau rụng trng) dch cổ t cung dần đặc li do ảnh hưởng của
progesteron.

2.4. Stái to

L tuyến cổ tử cung cũng thể tình trng sinh cổ t cung, lúc này biu tuyến ra che phủ mt phần cổ t cung, tạo nên hình nh không nhẵn, đỏ ít dch nhy che phủ. L tuyến thường gp phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ hoặc đang dùng các thuốc tránh thai estrogen. Lộ tuyến thường do s thay đổi của pH âm đạo hoặc do cường estrogen. Do vy, nếu điều chỉnh được các thay đổi này lộ tuyến cũng sẽ mt dn.
-  Khi có sự tái to, lp biu lát vùng lộ tuyến vào trong, che ph lp biu trụ hoc lớp biu tr dsản (chuyn sản). vi hoàn cảnh nào quá trình tái tạo cũng không thể hoàn thin, th sẽ tồn tại các đám lộ tuyến hoặc các nang Naboth.




Hình 2. Nang Naboth l tuyến cổ tử cung



3. CÁC TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH C TCUNG

3.1. Các tổn thương không đặc hiệu

3.1.1.Viêm cổ tử cung


Nguyên nhân gây viêm thường do các vi khun mặt trong âm đạo, lậu cu khun, Chlamydia C tử cung đỏ rực, khí đục, nhầy, đôi khi như mủ, hôi. Vùng viêm nhiễm thể bị gi mc che phủ, chạm vào dễ chảy máu


                        Hình 3. Viêm cổ tử cung do Chlamydia vi lộ tuyến, khí dễ chy máu

3.1.2.Viêm ng cổ tử cung

Ch yếu sẽ thy dch nhầy đục ở ống hoặc khí bẩn đục nếu ép m vt vào cổ t cung.

3.1.3.L tuyến cổ tử cung

Vùng lộ tuyến cổ tử cung khi bnhim khuẩn đỏ rc, dchảy máu. Khám âm đạo th gây đau cho bnh nhân. Vùng lộ tuyến khi bôi Lugol không bắt màu iode

3.1.4.Điều tr

-  Điều tr các tổn thương không đặc hiu: các tổn thương không đặc hiệu cổ tử cung thường chỉ cần điều tr ti ch tuỳ theo nguyên nhân (các thuc kháng sinh, kháng nấm hoặc chống đơn bào). Khi viêm lỗ trong cổ tử cung phải điều tr kháng sinh toàn thân.
-   Điều tr l tuyến: Nếu lộ tuyến cổ t cung không kèm theo viêm thì l tuyến thể tự khi. Trong các trường hợp lộ tuyến rộng kèm theo viêm, tái phát thì điều tr chống viêm bằng thuốc đặc hiệu, sau đó thể đốt lộ tuyến (bằng nhiệt, hoá chất, đốt điện hay đốt lạnh) để dit biu trụ, giúp biểu lát phc hồi. Thời điểm để đốt lộ tuyến thường sau sạch kinh 3-5 ngày. Không được đốt l tuyến khi đang thai, khi đang viêm âm đạo cấp tính hoặc tổn thương nghi ngờ.
Quá trình điều tr lộ tuyến th để li các di chng lành tính, hoc l tuyến thể tái phát.
Các di chứng lành tính đó là:
+ Nang Naboth do biu lát mc che phủ qua ming tuyến chưa bị dit, cht nhy tiếp tc chế tiết ra ngày càng nhiều sẽ phồng lên thành nang, khi nang v sẽ để li lỗ nang.
+ Ca tuyến: gia vùng biu lát còn li các ming tuyến tiếp tc tiết nhy.
+ Đảo tuyến: tụ tập mt số tuyến còn li trong biểu lát mi hồi phc.
Đối vi các di chng lành tính, nếu ít thì ch cần chống viêm để biểu lát t phc hồi.

3.2. Các tổn thương viêm đặc hiệu

3.2.1. Lao cổ tử cung: ít khi lao c tử cung đơn thuần, thể xảy ra khi lao phn phụ lao nội mc tử cung. Tổn thương dạng loét, sùi dễ chy máu nên dễ nhầm với ung thư cổ t cung. Sinh thiết s thy các nang lao tế bào viêm đặc hiu.

