BỆNH VAN HAI LÁ

Friday, November 28, 2014


                                                            Bệnh van hai lá                                                        
                                               Thạc sĩ, BS CK II Đỗ Thanh Quang

Dòng máu từ tâm nhĩ trái vào tâm thất trái đi qua van một chiều đó là van hai lá. Bộ máy đầy đủ của van hai lá bao gồm một vòng van, 2 lá van, cơ nhú sau giữa và trước bên và các dây chằng. Hình thể và chức năng thất trái cũng có vai trò quan trọng để duy trì chức năng đầy đủ của van hai lá. Sự không hoàn thiện của van hai lá sẽ dẫn đến các bệnh lý van hai lá như: hẹp van và hở van.

A.   HẸP VAN HAI LÁ
1.    Đại cương:
1.1  Định nghĩa: Sự mở không hoàn toàn của van 2 lá trong thì tâm trương làm hạn chế dòng máu từ tâm nhĩ trái đi vào tâm thất trái được gọi là hẹp hai lá.
1.2  Dịch tễ học: Hẹp van 2 lá thường gặp ở giới nữ (theo một số công trình, tỷ lệ bệnh này chiếm đến 70% trường hợp nhất là ở thiếu niên và người trẻ tuổi).


1.3  Nguyên nhân:
- Thấp tim: là nguyên nhân rất phổ biến dẫn đến hẹp 2 lá. Theo một vài nghiên cứu có đến 60% bệnh nhân có hẹp 2 lá do thấp nhưng không hề biết tiền sử thấp. Viêm van tim do thấp tái phát nhiều lần với quá trình liền tổn thương, tổ chức mô trong van tim được thay thế bằng quá trình xơ hoá làm lá van co lại, dầy lên, dây chằng co ngắn và cuối cùng là hẹp 2 lá.
- Các nguyên nhân khác ít gặp hơn: Hẹp hai lá do thấp kèm theo thông liên nhĩ (hội chứng lutembacher, hẹp hai lá bẩm sinh đơn thuần rất hiếm gặp).
- Viêm khớp dạng thấp, viêm nội tâm mạc thời kì liền vết thương (di chứng). Bệnh mô liên kết (mucopolysaccharidosis); tim 3 nhĩ.
1.4  Cơ chế sinh bệnh:
Diện tích lỗ van 2 lá ở người trưởng thành bình thường từ 4-6 cm2, khi diện tích mở van nhỏ hơn 2,5 cm2 hoặc 2 cm2, dòng chảy qua van 2 lá bị cản trở tạo nên chênh áp qua van 2 lá giữa nhĩ trái và thất trái trong thời kì tâm trương. Sự chênh áp này còn phụ thuộc vào thể tích tống máu, thời gian đổ đầy tâm trương và áp lực tâm trương thất trái. Chênh áp nhĩ trái dẫn đến tăng áp lực nhĩ trái và kéo dài sẽ dẫn đến giãn nhĩ trái. Sự tăng áp lực nhĩ trái sẽ gây ứ máu giật lùi ở tĩnh mạch phổi. Tăng áp lực mãn tính nhĩ trái và tĩnh mạch phổi gây tăng sản và phì đại các động mạch của phổi và cuối cùng là tăng áp động mạch phổi và tăng lên sức kháng của mạch phổi. Tăng áp của động mạch phổi có thể giảm bớt và trở nên bình thường nếu hẹp hai lá được giải quyết. Nhưng khi sức kháng mạch phổi trở nên cố định thì dù có sửa van hay thay van cũng khó làm giảm được áp lực động mạch phổi. Sự kháng của  mạch phổi truyền đến thất phải sẽ gây dầy và giãn thất phải làm tăng thêm hở 3 lá do giãn vòng van.
Tình trạng sinh lý như: sốt cao, cường giáp và mang thai cũng làm tăng lên thể tích tống máu của thất trái và làm nặng thêm tình trạng hẹp 2 lá cũng như chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái.
2.    Lâm sàng:
2.1 Triệu chứng cơ năng:
Đa số bệnh nhân không có triệu chứng trong một thời gian dài. Khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên thường là khó thở, lúc đầu do gắng sức sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm (do tăng áp lực mạch máu phổi).
- Ho ra máu (do tăng áp lựcnhĩ trái và tăng áp lực động mạch phổi)
- Khàn tiếng: do nhĩ trái to đè vào dây thần kinh quặt ngược hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to chèn vào thực quản.
- Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch máu não, thận, chi, mạch mạc treo) do huyết khối hình thành trong buồng nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ, nhất là khi có kèm rung nhĩ.
- Mệt mỏi do hiệu suất tim giảm.
- Đánh trống ngực do rung nhĩ nhanh.
2.2 Khám xét:
- Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu hẹp hai lá từ nhỏ.
-    Dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, tràn dịch màng phổi, màng bụng, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù hai chi dưới.
