BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

Friday, November 28, 2014


    Bệnh tăng huyết áp                                                                    

    PGS. TS. Hoàng Minh Châu



I. ĐẠI CƯƠNG:
1.     Định nghĩa: tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu (HATTh) ≥ 140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ³ 90 mmHg (theo TCYTTG 1999).
Khoảng 95% là THA vô căn hay còn gọi bệnh tăng huyết áp. Trên thế giới số người mắc bệnh THA có khoảng 1 tỷ , ở Mỹ  khoảng 50 triệu với tần xuất 21,4% - 26,4% , ở VN là 11,7%  và 47,4% người  trên 70 tuổi ( năm 1992).
Bệnh THA là một bệnh lý tim mạch rất phổ biến và là nguyên nhân chính gây ra các tai biến nguy hiểm như: Tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, các biến chứng mạch máu  và suy thận giai đoạn cuối. THA còn là yếu tố nguy cơ đối với nhiều loại  bệnh tim mạch khác  và bệnh thận. Cả  HA tâm thu và HA tâm trương đều có xu hướng tăng dần theo tuổi.
Các yếu tố di truyền, sử dụng nhiều muối Natri, ứ đọng muối Natri trong cơ thể, sự hoạt hoá hệ thống Renin-Angitesin. Hoạt tính cao hệ giao cảm và stress, tăng sức cản mạch ngoại vi, rối loạn chức năng nội mạc, béo phì, kháng Insulin là những yếu tố bệnh sinh chính của THA. Sự hiểu biết càng rõ hơn các yếu tố này giúp cho việc điều trị thích hợp và hiệu quả hơn.
Việc điều trị  kiểm soát được huyết áp thường xuyên sẽ giảm được tỷ lệ mắc và tử vong các bệnh tim mạch và bệnh thận do THA. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy điều trị giảm HATTh 10-12 mmHg và / hoặc HATTr 5-6 mmHg sẽ giảm 35-40% đột quị, giảm 20-25% NMCT và giảm > 50% suy tim .
2.     Bệnh sinh: 
Huyết áp động mạch = cung lượng tim ´ sức kháng động mạch ngoại vi.
Cung lượng tim = thể tích nhát bóp ´ tần số tim/phút.
Tất cả các yếu tố gây tăng cung lượng tim hoặc tăng sức kháng động mạch ngoại vi đều gây tăng huyết áp, bao gồm:
-         Vai trò của gen
-         Tăng cung lượng tim do tăng động, phì đại cơ tim, tăng thể tích dich..
-         Tăng giữ muối và tăng nhậy cảm với muối
-         Tăng tái hấp thu muối ở thận
-         Tăng hoạt động của hệ Renin-Angiotensin- Aldosterol
-         Stress và tăng hoạt tính giao cảm
-         Béo phì
-         Kháng Insulin và tăng Insulin máu….
Bệnh sinh của THA nguyên phát gồm nhiều yếu tố tham gia. Tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm: thường gặp ở người trẻ tuổi, những người này có thể có nhịp tim nhanh và cung lượng tim cao.
Hệ thống renin-angiotensin: Renin là một enzym do tế bào cạnh cầu thận bao quanh các tiểu động mạch đến  tiết ra khi có giảm áp lực tưới máu thận, giảm thể tích lòng mạch và giảm các catecholamin lưu hành trong tuần hoàn, tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm, giãn các tiểu động mạch và giảm kali máu.
Renin tác động đến angiotensinogen thành angiotesin I và tiếp tục được chuyển  thành angiotensin II dưới tác dụng của men chuyển angiotensin. Angiotensin II có tác dụng co mạch mạnh làm tăng sức cản ngoại vi và kích thích tuyến thượng thận giải phóng aldosteron để tăng giữ muối làm tăng lượng muối và quá tải thể tích.
Tăng Na+ trong tế bào dẫn đến tăng nồng độ Ca++ trong tế bào. Điều này cũng giải thích sự tăng trương lực cơ trơn của mạch máu, một đặc trưng khi THA đã hình thành.
Các yếu tố làm tăng nặng HA: Béo phì, uống nhiều rượu, hút thuốc lá.
