Chủ
nhiệm Bộ môn - Khoa Tim mạch - Nội tiết
Bệnh viện TƯQĐ 108
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh
nhân mắc các bệnh tim mạch có thể bị loạn nhịp tim và/hoặc có nguy cơ đột tử do
loạn nhịp. Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị loạn nhịp không dùng thuốc,
nhưng không thể thay thế hoàn toàn được các thuốc chống loạn nhịp. Tuy nhiên
các thuốc chống loạn nhịp hiện đang được sử dụng cũng bị hạn chế do kém hiệu quả
và độc tính của nó. Trong hầu hết các nghiên cứu với thuốc chống loạn nhịp về
tỷ lệ tử vong người ta chưa đưa ra được lợi ích một cách rõ ràng. Mặt khác giới
hạn giữa liều có hiệu quả điều trị và liều độc của thuốc tương đối hẹp. Vì vậy
người thầy thuốc buộc phải hiểu rõ dược lý lâm sàng, liều dùng và các tác dụng
bất lợi của các thuốc chông loạn nhịp.
Các
thuốc chống loạn nhịp chủ yếu được phân loại dựa trên các cơ chế tác động vào
giai đoạn điện sinh lý của tế bào tim (pha 0, 1, 2, 3, 4) mà Vaughan Williams
đưa ra. Đây thực chất là phân loại theo tác động của thuốc với vai trò chống
loạn nhịp chứ chưa phải là phân loại
thuốc. Sự khác biệt này quan trọng ở chỗ hầu hết các thuốc chống loạn nhịp có
đa tác động. Hơn thế nữa các tác động của một thuốc đã cho không giống nhau
trên các tổ chức tim khác nhau. Vì vậy ngày nay người ta bổ xung thêm một số
thuốc điều trị loạn nhịp không nằm trong bảng phân loại kinh điển của Vaughan
Williams.
Các thuốc chống
loạn nhịp nằm trong Nhóm I có tác động làm chậm dẫn truyền trong thất do
chẹn kênh Na+ vào nhanh trên màng tế bào, được chia ra 3 nhóm phụ.
Nhóm IA có tác động kéo dài thời kỳ trơ và khoảng QT, bao gồm: Quinidin,
Procainamide, Disopiramide, Moricizine. Nhóm IB có tác động gần tương tụ như IA
nhưng ít hơn trên khoảng PR, QRS hoặc khoảng QT, bao gồm: Lidocain, Tocainide,
Mexiletin. Nhóm IC có tác động làm chậm tốc độ dẫn truyền trên hầu hết các tổ
chức tim gây kéo dài khoảng PR, QRS, trong khi có chút ít hiệu lực trên giai
đoạn tái cực và khoảng QT, bao gồm: Flecainide, Encainide, Propafenone.
Các thuốc chống loạn nhịp nằm trong Nhóm II
có tác động ức chế thụ thể giao cảm b.
Các thuốc này thường có hiệu lực trên các loạn nhịp và cơn nhịp nhanh trên thất
thứ phát do tăng hoạt hoá giao cảm quá mức, nhưng lại không có hiệu lực trong
điều trị loạn nhịp nặng như cơn nhanh thất mạn tính. Cơ chế chống loạn nhịp của
nhóm này chưa được biết rõ, song chúng chỉ được coi là thuốc chống loạn nhịp do
người ta tìm thấ y hiệu lực rõ ràng trong dự phòng đột tử ở bệnh nhân có tiền
sử NMCT. Các thuốc trong nhóm gồm: Propranolon, Esmolol, Acebutolol.
Các thuốc chống
loạn nhịp nằm trong Nhóm III có tác động ưu thế kéo dài thời gian điện
thế hoạt động và thời kỳ trơ của tim, bao gồm: Amiodarone, Bretylium, Sotalol,
Ibutilide.
Các thuốc chống
loạn nhịp nằm trong Nhóm IV có tác động ức chế kênh Ca++, bao
gồm: Verapamil, Ditiazem.