-    Các dấu hiệu của giảm tưới máu ngoại vi: da của đầu chi xanh tím.
-    Các triệu chứng đặc trưng của hẹp hai lá: nghe tim rất quan trọng:
. Tiếng thứ nhất đanh.
. Tiếng clack mở van hai lá, nghe rõ ở mõm tim đầu thời kì tâm trương.
. Rung tâm trương tại mỏm tim.
. Nếu tăng áp động mạch phổi vừa đến nặng có thể nghe được tiếng thổi tâm thu của hở ba lá, nghe dọc theo bờ trái xương ức phía dưới.
3.    Cận lâm sàng:
3.1 Điện tim:
- Sóng P rộng và 2 đỉnh nếu còn nhịp xoang( thấy rõ ở chuyển đạo D2) hoặc pha âm của sóng P ở chuyển đạo V1 sâu và lớn hơn 0,04 giây.
- Rung nhĩ mắt lớn hay gặp.
- Dày thất phải gợi ý tăng áp động mạch phổi.
3.2 Chụp X- quang ngực:
- Tư thế trước sau (phim thẳng) thấy bờ tim trái có 4 cung là: cung động mạch chủ, cung động mạch phổi, cung tiểu nhĩ trái và cung thất trái. Một số trường hợp có thấy 5 cung khi nhĩ trái giãn to và bộc lộ ra bên trái, dưới cung tiểu nhĩ trái. Bờ dưói phải có bóng chồng hình( do NT giãn).
- Tư thế nghiêng trái: có uống thuốc cản quang thấy nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên và nhĩ trái đè vào thực quản ở 1/3 dưới.
- Có thể thấy hình ảnh vôi hoá của van lá hoặc tổ chức dưới van khi chụp X-quang với tia cứng hoặc chiếu dưới màn tăng sáng.
3.3 Siêu âm tim:
- Siêu âm tim qua thành ngực là biện pháp cơ bản nhất trong việc mô tả và đánh giá mức độ nặng của hẹp van hai lá và giúp chỉ định điều trị.
- Siêu âm tim TM: lá van dày, giảm di động, hai lá di dộng song song, dốc tâm trương EF giảm( EF <15 ms thưòng gặp khi hẹp nặng).
- Siêu âm 2D: nhìn thấy trực tiếp 2 lá van hạn chế di động, lá van mở hình vòm, vôi hoá lá van và tổ chức dưới van. Đo được trực tiếp diện tích lỗ van mở và đánh giá được chức năng thất trái.
- Siêu âm Doppler: đánh giá chênh áp qua van 2 lá và áp lực động mạch phổi.
- Siêu âm tim qua thực quản: chỉ định khi tìm huyết khối trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái.
- Siêu âm tim gắng sức: đánh giá sự thay đổi chênh áp qua van hai lá và tăng áp động mạch phổi khi gắng sức, cũng được chỉ định khi triệu chứng lâm sàng không tương xứng với mức độ hẹp 2 lá nhẹ hoặc là không có triệu chứng với hẹp hai lá có ý nghĩa (vừa đến nặng).
Phân loại mức độ nặng của hẹp van hai lá được thể hiện ở bảng dưới đây:

Mức độ nặng

Diện tích mở van

Chênh áp qua van

Bình thường

4-5 cm2
0 mmHg
Nhẹ
1,5-4 cm2
<5 mmHg
Vừa
1,0-1,5 cm2
5-12 mmHg
Nặng
<1,0 cm2
>12 mmHg
3.4 Thông tim:
- Chỉ định khi cần lượng hoá mức độ nặng của hẹp hai lá hoặc triệu chứng lâm sàng và các thông số siêu âm tim không tương xứng.
- Thường sử dụng phương trình Gorlin để tính toán diện tích mở van hai lá.
4.    Chẩn đoán:
4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:
- Khó thở, khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm.
- Các triệu chứng khởi phát khi gắng sức hoặc khi xuất hiện rung nhĩ hoặc khi mang thai.
-   Tiếng thứ nhất đanh, tiếng clắc mở van và rung tâm trương ở mỏm.
-   Điện tâm đồ có bất thường ở nhĩ trái và thường có rung nhĩ. Siêu âm Doppler xác nhận chẩn đoán và đánh giá  mức độ nặng của bệnh
4.2 Chẩn đoán phân biệt:                                               
4.2.1 U nhầy nhĩ trái:
- Hay có cơn khó thở, ngất hoặc cơn tím.
- Nghe tim giống hẹp 2 lá nhưng tiếng thổi thay đổi theo tư thế.
- Được xác định bởi siêu âm tim.
4.2.2 Tim 3 nhĩ:
- Nghe giống hẹp 2 lá
- Siêu âm tim: thấy có màng ngăn trong nhĩ trái phân thành 2 nhĩ trái và có lỗ thủng ở màng ngăn để máu từ buồng nhĩ trên đi xuống buồng nhĩ dưới để vào thất trái, hiện tuợng này cũng gây nên chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái như hẹp 2 lá.