II. LÂM SÀNG:  



1.     Triệu chứng chủ quan:
THA thường có các triệu chứng không điển hình: đau đầu hay váng đầu, nhiều khi kiểm tra sức khoẻ tình cờ phát hiện có THA.
Đôi khi THA đã có các biến chứng: suy tim, loạn nhịp tim, đau thắt ngực, bệnh mạch máu não ..bệnh mới được biết .
2.     Triệu chứng thực thể:
- Huyết áp: HA≥ 140/90mmHg. HA cần được đo 3 lần, khoảng cách giữa các lần đo tuỳ thuộc vào mức độ nặng của THA. Đo HA cả hai tay, nếu mạch chi dưới yếu thì cần đo cả HA hai chi dưới để loại trừ hẹp eo ĐMC. Khi cần có thể đo cả HA tư thế đứng sau 1-3 phút. Chú ý phân biệt THA giả ở người già do động mạch xơ cứng.
        - Tim và các động mạch: tiếng thứ hai mạnh ở huyệt ĐMC
       -  Mạch: mạch nảy mạnh, căng.
       -  Đáy mắt: thường có biến đổi sớm.
III. CẬN LÂM SÀNG:
1.     Điện tâm đồ: Các tiêu chuẩn điện tim có độ đặc hiệu cao, nhưng không nhạy để đánh giá dày thất trái. Hình ảnh tăng gánh tâm thu thất trái “ ST-T  Strain” thường có trong các THA không kiểm soát kéo dài.
2.     Siêu âm Doppler tim: Siêu âm có giá trị phát hiện PĐTT, tăng khối lượng cơ thất trái và đánh giá chức năng tâm thu, chức năng tâm chương.
3.     Các xét nghiệm sinh hoá máu, nước tiểu đánh giá chức năng thận, các rối loạn chuyển hoá mỡ, bệnh tiểu đường…
4.     X quang ngực:  thường thấy quai ĐMC rải rộng, cung dưới trái bè. Đôi khi có thể thấy đóng vôi quai ĐMC.
IV. CHẨN ĐOÁN:
Cần dựa vào:        + Trị số huyết áp
                         + Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA
                             + Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các YTNC, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo.  
1.     Trị số huyết áp:
a.  Theo WHO/ISH ( 1999):
Phân loại                                    HATT                         HATTr
Tối ưu                                         < 120                           < 80
Bình thường                                 < 130                           < 85
Bình thuờng cao                         130- 139                     85 - 89
THA độ 1 ( nhẹ)                         140- 159                     90  - 99
THA độ 2 ( trung bình)              160- 179                    100-109
THA độ 3 ( nặng)                         > 180                          > 110
THA tâm thu đơn độc                   > 140                          < 90
THA tâm thu và THA tâm trương là hai yếu tố gây bệnh độc lập và đều cần điều trị.
b. Theo JNC VII ( 5/2003):

Phân độ THA                    HATT                            HATTr
Bình thường                       < 120                             < 80
Tiền THA                          120 – 139                      80 - 89
THA gđ 1                          140 – 159                      90 - 99
THA gđ 2                           ≥ 160                            ≥ 100
Phân loại của JNC VII  gộp chung nhóm bình thường và bình thường cao thành nhóm tiền THA  dựa trên nghiên cứu  Framingham thấy 90% những người huyết áp bình thường ở độ tuổi 55 sẽ có nguy cơ bị THA trong những năm sau đó và  sự gia tăng HA động mạch có mối tương quan với tỷ lệ tử vong do NMCT, đột quị và các bệnh tim mạch khác  ngay từ mức HA bình thường 115/75 mmHg. Mục đích của khuyến cáo lưu ý cho nhóm “ tiền THA” nếu điều chỉnh lối sống có thể ngăn ngừa tiến triển thành bệnh THA.
2.     Phân loại THA theo nguyên nhân:
a.  THA nguyên phát (THA vô căn hoặc bệnh THA): thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 90-95%.
b. THA thứ phát (THA triệu chứng): các nguyên  nhân thường gặp là:
-         Bệnh nhu mô thận cấp hoặc mạn: Viêm cầu thận , viêm bể thận...
-         Bệnh mạch máu thận: 75% hẹp ĐM thận do VXĐM
-         U tuỷ thượng thận.
-         Cường Aldosterol tiên phát.
-         Hội chứng Cushing.
-         Hẹp eo ĐMC.