Thuốc
chống
loạn nhịp
|
Điện tim đồ
|
Điện sinh lý
tim
|
||||||||||
TS tim
|
PR
|
QRS
|
QT
|
A-H
|
H-V
|
Thời kỳ trơ có
hiệu quả
|
||||||
Nút NT
|
Mạng His-P
|
Nhĩ
|
Thất
|
Đường
phụ
|
||||||||
IA
|
Quinidin
|
0
|
¯0
|
|
|
0¯
|
|
0
|
|
|
|
|
Procainamide
|
0
|
0
|
|
|
0
|
|
0
|
|
|
|
|
|
Disopiramide
|
0
|
¯0
|
|
|
¯0
|
|
0
|
|
|
|
|
|
Moricizine
|
0 ¯
|
0
|
0
|
0
|
|
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
IB
|
Lidocain
|
0
|
0
|
0
|
0¯
|
0¯
|
0
|
0¯
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Tocainide
|
0
|
0
|
0
|
0¯
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
Mexiletin
|
0
|
0
|
0
|
0¯
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
IC
|
Flecainide
|
0 ¯
|
|
|
0
|
|
|
|
|
|
|
|
Encainide
|
0
|
|
?
|
|
|
|||||||
Propafenone
|
0 ¯
|
|
|
0
|
|
|
0
|
0
|
0
|
|
|
|
II
|
Propranolol
|
¯
|
0
|
0
|
0¯
|
0
|
0
|
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Esmolol
|
||||||||||||
Acebutolol
|
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|||||||
III
|
Amiodarone
|
¯
|
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bretylium
|
0¯
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
|
0
|
|||
Sotalol
|
¯
|
0
|
0
|
|
|
0
|
|
|
|
|
|
|
Ibutilide
|
¯
|
0¯
|
0
|
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
||
IV
|
Verapamil
|
0 ¯
|
|
0
|
0
|
|
0
|
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Diltiazem
|
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|||||||
¹
|
Adenosine
|
¯v
|
|
0
|
0
|
|
0
|
|
0
|
¯
|
0
|
0¯
|
Digoxin
|
¯
|
|
0
|
0
|
|
0
|
|
0
|
¯
|
0
|
¯
|
|
Bảng 1: Các đặc tính điện sinh lý của các thuốc
chống loạn nhịp theo bảng phân loại Vaughan Williams. Có 2 loại thuốc đưa vào
thêm ở phần dưới không nằm trong phân loại trên. TS: tần số, PR: thời gian dẫn truyền nhĩ
thất, QRS: thời gian khử cực thất, QT: khoảng QT, A-H: thời gian từ nhĩ đến bó
His, H-V: thời gian từ bó His đến thất, NT: nhĩ thất, His-P: hệ thống
His-Purkinje. (Vaugham Williams EM:
Aclassification of antiarrythmic actions ressessed after a decade of new drugs.
J Clin Pharmacol 1984; 24:
129-147).
Do sự hạn chế
của bảng phân loại các thuốc chống loạn nhịp của Vaughan Williams, ngày nay
người ta phân loại dựa trên cơ sở hiệu lực khác nhau của thuốc chống loạn nhịp
trên các kênh ion, các thụ thể và các bơm qua màng tế bào. Như vậy nhóm thuốc
chống loạn nhịp sẽ được chia theo tác động của thuốc trước tiên chủ yếu “trội”,
thứ đến là tác động “liên quan” có thể xuất hiện trên lâm sàng. Cách phân loại
như vậy có thể thoả mãn với cả một số thuốc khác có tác dụng trên nhịp mà đã
không có trong bảng phân loại của Vaughan Williams.
Bảng 2: Phân loại thuốc chống loạn nhịp
theo tác động thuốc chiếm ưu thế trên kênh ion/thụ cảm thể/bơm và tác động liên
quan xuất hiện trên lâm sàng. Các ký
hiệu dạng tác động trên thụ thể /kênh (hiệu lực liên quan đến đối kháng): thấp, ž trung bình, ˜ cao, r chủ vận, p đối kháng với
chủ vận. (Task
Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society for
Cardiology: The Sicilian gambit: A new approach to the classification of
antiarrythmic drugs based on their actions on arrythmogenic mechanisms.