5.    Biến chứng:
5.1 Ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ loạn nhịp hoàn toàn.
5.2 Huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái và tắc mạch hệ thống.
5.3 Ho ra máu: do nhồi máu phổi, do vỡ các tĩnh mạch phế quản
5.4 Bệnh phổi phế quản do hẹp hai lá: cú thể dẫn đến suy thông khí hỗn hợp.
5.5 Phù phổi: thường xảy ra khi gắng sức.
5.6 Suy tim phải với hở 3 lá cơ năng- là giai đoạn tiến triển nặng của hẹp hai lá.
6.    Điều trị:
Cở sở để điều trị cần dựa trên các triệu chứng và một vài chỉ tiêu
6.1 Nội khoa:
- Nếu không có triệu chứng cơ năng thì chỉ cần kháng sinh dự phòng thấp tim tái phát: Benzathin penicillin 1,2 triệu/3-4 tuần/lần.
- Nếu chỉ có khó thở khi gắng sức thì chỉ cần dùng lợi tiểu nhẹ để giảm áp lực nhĩ trái. Khi rung nhĩ cần sử dụng thuốc chống đông bằng ”Sintrom” có kiểm soát bằng xét nghiệm Prothrombin và INR để dự phòng nguy cơ huyết khối gây tắc mạch.
6.2 Nong van bằng bóng qua da:
a.  Là kĩ thuật đ­ưa ống thông ở đầu có bóng vào nhĩ trái sau khi đã xuyên qua vách liên nhĩ, tiếp theo đư­a bóng đi xuống thất trái qua van hai lá; tại đây bơm bóng theo từng cỡ để tách rời hai mép van. Hiệu quả tách van làm tăng diện tích mở van, giảm chênh áp qua van hai lá, giảm áp lực động mạch phổi so với trư­ớc khi nong.
b. Chỉ định nong van:
- Hẹp hai lá vừa đến nặng, diện tích mở van ≤1,5cm2 và bệnh nhân có triệu chứng cơ năng( NYHA>2) và điểm số van hai lá theo Willkins thích hợp (≤8 điểm sẽ có kết quả tốt nhất), không có huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái. Không có hở van hai lá hoặc van ĐMC từ vừa đến nặng.(khi siêu âm tim có độ hở ≤2/4).
- Hẹp hai lá vừa đến nặng( MVA≤1,5cm2) nhưng bệnh nhân không có triệu chứng, điểm Wilkins van hai lá thích hợp, nếu kèm theo các yếu tố sau đều có thể xem xét để nong van hai lá qua da:
. Áp lực động mạch phổi > 50mmHg khi nghỉ.
. Hoặc áp lực động mạch phổi > 60 mmHg khi gắng sức.
. Đồng thời không có huyết khối nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái và không có hở van hai lá hoặc van ĐMC vừa đến nặng.
c.  Chống chỉ định nong van qua da:
- Hở hai lá hoặc hở van ĐMC vừa đến nặng (độ hở trên siêu âm ≥3/4)
- Có huyết khối trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái.
Thang điểm Wilkins của van hai lá trên siêu âm
Điểm
Di động van
Tổ chức dưới van
Độ dày van
Mức độ vôi hoá
1
Van di động tốt, chỉ hạn chế ở sát bờ van
Dầy ít, ngay sát bờ van
Gần như­ bình thường
Có điểm vôi hoá
2
Giữa thân và chân van còn di động tốt
Dầy tới 1/3 gần của chiều dài dây chằng
Dầy ít phía bờ van: 5-8mm
Vôi hoá rải rác phía bờ van
3
Van vẫn di động về phía tr­ớc thời kì tâm tr­ương
Dầy tới đoạn xa của dây chằng
Dầy đến thân lá van: 5-8mm
Vôi hoá đến đoạn giữa lá van
4
Không di động hoặc rất ít di động
Dầy nhiều và co ngắn
Dầy nhiều toàn bộ cả lá van: > 8-10mm
Vôi hoá nhiều, lan toả toàn bộ lá van
 6.3 Phẫu thuật:
6.3.1 Mổ tách van kín: là dùng dụng cụ hoặc nong van bằng tay thông qua đ­ường mở ngực (không cần tuần hoàn ngoài cơ thể). Hiện nay ít làm vì đã nong van qua da.
6.3.2 Phẫu thuật sửa mép van có thể tiến hành trên bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nong van hai lá qua da nh­ưng bệnh nhân có huyết khối nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ, mặc dù đã chống đông đầy đủ; cần có tuần hoàn ngoài cơ thể.