Hẹp ĐM thận do VXĐM là một nguyên nhân quan trọng của THA  thứ phát ở người già. Một số rối loạn về nội tiết như bệnh tuyến giáp, tăng calci... cũng có thể là yếu tố khởi phát THA ở người già.
3.     Đánh giá các  yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích:
a.  Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch chính:
                - Hút thuốc lá
                - béo phì ( BMI ≥ 23 – 25)
                - ít hoạt động thể lực
                - Rối loạn Lipid máu
                - Đái tháo đường
                - Microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận < 60 ml/ phút
                - Tuổi: nam giới > 55 tuổi; nữ  giới > 65 tuổi
                - Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm
                   ( nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)
b. Đánh giá tổn thương cơ quan đích  và tình trạng lâm sàng đi kèm:
                  + Tim:          -   Phì đại thất trái
                                      -   Đau thắt ngực hoặc NMCT cũ
                                      -   Đã điều trị tái tưới máu vành trước đó
                                      -   Suy tim
                 + Não:           -   Đột quị
                                      -   Cơn thiếu máu não thoáng qua
                 + Thận:         -  Suy thận
                 + Bệnh mạch máu:
                                      - Phình bóc tách ĐMC
   - Bệnh võng mạc: xuất huyết hoặc xuất tiết đáy mắt      
Bảng xếp loại nguy cơ  ( WHO/ISH 2003)
Yếu tố nguy cơ                     Độ 1                        Độ 2                           Độ 3
và mức độ tăng HA          ( THA nhẹ)         ( THA trung bình)        ( THA nặng)
                                    HATT 140-150      HATT 160-179           HATT> 180
                                    HATTr 90-99        HATTr 100-109           HATTr > 110
I.  Không yếu tố               
Nguy cơ khác            Nguy cơ thấp         Nguy cơ trung bình     Nguy cơ cao

II. Có 1-2 yếu tố
nguy cơ                    Nguy cơ T.bình       Nguy cơ trung bình     Nguy cơ rất cao

III. > 3 yếu tố nguy
 cơ  hoặc tổn thương
 cơ quan đích hoặc        Nguy cơ cao            Nguy cơ cao                Nguy cơ rất cao
 có tình trạng LS đi
 kèm
V. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA THA KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ:
Các biến chứng của THA có liên quan tới THA bền bỉ và tình trạng VXĐM kèm theo. Tỷ lệ tử vong và biến chứng cao do THA liên quan tới cả THA tâm thu và THA tâm trương. Các biến chứng gồm:
1.     Bệnh tim mạch do THA: Biến chứng tim là chủ yếu:
- Dấu hiệu phì đại tâm thất trái: Một khi đã hình thành là một dấu hiệu của nguy cơ cao cho các biến chứng và tử vong.  PĐTT thường có thể gây ra các biến chứng của THA như suy tim, các rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim và chết đột ngột.
- Rối loạn chức năng tâm trương thất trái: do cơ tim dày trở nên cứng, hạn chế khả năng dãn và  đổ đầy thất trái thì tâm trương .
2.     Bệnh mạch máu não do THA: THA là nguyên nhân chủ yếu của tai biến mạch máu não, cả chảy máu trong não cũng như nhồi máu não.
3.     Bệnh thận do THA: THA lâu ngày dẫn đến xơ hoá thận, một nguyên  nhân thường gặp của suy thận.
4.     Phình tách ĐMC: THA là một nguyên nhân chủ yếu và là yếu tố làm nặng thêm ở nhiều bệnh nhân bị phình tách ĐMC.
VI. ĐIỀU TRỊ:
Mục tiêu của điều trị THA là kiểm soát được con số huyết áp, nhờ đó làm  giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của các biến chứng tim mạch và bệnh thận .
Đích của điều trị THA là hạ  được  HA ≤ 140/90 mmHg. Đối với bệnh nhân có bệnh đái tháo đường hoặc các bệnh thận thì phải đưa HA xuống ≤ 130/80 mmHg.
a. Điều chỉnh lối sống: Điều chỉnh lối sống cũng sẽ làm giảm HA, giảm tỷ lệ mắc mới THA và giảm các yếu tố nguy cơ :
-       Giảm cân ở người quá cân.