Circulation 1991; 84(4): 1831-1851).
Như vậy theo hệ
thống phân loại mới, ví dụ: Quinidine là thuốc đối kháng kênh Na (giảm nhẹ thời
gian cố định đối với giai đoạn hồi phục) với hoạt động ức chế kênh K và thụ thể
a.
Điều này mô tả hoàn chỉnh hơn và chính xác tác động dược lý của thuốc. Khi kết
hợp các tác động trên điện sinh lý của thuốc này chúng ta có thể tiên đoán được
hiệu lực giống như nó xuất hiện trên cơ thể sống. Trong trường hợp này Quinidin
sẽ có 3 tác động mong đợi: làm chậm dẫn truyền, kéo dài thời kỳ trơ có hiệu quả
và giãn mạch.
Các thuốc chống
loạn nhịp đều có tác dụng gây loạn nhịp. Người ta chia ra 2 nhóm: nhóm gây loạn
nhịp chẹn các kênh Na+ và nhóm gây loạn nhịp “xoắn đỉnh” (torsades
de Pointes).
Nhóm gây loạn nhịp chẹn các kênh Na+: các thuốc
trong nhóm I đôi khi có tác dụng không dự tính trước được do gây giãn rộng QRS.
1. Tăng một cách nghịch đảo tần số hoặc khoảng thời gian của nhịp nhanh thất
hoặc cuồng thất. 2. Làm giảm nghẽn nhĩ thất trong cuồng nhĩ tới 1:1 gây tăng
tần số thất tới 200-250 lần/phút. 3. Tăng ngưỡng của máy tạo nhịp hoặc chống
rung.
Nhóm gây loạn nhịp xoắn đỉnh: đây được coi
như một tác dụng phụ phổ biến của một số thuốc chống loạn nhịp nằm trong nhóm
IA và III do kéo dài khoảng QT. Các yếu tố nguy cơ thêm vào dễ dẫn đến loạn
nhịp này là: giới nam, rối loạn chức năng thất trái, nhịp chậm và rối loạn điện
giải đặc biệt là kali máu thấp và magiê máu thấp. Vì vậy cần xem xét bệnh nhân
kỹ lưỡng trước khi điều trị để đề phòng xoắn đỉnh. Mức kali máu phải trên 4
mEq/L, theo dõi khoảng QT trên điện tim trước hoặc sau khi cho thuốc hoặc tăng
liều. Khi xuất hiện xoắn đỉnh, ngay lập tức tiêm tĩnh mạch chậm magiê sunphát
(2g trong 10-20 phút) và dự tính kích thích tim (máy tạo nhịp hoặc truyền tĩnh
mạch Isoproterenol). Sau đó cần tiếp tục điểu chỉnh điện giải, nhất là kali,
nếu cần thiết thì ngừng hoặc giảm liều thuốc gây kéo dài QT. Trên lâm sàng cần
thiết phân biệt giữa xoắn đỉnh với nhanh thất đa dạng xuất phát từ khoảng QT
bình thường, bởi vì sau đó chúng ta phải điều trị bằng thuốc nhóm I như
Lidocaine và có thể trở nên xấu đi bởi điều trị không đúng đối với xoắn đỉnh.
Do vậy việc nắm vững tác dụng, liều
dùng, hấp thu, chuyển hoá, thải trừ, tương tác và chỉ định điều trị của thuốc
trong từng trường hợp là hết sức cần thiết. Mặt khác khi có dấu hiệu ngộ độc
hoặc tác dụng không mong muốn của thuốc người thày thuốc cũng cần phải nắm được
để xử trí kịp thời. Dưới đây là bảng tóm tắt liều lượng và dược động học của
các thuốc chống loạn nhịp.
Các thuốc chống loạn nhịp
Liều lượng và dược động học