6.3.3 Phẫu thuật thay van: chỉ định bệnh nhân có hẹp hai lá vừa đến nặng; tổn thương van trên siêu âm tim > 10 điểm Wilkins và có giới hạn chức năng thất trái đáng kể hoặc tăng áp động mạch phổi nặng, không có chỉ định nong van qua da hoặc sửa van. Thay van cũng chỉ định khi có tổn thư­ơng nhiều van hoặc hẹp tái phát sau nong van qua da

 


B. HỞ VAN 2 LÁ

1. Đại cương
1.1 Định nghĩa: Hở van 2 lá là hiện tượng dòng máu phun ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu do có bất thường của bộ máy van 2 lá.
          1.2 Nguyên nhân:
          . Sa van 2 lá: là hiện tượng uốn cong của 1 hoặc 2 lá van đi vào nhĩ trái trong thì tâm thu, là nguyên nhân thường gặp nhất; có thể phối hợp với hội chứng Marfan hoặc hội chứng Ehlers-Danlos.
          . Viêm van tim do thấp cũng là nguyên nhân hay gặp, có thể hở 2 lá đơn độc hoặc kết hợp với hẹp 2 lá.
          . Các trường hợp khác : người cao tuổi, vôi hóa vòng van phối hợp với bệnh đái đường, suy thận nặng hoặc bệnh cơ tim thể dày.
          . Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: có cục sùi làm các lá van đóng không kín hoặc  thủng lá van và các tổ chức dưới van.
          . Đứt các dây chằng, rung các lá van xảy ra thứ phát sau chấn thương, viêm nội tâm mạc hoặc vô căn hoặc do bệnh lý thiếu máu của động mạch vành.
          . Rối loạn chức năng cơ nhú có thể do thiếu máu hoặc viêm cơ tim
          . Nguyên nhân của bệnh hệ thống bao gồm: viêm nội tâm mạc Libman-Sacks, viêm khớp dạng thấp và hội chứng Carcinoid .
          . Các nguyên nhân bẩm sinh như: nứt kẽ lá trước của van 2 lá thường gặp trong thông liên nhĩ lỗ thứ nhất hoặc ống nhĩ thất chung ( kênh nhĩ thất )
          . Nguyên nhân chức năng: buồng thất trái bị giãn do bất cứ nguyên nhân gì, gây giãn vòng van 2 lá và cản trở quá trình đóng kín của van 2 lá
          1.3 Dịch tễ
          . Sa van 2 lá: tiến triển đến hở van 2 lá nặng theo một số nghiên cứu
chiếm 10-15%; số bệnh nhân sa van ở nam giới gấp 2 lần nữ giới và tăng lên theo tuổi  (tỉ lệ mắc 1:200 ở tuổi 50; 1:25 ở tuổi 70).
          . Rung lá van : do đứt dây chằng hoặc cơ nhú thứ phát sau chấn thương , nhiễm trùng, thiếu máu hoặc vô căn có tỉ lệ chết 6,3% mỗi năm và có 63% tiến triển đến suy tim ứ trệ trong khoảng 10 năm. Đột tử có thể  từ 3.1% đến 12,7% mỗi năm nếu phân số tống máu <50%. Vì vậy phẫu thuật cần thực hiện sớm.
          . Hở 2 lá do thiếu máu cơ tim: do rối loạn vùng sau dưới cơ tim và cơ nhú thứ phát. Bệnh nhân nhồi máu cơ tim có hở 2 lá tiến triển có tỉ lệ chết 29% trong 5 năm so với nhóm chứng là 12% (cùng độ tuổi , cùng phân số tống máu và NMCT nhưng không có hở 2 lá tiến triển).
          . Hở 2 lá do thấp: so với 3 trường hợp trên, nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ hở hai lá ổn định hơn! Người ta cho rằng hở 2 lá đi cùng với canxi hoá vòng van và tổ chức dưới van sẽ không làm nặng lên mức độ hở theo thời gian.
          1.4 Sinh lý bệnh: Hở 2 lá được mô tả qua 3 giai đoạn: cấp tính , mạn tính còn bù và mạn tính mất bù. Sự tiến triển giữa các giai đoạn phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ nặng của hở 2 lá cũng như các yếu tố đặc thù ở từng bệnh nhân.