-       Hạn chế muối ăn, ăn đủ can xi, kali, magiê.
-       Tăng cường vận động thân thể.
-       Tăng cường ăn rau và trái cây.
-       Giảm chất béo toàn phần và loại bão hoà, tăng ăn cá có dầu.
-       Hạn chế rượu,  bia, cà phê , ngừng hút thuốc lá.
b.  Điều trị bằng thuốc:
1.   Đích hạ THA:
              Các bằng chứng thử nghiệm bệnh nhân THA có và không có đái tháo đường, nguy cơ tim mạch cao cần hạ HA xuống thấp thì tốt hơn:
Đích hạ HA
HA lâm sàng ( mmHg)
Không bị ĐTĐ
Có ĐTĐ
Mức hạ HA tối ưu
< 140  /  85
< 130 / 80
Mức hạ HA tối thiểu
< 150  / 90
< 140 / 80
2.   Thái độ xử trí bệnh nhân THA:
               Bệnh nhân có THA độ 1 cần được điều trị thuốc nếu có bất cứ biến chứng THA hoặc tổn thưong cơ quan đích , hoặc có ĐTĐ.  Cần điều trị sớm cho các bệnh nhân THA độ 3 và THA kéo dài > 160/ 100 mmHg.
Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả thuốc điều trị THA dựa trên: tác dụng hạ HA, tác dụng giảm các biến cố tim mạch lâu dài và hiệu quả kinh tế cho thấy:
               Các nhóm thuốc giảm được các biến chứng của THA thường được dùng cho điều trị hạ huyết áp gồm thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin ( UCMC), thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, thuốc ức chế beta giao cảm, thuốc chẹn kênh can xi .
       Thuốc lợi tiểu thường được chọn là thuốc đầu tiên điều trị THA vì  thuốc có thể giảm các biến cố tim mạch tương đương như các thuốc hạ áp khác mà không đắt cho lâu dài . Thuốc chẹn bê ta thường được chọn là thuốc thứ hai trong điều trị THA, thuốc có tác dụng với  thiếu máu cục bộ cơ tim, chống loạn nhịp tim và giảm đột tử sau NMCT. Thuốc chẹn kênh can xi  có hiệu quả trong dự phòng đột quị nhưng ít có tác dụng dự phòng suy tim so với các thuốc khác. Thuốc UCMC cũng có hiệu quả điều trị , nhưng không hiệu quả hơn các thuốc “ truyền thống” về giảm đột quị, bệnh tật và tử vong do bệnh mạch vành hoặc do nguyên nhân khác.
3.   Phối hợp thuốc:
              Việc lựa chọn thuốc điều trị phối hợp cần được cân nhắc kỹ. Theo nhiều nghiên cứu, khi phải dùng 2 thuốc để đạt đích hạ HA thì phải dựa trên nguyên tắc chọn các thuốc có cơ chế tác động khác nhau. Thuốc lợi tiểu liều thấp phối hợp với tát cả các nhóm thuốc đều làm tắng hiệu quả hạ  HA. Theo khuyến cáo của JNC VI, liều thấp UCMC và đối kháng can xi vừa làm hạ HA và giảm protein niệu hiệu quả hơn là dùng đơn độc. Việc phối hợp thuốc thứ 3 và thứ 4 nhiều khi là cần thiết.





          Dùng thuốc phối hợp cần thận trọng ở những bệnh nhân có giảm HA tư thế, mắc bệnh tiểu đường, suy chức năng hệ thần kinh thực vật và bệnh nhân lớn tuổi.
           Trong quá trình điều trị, bệnh nhân cần được theo dõi HA và định kỳ kiểm tra các xét nghiệm cần thiết.
4.   Các tình huống cụ thể điều trị THA:
a.  THA ở phụ nữ có thai:
                 - THA có trước khi có thai: nên tránh các thuốc UCMC, ức chế thụ thể AG II. Thuốc chen beta giao cảm thời kỳ đầu thai kỳ vì làm chậm sự phát triển của thai. Dùng á Methyldopa có tác dụng tốt.
                 - Tiền sản giật (tình trạng mang thai sau tuần thứ 20 mà trước đó HA bình thường, gồm: THA + phù + protein niệu). Thường gặp ở lần  thai đầu. Dùng thuốc:  á Methyldopa, chẹn beta giao cảm như Atenolol, chẹn beta và alpha giao cảm như labetalol, giãn mạch trực tiếp như hydralazine.