3.2.2.Săng giang mai

Săng (chancre) giang mai thể có ở cổ tử cung, tổn thương là loét cng, bờ rõ, dễ chảy máu, thường kèm vi hạch .
Xét nghim trực tiếp bnh phẩm có xoắn khun giang mai (T. palidum).





Hình 4. Xoắn khuẩn Treponema pallidum
3.2.3.Điều trị: theo nguyên nhân

3.3. Các tổn thương khác

3.3.1.Polyp c tử cung

-  Polyp lỗ trong cổ t cung còn gi polyp niêm mạc, polyp thường cung nhỏ, tổ chc mm. D chảy máu sau giao hợp.
-  Polyp lỗ ngoài thường nằm ống cổ tử cung một polyp xơ, màu hồng đậm, có thể làm biến dng cổ t cung.
-  Đối vi các polyp cuống nhỏ có thể xon bng kp.


Hình 5. Polyp cổ tử cung

3.3.2.Lc ni mạc tử cung cổ tử cung

Do tế bào ni mc tử cung lc chỗ. Lc nội mc t cung cổ tử cung thể thấy sau sch kinh dưới dạng nốt xanh hoặc đen rải rác trên cổ t cung. Các nốt này to lên hơn khi kinh.

Hình 6. Lc ni mc t cung cổ tử cung



4. KHÁM PHÁT HIN TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH CTỬ CUNG


4.1. Lâm sàng: C tử cung th nhìn thy sờ được khi thăm khám.


-  Khám bằng m vịt: Quan sát được các tổn thương như viêm, polyp cổ tử cung, viêm lỗ trong cổ tử cung. Ngoài ra ta còn thể lấy bệnh phẩm để nhuộm Gram, cy, làm phiến đồ âm đạo, phết mng cổ tử cung để tầm soát ung thư.
-  Khám âm đạo: S được cổ tử cung, đánh giá độ lớn ca cổ tử cung, mật độ cổ tử cung phát hiện đau khi lay cổ tử cung.
4.2. Cận lâm sàng: để phát hiện, xác định các tổn thương lành tính cổ t cung nên làm các xét nghim sau
-  Phiến đồ âm đạo - cổ tử cung
  -  Sinh thiết trc tiếp.
-  Soi cổ tử cung: Giúp đánh giá cấu trúc lành tính ca bề mt cổ tử cung, vùng chuyển tiếp, lon dưỡng, polyp, lộ tuyến cổ t cung. Sau khi bôi axit acetic thể phát hin các tổn thương không điển hình: lon sn (nghch sn), tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư, giúp sinh thiết đúng chỗ tổn thương.
-  Khoét chóp: Cũng được coi mt sinh thiết ln lấy được cổ ngoài vùng chuyn tiếp, như vy sẽ lấy được tổn thương những vùng soi cổ tử cung không thy.



Hình 7. Khoét chóp cổ tử cung


5. DPHÒNG


Các tổn thương lành tính cổ t cung ảnh hưởng nhiều đến sức kho sinh sn của người ph nữ, nên phòng bnh mt vai trò quan trng:
-  Giải thích cho người phụ nữ hiu các tổn thương lành tính cổ tử cung dễ khám, dễ phát hin điều tr đơn giản, hiu qu, tạo cho họ ý thức khám phụ khoa định kỳ khong mỗi năm một lần để phát hin sm các tổn thương,kế hoạch điều tr, theo dõi.
-  Tổn thương lành tính cổ t cung thường do nhiễm trùng, sinh đẻ nhiu gây ra vy cần gii thích tm quan trng của v sinh kinh nguyt, v sinh nhân, v sinh giao hợp .
-  Xây dựng ý thức khun kh khun cho nhân viên y tế khi làm các thủ thut.


-  Khi tổn thương cổ t cung lành tính cũng nên điều tr dứt điểm, không để xảy ra các tái tạo bất thường.

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License