           - Giai đoạn cấp tính : nếu do đứt cơ nhú sau giữa,  thường độ 3 ngày sau NMCT vùng sau dưới, thủng lá van do viêm nội tâm mạc hoặc đứt dây chằng, thể tích máu phụt ngược từ thất trái vào nhĩ trái cộng với lượng máu từ các tĩnh mạch phổi dồn về nhĩ trái, gây tăng thể tích nhĩ trái; quá trình tiếp theo lượng máu từ nhĩ trái sẽ đi xuống thất trái ở thì tâm trương dẫn đến quá tải thể tích tâm trương thất trái và sức căng cơ. Sức căng cơ làm tăng thể tích tống máu của thất trái theo luật Frank-Starling. Sự tăng thể tích cuối tâm trương dẫn đến tăng áp lực cuối tâm trương thất trái và kế tiếp sẽ là tăng áp lực nhĩ trái. Sự tăng áp lực nhĩ trái sẽ dẫn đến ứ trệ phổi và gây khó thở. Suy tim ứ trệ sẽ phát triển ngay cả khi phân số tống  máu bình thường hoặc cao; Nếu hở 2 lá không nặng, thất trái và nhĩ trái thích nghi và quá trình bệnh chuyển sang giai đoạn mạn tính không triệu chứng
          - Giai đoạn mạn tính còn bù: quá tải thể tích dẫn đến phì đại lệch tâm thất trái, giãn thất trái dẫn đến gây tăng áp lực cuối tâm trương thất trái. Sức căng thành thất trái tăng và bán kính thất trái tăng nhưng hậu tải không thay đổi do giãn nhĩ trái. Giãn thất trái và nhĩ trái làm thể tích của tim lớn hơn và giảm đi áp lực nhĩ trái và ứ trệ phổi. Dầy lệch tâm, tiền tải tăng, hậu tải bình thường và chức năng co cơ tim bình thường sẽ dẫn đến thể tích tống máu tăng.
           - Giai đoạn mãn tính mất bù: xảy ra khi thất trái giãn quá mức và hậu quả cuối cùng là chức năng tâm thu thất trái giảm. Sự tăng lên thể tích cuối tâm thu thất trái dẫn đến tăng áp lực cuối tâm trương thất trái và áp lực nhĩ trái dẫn đến ứ trệ phổi và suy tim ứ trệ.
2. Lâm sàng:
2.1 Triệu chứng cơ năng:
2.1.1 Hở van 2 lá  mức độ nặng và cấp tính: Các triệu chứng thường dữ dội của phù phổi cấp hoặc suy tim ứ trệ nhưng có thể giảm bớt nếu được dùng lợi tiểu hoặc tăng lên khả năng giãn của của nhĩ trái.
2.1.2 Hở van 2 lá mạn tính: bệnh nhân có thể chịu đựng trong nhiều năm mà không có triệu chứng gì .Thậm chí hở 2 lá nặng cũng không có triệu chứng cơ năng hoặc chỉ là triệu chứng tối thiểu.
Khi các triệu chứng xuất hiện thì dấu hiệu sớm nhất là mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, tiến triển dần thành khó thở khi nằm, khó thở kịch phát ban đêm và phù ngoại vi
2.2 Triệu chứng thực thể:
- Nếu tâm nhĩ chưa bị giãn to khi hở van 2 lá cấp tính thì bệnh nhân thường có nhịp xoang.
- Ngược lại nếu nhĩ trái giãn rộng trong hở van 2 lá mạn tính mức độ nặng và kéo dài thì bệnh nhân có thể bị rung nhĩ
- Nghe tim rất đặc trưng: tiếng thổi toàn tâm thu nghe rõ ở mỏm, lan ra nách và đôi khi tới đáy tim, thất trái đập mạnh và động mạnh cảnh nảy nhanh, tiếng thứ ba nghe rõ rệt.
3. Cận lâm sàng
3.1. Điện tim:
Các dấu hiệu thường không đặc hiệu như: dầy nhĩ trái, dầy thất trái và rung nhĩ  có thể gặp ở bất kì giai đoạn nào của hở van 2 lá.
3.2. X quang ngực:
- Giãn nhĩ trái và thất trái hay gặp khi hở van 2 lá mạn tính.
- Hình ảnh phù khoảng kẽ và phù phế nang thường gặp khi hở 2 lá cấp tính hoặc khi đã suy thất trái nặng.
3.3. Siêu âm tim:
Giúp xác định hở van và nguyên nhân hở như: rung lá van, sa van mức độ nặng, canxi hoá vòng van 2 lá, sự chuyển động ra trước ở thì tâm thu của lá trước van hai lá (gặp bệnh cơ tim thể dầy có tắc nghẽn) và cục sùi trong viêm nội tâm mạc …
           Siêu âm tim giúp đánh giá mức độ nặng của hở 2 lá do xác định được tốc độ , chiều rộng, chiều dài dòng hở, tỉ lệ giữa diện tích dòng phụt ngược và diện tích nhĩ trái.
           Người ta thường chia làm 4 độ hở (1/4->4/4) hoặc các mức độ : nhẹ (1+) vừa (2+) nhiều (3+) và rất nhiều (4+)
3.4. Thông tim :
             Thông tim thường được sử dụng để đánh giá tình trạng huyết động, mức độ nặng của hở 2 lá và chức năng thất trái. Một sóng v có dạng khổng lồ trên đường áp lực mao mạch phổi bít gợi ý có hở van 2 lá nhưng khi không có sóng v khổng lồ cũng không loại trừ được hở van 2 lá .
3.5. Thất trái đồ:
Chỉ định khi cần lượng hóa mức độ hở van 2 lá và thường làm khi  không có sự tương xứng giữa mức độ nặng của hở 2 lá trên lâm sàng với siêu âm tim.