                 Không dùng: thuốc UCMC, chuốc chẹn thụ thể AG II, thuốc chẹn dòng can xi có thể gây tụt HA, thuốc lợi tiểu gây giảm thể tích máu qua rau thai.
b. THA ở người cao tuổi: hay gặp THA tâm thu đơn độc
                 Dùng thuốc : lợi tiểu thiazid / tương tự thiazid có hiệu quả đặc biệt ở bệnh nhân có tuổi tương đương với thuốc ức chế can xi Dihyropiridin. Hai nhóm thuốc này làm giảm bệnh tật và tử vong tim mạch do THA tâm thu đơn độc . Các thử nghiệm gần đây cho thấy chỉ nên dùng thuốc chẹn bê ta cho người cao tuổi khi có chỉ định như sau NMCT, đau thắt ngực hoặc suy tim.
                 Chú ý: liều điều trị nên bắt đầu liều thấp. Nên hạ HA tới con số thấp nhất mà người bệnh chịu đựng được (< 140/90 nếu có thể).
c.  Bệnh tim  thiếu máu cục bộ: là dạng thường gặp nhất trong bệnh THA.
                 Bệnh nhân THA có cơn đau thắt ngực ổn định: thuốc chọn lựa đầu tiên thường là ức chế ß, thuốc ức chế can xi tác dụng dài. Trường hợp có hội chứng vành cấp) cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT): nên bắt đầu điều trị bằng ức chế ß và ức chế men chuyển. Trường hợp sau NMCT: thuốc UCMC, ức chế ß và kháng aldosterol có ích lợi nhất, thuốc hạ mỡ máu và thuốc aspirin cũng cần thiết.
d. Suy tim: là hậu quả của THA và bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ.
                 Thuốc nên dùng là thuốc UCMC, UC ß, chẹn thụ thể AG II, đối kháng aldosterol, lợi tiểu quai.
e.  THA và đột quị:  THA là YTNC quan trọng trong điều trị dự phòng đột quị.
                 Trong đột quị, HA thường tăng > 160/ 95 mmHg trong vòng 48 giờ đầu sau sự cố và sẽ tự giảm trong 10-14 ngày sau và giảm rõ ở người tiếp tục uống thuốc hạ HA. Chỉ nên dùng thuốc hạ HA khi HA tăng dai dẳng sau đột quị (HATTh > 220 mmHg hoặc HATB > 130 mmHg).
                 Trường hợp bệnh nhân đột quị cấp như xuất huyết não, bệnh não do THA, phồng ĐMC bóc tách, NMCT cấp hoặc đau thắt ngực.. cần được hạ HA cấp. Các thuốc thường được dùng hạ HA cấp, đặc biệt đang dùng thuốc tiêu sợi huyết như Labetalol, Nitrates và Nitropuside.
f.   THA và Hội chứng chuyển hoá:
                 Thuật ngữ “ Hội chứng chuyển hoá” mô tả một chuỗi các YTNC tim mạch liên quan đến THA, béo bụng, rối loạn chuyển hoá Lipid máu và đề kháng Insulin. Bệnh nhân cần được điều trị hạ HA kết hợp với điều trị các YTNC.
g. THA ở bệnh nhân ĐTĐ:
                 So với người không bị ĐTĐ, THA gặp ở người ĐTĐ tăng gấp đôi. Tỷ lệ THA tâm thu đơn độc gặp cao ở bệnh nhân ĐTĐ. THA và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng  tim mạch và nguy cơ tủ vong so với bệnh nhân THA không có ĐTĐ. Do vậy đích hạ HA tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ là < 130/ 80 mmHg. Thuốc nên dùng cho bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là thuốc UCMC hay UC thụ thể Angiotesin hoặc UC can xi.