3.6.Chụp động mạch vành: tiến hành khi cần tính toán khả năng phẫu thuật van 2 lá trên những bệnh nhân có tiền sử đau ngực hoặc có trên 1 yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành hoặc thiếu máu cơ tim đã được xác định là nguyên nhân gây hở hai lá.
4. Chẩn đoán:
4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán:
           . Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào các nguyên nhân khác nhau
           . Có thể không có triệu chứng trong nhiều năm hoặc có thể là bệnh cảnh của suy tim trái
           . Tiếng phổi toàn tâm thu ở mỏm, lan ra nách hoặc có kèm theo tiếng thứ ba
           . Điện tâm đồ có dày nhĩ trái, rung nhĩ hoặc dày thất trái. X quang ngực có nhĩ trái và thất trái to. Siêu âm Doppler xác định chuẩn đoán và mức độ hở van.
4.2 Chẩn đoán phân biệt:
Cần chẩn đoán với các tiếng thổi tâm thu:
·     Hẹp van động mạch chủ: Tiếng thổi dạng phụt, cường độ tối đa ở giữa tâm thu nghe rõ ở khoảng liên sườn thứ 2 phải cạnh ức hoặc ở mỏm, còn nghe thấy ở động mạch cảnh và đôi khi ở vùng liên bả vai, đặc tính thô ráp, ầm ĩ.
·     Bệnh cơ tim tắc nghẽn : tiếng thổi giữa thì tâm thu không lan ra nách
·     Thông liên thất: tiếng thổi toàn tâm thu mức độ từ 2/6 đến 6/6 nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức, thường kết hợp với rung miu.
5. Biến chứng:
5.1.Tắc mạch hệ thống: ít gặp hơn trong hẹp 2 lá
5.2.Loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ: cần được điều trị chống đông
5.3.Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Hở 2 lá thường tạo điều kiện thuận lợi cho viêm nội mạc tâm mạc hơn là hẹp 2 lá đơn thuần .
5.4. Suy tim trái và suy tim toàn bộ
6. Điều trị:
6.1. Hở van 2 lá cấp tính: các triệu chứng mạnh mẽ quá mức, cần phải xử trí kịp thời bằng cách giảm hậu tải với nitroprusside hoặc nitroglyxerin nếu áp lực máu còn bình thường. Nếu xuất hiện triệu chứng phù phổi cấp và sốc tim thì nên đặt bóng trong động mạnh chủ bơm ngược dòng trong thì tâm trương để ổn định tình trạng huyết động trước khi gửi đi phẫu thuật.
6.2. Hở 2 lá mạn tính: bệnh nhân có triệu chứng từ vừa đến nặng cần được lựa chọn để sửa van hoặc phẫu thuật thay van. Nếu không có triệu chứng cơ năng thì vấn đề điều trị hở van 2 lá nặng vẫn đang được tranh luận. Hướng dẫn chung hiện nay cho hở 2 lá nặng mạn tính để chuyển phẫu thuật dựa theo tiêu chuẩn như sau:
- NYHA độ I và phân số tống máu (EF%) > 60%, đường kính cuối tâm thu thất trái ( Ds) < 45mm, không có rung nhĩ hoặc tăng áp động mạch phổi cần đánh giá lâm sàng mỗi 6 tháng và siêu âm tim hàng năm.
-  NYHA (chức năng tim) độ I hoặc II với EF < 60%, Ds > 45mm, không có rung nhĩ hoặc tăng áp động mạch phổi cần được sửa van hoặc thay van sớm.
-  NYHA độ II với chức năng thất trái bình thường (EF > 60% ) có thể tiến hành sửa van 2 lá.
-  NYHA độ III-IV với khả năng sửa van 2 lá thấp và EF > 30% cho phép thay van 2 lá.
-  NYHA độ III-IVvới EF < 30% khả năng sửa van thành công thấp, điều trị nội khoa vì  có yếu tố nguy cơ cao của phẫu thuật. Vấn đề ghép tim cần được xem xét.
6.3. Điều trị phẫu thuật:
- Gồm sửa van 2 lá, tái tạo lại vòng van hoặc thay van nhân tạo. Dù phẫu thuật gì thì tổ chức dưới van cần giữ lại để bảo tồn hình thể ellip của thất trái và góp phần duy trì chức năng thất trái.
- Sửa van hai lá là phẫu thuật được ưu tiên vì làm giảm tỉ lệ tử vong (2-5% so với 5-10% nếu thay van) ngoài ra sửa van còn giúp duy trì được phân số tống máu và loại trừ yếu tố nguy cơ của dùng chống đông kéo dài.
- Dấu hiệu để tiêu lượng kết qủa phẫu thuật kém bao gồm:
. Rung nhĩ
. EF < 60%  Ds > 45mm
. Áp lực trung bình động mạch phổi > 20mm và áp lực cuối tâm trái thất trái >12mm Hg.
6.4. Điều trị nội khoa :
- Giảm hậu tải với ức chế men chuyển hoặc hydralazin thường được sử dụng để giảm đến mức tối thiểu phân số phụt ngược của dòng hở.
- Hở 2 lá mạn tính cần dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Cuối cùng, việc điều trị nội khoa phải cố gắng để không được làm chậm đi thời điểm can thiệp phẫu thuật (khi mà hở hai lá đã nặng hoặc hoặc bắt đầu  rối loạn chức năng thất trái).
C. SA VAN HAI LÁ
1.    Đại cương:
1.1   Định nghĩa : Sa van hai lá được xác định bởi siêu âm tim phát hiện thấy một hoặc hai lá van phồng lên và sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu; có thể có hoặc không có hở hai lá kèm theo.
1.2   Dịch tễ học:
- Tỉ lệ mắc 2-4% trong dân số chung.
- Khoảng 20% trường hợp sa van hai lá có kèm theo hở hai lá từ vừa đến nặng.
1.3   Nguyên nhân:
Bộ máy van hai lá gồm các thành phần như vòng van , các lá van , dây chằng và cơ nhú. Nhĩ trái và thất trái cũng tham gia vào chức năng hoạt động của van hai lá. Rối loạn một trong các thành phần trên thường dẫn đến sa van hai lá; các lá van sa vào nhĩ trái ở thì tâm thu; hoặc khi áp lực thất trái vượt quá nhĩ trái.
Phân loại sa van hai lá:
1.3.1      Sa van hai lá nguyên phát: các lá van dư thừa, kèm theo có thoái hoá dạng nhầy, các dây chằng giãn dài, mỏng đi hoặc dầy lên, thường gặp trong:
              - Có tiền sử gia đình
              - Không có tiền sử gia đình
              - Hội chứng Marfan
              - Bệnh mô liên kết khác.
              - Bệnh cơ tim
              - Van hai lá rung.
1.3.2      Sa van hai lá thứ phát: không có tăng sinh u nhầy, thường có hở hai lá kèm theo; hay gặp trong:
              - Các bệnh thiếu máu cơ tim
              - Bệnh tim do thấp
1.3.3      Giả sa van hai lá:
- Do nghe tim không chính xác
- Bệnh sa van do “siêu âm tim”.
1.4   Cơ chế bệnh sinh:
Sa van hai lá thường có giãn nhĩ trái và thất trái, mức độ giãn phụ thuộc vào có hay không hở van hai lá và mức độ nặng của hai lá. Các trường hợp sa van hai lá có hội chứng mô liên kết thường có giãn vòng van đôi khi có canxi hoá vòng van kèm theo. Hiệu quả huyết động của hở van hai lá từ nhẹ đến vừa tương tự như hở hai lá do các nguyên nhân khác
2.    Lâm sàng:
2.1    Triệu chứng cơ năng:
-    Nhiều bệnh nhân thường không có triệu chứng cơ năng
-    Đau ngực không điển hình là dấu hiệu hay gặp nhất, rất hiếm khi giống cơn đau thắt ngực kinh điển.
-    Khó thở và mệt mỏi khi gắng sức cũng thường gặp.
-    Cảm giác tim đập nhanh cũng hay gặp, có thể do ngoại tâm thu thất , trên thất, hoặc cơn nhịp nhanh kịch phát do vòng vào lại.
-    Tâm thần kinh: hay có cảm giác lo lắng bồn chồn hoặc trầm cảm hoặc cơn vắng ý thức hoặc rối loạn thị trường.
2.2    Triệu chứng thực thể:
-    Khung xương lồng ngực: hẹp đường kính trước sau
-    Nghe tim có dấu hiệu rất cơ bản:
. tiếng click giữa tâm thu
                  . có thể có tiếng thổi từ giữa đến cuối tâm thu kèm theo.
3.    Cận lâm sàng:
3.1   Điện tim: thông thường là bình thường.
-   Hay gặp nhất là ST chênh xuống và T đảo chiều trong các chuyển đạo vùng sau dưới.
-   Điện tim khi nghỉ và khi gắng sức có thể gặp ngoại tâm thu thất và trên thất.
3.2    X- Quang ngực:
-    Bất thường xương lồng ngực có thể gặp.
-    Giãn nhĩ trái và thất trái ( khi có hở hai lá nặng).
-    Tái phân bố mạch máu ở các thuỳ trên của phổi là bằng chứng của suy tim trái.
-    Có hình ảnh của phù phổi cấp mà không có giãn nhĩ trái và thất trái( thường gặp khi đứt dây chằng cấp tính).
-    Canxi hoá vòng van hai lá có thể gặp, đặc biệt ở người lớn có hội chứng Marfan.
3.3  Siêu âm tim:
Thường chỉ định sớm và là biện pháp cơ bản nhất để xác định sa van hai lá.