                 Trên bệnh nhân ĐTĐ, kiểm soát tốt HA là vấn đề mấu chốt trong bảo vệ tim và thận. Do vậy, thường cần có phối hợp thuốc.
h.   Bệnh thận và THA:  Lượng albumin niệu dù nhỏ, dai dẳng kể cả chỉ là albumin vi niệu và hoặc tăng nhẹ creatinin huyết thanh trước điều trị THA thì đó vẫn là yếu tố dự báo nguy cơ mắc và tư vong do bệnh tim mạch sớm.  Kiểm soát huyết áp tối ưu khi HA < 130/80 mmHg có lợi cho bệnh nhân có protein niệu > 1g/24 giờ. Thuốc lựa chọn là thuốc ức chế hệ Renin-angiotesin có tác dụng “ bảo vệ thận “ , tác dụng này rõ nhất ở người mới bị protein niệu. Ở bệnh nhân có suy thận , có thể dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu quai, ức chế can xi.
i.    Bệnh động mạch ngoại biên và THA: Các YTNC với bệnh động mạch ngoại biên là THA, ĐTĐ và hút thuốc lá. Có thể dung thuốc chẹn bê ta cho bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên, nhất là có kèm bệnh ĐMV hay suy tim. Tuy nhiên việc lựa chọn thuốc cũng tuỳ theo chỉ định, ví dụ nếu có hiện tượng Raynaud thì dùng thuốc ức chế can xi.
j.    THA kháng trị: khi không đạt được HA mục tiêu dù đã dùng đủ liều 3 thuốc, trong đó có một thuốc lợi tiểu. Cần tìm kỹ nguyên nhân chủ quan như đo HA không đúng, không tuân thủ điều trị, tăng thế tích quá mức (ăn nhiều Natri, giữ nước do bệnh thận..), do dùng thuốc, béo phì...
k.   Cơn THA cấp cứu: Các thuốc thường dùng đường tĩnh mạch hiện nay là Nicardipin, Nitroglyxerin, Enalaprin và Labetalol. Trong điều kiện Việt nam, có thể dùng thuốc để hạ HA không quá 25% trong 2 giờ đầu và đạt 160/100mmHg sau 2-6 tiếng, gồm: Nitroglyxerin nhậm dưới lưỡi (0,4 mg, 0,8 mg , 0,12mg); hoặc Captoprin ngậm dưới lưỡi 6,5mg, tác dụng sau 15 phút; Clonidin (0,2mg-0,8mg) ; Labetalol 100-200mg.
c.  Các thuốc điều trị  huyết áp      
1. Nhóm thuốc lợi tiểu:
Thuốc lợi tiểu làm giảm HA, ban đầu là do làm giảm thể tích huyết tương (do ức chế hấp thu muối ở ống thận, như vậu sẽ làm tăng bài tiết muối và nước) và làm giảm cung lượng tim. Nhưng trong điều trị dài hạn, tác dụng của thuốc là làm giảm sức cản mạch máu ngoại biên  bằng một cơ chế còn chưa được biết. Thuốc có hiệu quả nhất để giảm huyết áp tâm thu là chủ yếu.
          Các thuốc lợi tiểu được phân loại như sau:
a.  Các thuốc lợi tiểu thải muối nhóm Thiazid:
Hypothiazide 25- 50 mg/ ngày. Thuốc gây giảm Kali máu, vì vậy phải định kỳ bổ xung kali.
b. Indapamid có tác dụng lợi tiểu như nhóm Thiazid, nhưng có tác dụng dãn mạch là chủ yếu. Biệt dược: fludex 2,5 mg x 1 v/ ngày. Natrilix 1,5 mg x 1v/ ngày.
c.  Thuốc lợi tiểu vòng: Thuốc lợi tiểu vòng ( furosemid) thường dùng trong điều trị hạ áp cấp và khi có rối loạn chức năng thận:
Furosemid 40 mg x 1-2 v/ngày hoặc loại tiêm 20ng x 1-2 ống / ngày, có thể tiêm TM hoặc tiêm bắp thịt. Đây là thuốc lợi tiểu nhanh , mạnh nên  thường dùng trong điều trị hạ áp cấp và khi có rối loạn chức năng thận.
d. Thuốc lợi tiểu giữ Kali như Aldacton, Spironolacton, Triamteren... cũng có tác dụng làm hạ huyết áp, song mức hạ không nhiều, ít được sử dụng đơn độc trong điều trị THA.
Các tác dụng phụ của thuốc: Bất lực, các ban ở da, tăng nhạy cảm đối với ánh sáng là những tác dụng phụ ít gặp. Hạ kali máu, tăng acid uric huyết tương có thể dẫn tới cơn gut cấp. Tăng triglycerid, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và Insulin máu.
2. Các thuốc chẹn beta giao cảm:
Thuốc có tác dụng làm giảm tần số tim và cung lương tim. Thuốc đặc biệt có tác dụng tốt trên bệnh nhân có cơn đau thắt ngực, các bệnh nhân đã bị NMCT và những bệnh nhân có các biểu hiện lo lắng.. .
Các loại chẹn Beta giao cảm được phân loại như sau:
a.  Chẹn thụ cảm bêta  không chọn lọc (chẹn bêta 1 và cả bêta 2).
               Ví dụ: Propranolon  ( Avlocardyl) 40mg x1-2 v/ngày.
                         Caverdilol ( Dilatrend) 6,25mg - 12,5 mgx/ngày. Caverdilol ngoài ra còn có tác dụng chẹn thụ cảm thể anpha 1.
b. Chẹn thụ thể bêta chọn lọc (chẹn bêta1).
Ví dụ:Atenolol ( Tenormine) 50mg x 1-2 v/ ngày.
Acebutolol (Sectral ) 200mg x 1-2 v/ ngày...
      Thuốc chống chỉ định ở những bệnh nhân suy tim ứ trệ hoặc co thắt phế quản có triệu chứng. Thuốc chống chỉ định tương đối trong đái tháo đường phụ thuộc insulin vì chúng làm ức chế tân tạo đường và có thể gây ra các cơn hạ đường máu.
      Tác dụng phụ của thuốc gồm: xuất hiện cơn hen phế quản ở các bệnh nhân có cơ địa hen, nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, suy thất trái, xung huyết mũi… Tất cả các thuốc chẹn beta có khuynh hướng làm tăng triglyxerid huyết tương, thuốc có khuynh hướng ức chế thành phần lipiprotein  tỷ trọng cao có tác dụng bảo vệ tim mạch.
3.   Các thuốc ức chế men chuyển angiotensin ( ACE):
      Các thuốc ức chế men chuyển cản trở hình thành Angiotensin II, ngăn cản không cho vỏ thượng thận, hệ giao cảm, vùng dưới đồi-yên bị kích thích, đồng thời còn làm cho Bradykinin là một chất dãn mạch mạnh không bị thoái giáng thành chất không có hoạt tính, thúc đẩy tăng sản xuất prostaglandin  dãn mạch.
      Ví dụ:                      Captopril (  Captopril ) 25-50mg x 1-2 v/ ngày
                                        Perindoprin ( Conversyl ) 4mg x 1-2 v/ngày
                                        Enalapril ( Renitec) 5 -20 mg x 1-2 v/ ngày... 
      Các thuốc ACE tương đối có ít tác dụng phụ: ho, hạ huyết áp, tăng kali máu.. Thuốc không gây bất lực và mệt mỏi, nên không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
4.   Các thuốc đối kháng các cảm thụ của Angiotensin II:
       Còn gọi là các chất ức chế các cảm thụ AT1 của Angiotensin II bằng cách liên kết đặc hiệu với các cảm thụ AT1, ngăn cản Angioten sin II bám vào, vì vậy làm mất hiệu lực của Angiotensin II. Các cảm thụ AT1 có trong nhiều tổ chức nhất là các cơ trơn thành mạch, tim, thận, thượng thận, gan và hệ thần kinh. 
Ví dụ:                             Losartan ( Cozaar) 50mg x 25-100mg/ ngày
Valsartan ( Diovan) 80mg x 80-320mg/ngày...
5.   Các thuốc chẹn dòng calci:
Thuốc ức chế các kênh canxi chậm phụ thuộc điện thế ở các sợi cơ trơn, không cho canxi vào trong tế bào, do vậy làm dãn mạch , giảm sức cản ngoại vi và hạ huyết áp.
Ví dụ:                             Verapaminl ( Isoptin) 120mg x 1-2 v/ngày
                                            Nifedipin 20 mg x 1-2 v/ngày. (Thuốc có dạng tác dụng nhanh như Adalat 5-10mg có thể dùng trong cấp cứu, nhưng cần hết sức thận trọng do tác dụng hạ áp quá nhanh và giãn mạch gây tăng nhịp tim).                                    