-   Siêu âm M-mode: thấy sự di chuyển về phía sau ³ 2mm của một hoặc hai lá van hoặc võng ra sau toàn tâm thu > 3mm và sa vào nhĩ trái.
-   Siêu âm 2D: trên mặt cắt trục dọc cạnh ức trái thấy sự di chuyển của một hoặc hai lá van trong thì tâm thu vượt quá mặt phẳng vòng van hai lá, sa vào nhĩ trái; có thể quan sát thêm trên mặt cắt 4 buồng ở mỏm. 
-   Siêu âm 2D/Doppler: xác định được hở hai lá và đánh giá mức độ hở.
3.4  Thông tim:
Hiếm khi chỉ sử dụng sử dụng để  xác định sa van hai lá. Chụp xi-nê thất trái thường dùng để đánh giá mức độ nặng hở hai lá. Thông tim và chụp buồng tim trong sa van hai lá còn sử dụng để loại trừ khả năng có bệnh động mạch vành kèm theo.
3.5 Thăm dò điện sinh lý học hoặc Holter 24h: thường chỉ định khi có biểu hiện loạn nhịp.
4. Chẩn đoán:
4.1     Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Có tiếng click giữa tâm thu đặc trưng.
- Đôi khi đi liền sau là tiếng thổi tâm thu muộn.
- Siêu âm tim:
. Có biến đổi cấu trúc bộ máy van hai lá: dầy, võng lá van; dầy hoặc mỏng dây chằng nhưng dây chằng thường là dài; giãn vòng van.
. Sa van hai lá vào nhĩ trái trong thì tâm thu.
4.2     Chẩn đoán phân biệt:
-    Tiếng thổi tâm thu của hở hai lá trong sa van thường đi sau tiếng click giưa tâm thu và cường độ mạnh lên trong tư thế đứng hoặc trong thời gian làm nghiệm pháp Valsava.
-    Tiếng thổi tâm thu của bệnh cơ tim thể dày: là tiếng thổi tâm thu tống máu, không có tiếng click giữa tâm thu.
5. Biến chứng:
5.1 Hở hai lá: có thể tiến triển dần dần trong hở hai lá mãn tính, hoặc đột ngột do đứt dây chằng gây hở hai lá cấp tính.
5.2 Đột tử: không phải là thường xuyên nhưng là biến chứng nặng nhất của sa van hai lá. Tỉ lệ đột tử mặc dù ít gặp nhưng tỉ lệ mắc thường cao ở nhóm sa van hai lá có tính chất gia đình.
5.3 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: là biến chứng nguy hiểm trong sa van hai lá có yếu tố nguy cơ cao.
5.4 Nghẽn tắc Fibrin: gây ra rối loạn tuần hoàn mắt hoặc não. cần dự phòng bằng Aspirin hoặc chống đông.
5.5 Rung nhĩ: cần được sử dụng chống đông với “Sintrom” và có kiểm soát tình trạng đông máu.
6.    Điều trị:
6.1   Nội khoa: Vấn đề chủ yếu là phát hiện các yếu tố nguy cao trên bệnh nhân sa van hai lá nhưng không có triệu chứng cơ năng.
-        Sa van hai lá có triệu chứng cơ năng nhẹ hoặc vừa như tim đập nhanh, đau ngực không điển hình, lo lắng, băn khoăn thường đáp ứng tốt với thuốc nhóm Beta-blocker.
-        Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cho những trường hợp sa van hai lá có nguy cơ cao: có hở hai lá hoặc lá van dầy.
-        Aspirin hoặc sintrom thường được dùng cho những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu não hoặc có nguy cơ cao.
-        Trường hợp sa van hai lá mà không có triệu chứng cơ năng hoặc có hở hai lá nhẹ, có thể đánh giá lâm sàng 2-3 năm một lần.
-        Trường hợp sa van hai lá có nguy cơ cao bao gồm hở hai lá vừa đến nặng cần được theo dõi thường xuyên, thậm chí ngay cả khi không có triệu chứng  cơ năng.
6.2       Ngoại khoa:
-        Sa van hai lá tiến triển dẫn đến rung lá van do đứt dây chằng hoặc giãn dài dây chằng quá mức có thể được sửa chữa thành công bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm, đặc biệt khi tổn thương lá sau là chủ yếu.
-        Khuyến cáo phẫu thuật thay van trên bệnh nhân sa van hai lá có hở hai lá là cũng giống như hở hai lá do các nguyên nhân khác nhau (nhưng không phải nguyên nhân thiếu máu cơ tim). Cụ thể là chỉ định phẫu thuật khi: NYHA III và IV; Phân số tống máu (EF%) nhỏ hơn 60% và hoặc thể tích cuối tâm trương và cuối tâm thu thất trái tăng lên.
Khuyến cáo sửa van khi NYHA II tăng lên đồng bộ với tổn thương giải phẫu.   

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License