                                  Amlodipin ( Amlor) 5mg x 1-2 v/ngày
                                  Felodipin ( Plendil ) 2,5-5mg x 1-2v/ngày..
      Tác dụng phụ của thuốc trong nhóm chẹn dòng calci là đau đầu, phù ngoại biên, nhịp chậm và táo bón (đặc biệt với verapamin ở người già. Các thuốc chẹn dòng calci có tác dụng giảm sự co cơ và có thể gây ra và làm suy tim nặng lên ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim.
6.   Các thuốc có tác dụng liệt giao cảm:
      + Thuốc kích thích các thụ cảm alpha giao cảm ở hệ thần kinh trung ương để làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi do làm giảm xung động giao cảm ly tâm ngoại biên.
Ví dụ:
                        á Methyldopa ( Dopegit, Aldomet) 250mg x 1-2 v/ngày.
                        Clonidin ( Catapressan) viên 0,15mg x 1 -2 v/ ngày ống 0,15mg tiêm bắp.
        + Thuốc tác động lên các cảm thụ giao cảm hậu hạch làm giảm dẫn truyền thần kinh giao cảm, giảm trương lực giao cảm ngoại vi.
Ví dụ:
                         Reserpin  0,25 mg x 1 - 4 v/ngày; ống 1mg tiêm bắp
                         Guanethidin ( Ismelin) 10-25mg x 1-2 v/ngày         
        + Thuốc ức chế cảm thụ giao cảm á 1 sau xi nap của các sợi thần kinh giao cảm làm dãn cơ trơn các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch.
                         - Prazosin (Minipress) 1 mg x 2-6 mg/ngày (liều tăng dần)
                         - Alpress LP 2,5-5mg       
7.   Các thuốc đối kháng thụ thể alpha:
      Prazosin, terazosin chẹn các thụ cảm thể alpha sau xinap, làm giãn cơ trơn và làm giảm huyết áp do làm giảm sức cản mạch máu ngoại vi.
      Thuốc hay gặp tác dụng phụ: Hạ huyết áp nặng và ngất sau dùng liều đầu, vì vậy bắt đầu nên cho liều nhỏ  trước khi ngủ; đau đầu, đánh trống ngực., lo lắng.  
8.   Các thuốc dãn động mạch:
      Thuốc làm giãn trực tiếp cơ trơn thành tiểu động mạch do ức chế hoạt động của ion Ca++ , làm giảm sức cản ngoại vi, giảm huyết áp.
Ví dụ:
                           Hydralazin ( Apresolin) ống 20mg
                           Dihyralazin ( Nepresol ) viên và ống 25 mg. Thuốc thường được tiêm hoặc truyền TM trong cơn tăng huyết áp kịch phát với liều nhỏ tăng dần.
                          Minoxidil ( Lonoten) 5-10mg  x 1v/ngày, liều nhỏ tăng dần.
       Hydralazin gây ra những rối loạn tiêu hoá và có thể gây hội chứng luput. Minoxidil gây chứng rậm lông và ứ dịch. Vì vậy thuốc này chỉ dùng cho các bệnh nhân trơ với các biện pháp điều trị khác.
9.   Các thuốc ức chế giao cảm ngoại biên :
      Hiện nay các thuốc này ít được sử dụng. Guanetidin ức chế sự giải phóng catecholamin từ các nơron ngoại biên nhưng chúng thường gây hạ huyết áp tư thế đứng. Các thuốc này chủ yếu dùng cho THA kháng trị.
10.            Thuốc tăng tổng hợp Prostacyclin PGI 2
     Thuốc kích thích nội mạc mạch máu tổng hợp Prostacyclin PGI 2 làm dãn mạch và mất co thắt mạch, làm giảm đáp ứng của thành mạch với các amin co mạch.
                                 Cicletamin (Tenstaten) 50mg x 1v/ ngày
      Tóm lại:

     Mục tiêu chủ yếu của điều trị bệnh nhân THA là kiểm soát được huyết áp và làm giảm tối đa toàn bộ nguy cơ bệnh tim mạch. Như vậy, cần thiết  phải điều trị tất cả các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như tăng cholesterol, hoặc bệnh tiểu đường và điều trị các tình trạng lâm sàng đi kèm cũng như điều trị chống THA.

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License