BỆNH
PHÌNH GIÃN THỰC QUẢN
PGS.TS. Phạm Đức Huấn
PGS.TS. Phạm Đức Huấn
I. HÀNH CHÍNH
1.
Tên môn học: Ngoại bệnh
lý
2.
Tên tài liệu học tập:
Bệnh phình giãn thực quản
3.
Bài giảng: lý thuyết
4.
Đối tượng: sinh viên
năm thứ 6
5.
Thời gan: 2 tiết
6.
Địa điểm giảng: giảng đường
II. MỤC TIÊU HỌC TẬP:
Sau khi học xong bài này, sinh
viên có khả năng:
1.1. Trình bày được cách chẩn
đoán bệnh phình giãn thực quản (PGTQ).
1.2. Trình bày được nguyên tắc
và phương pháp điều trị bệnh.
III. NỘI DUNG:
1. Mở đầu:
Bệnh phình giãn thực quản (PGTQ)
có nhiều tên gọi khác nhau như co thắt tâm vị, Achalasia, bệnh PGTQ không rõ
nguyên nhân. Bệnh được đặc trưng bởi thực quản không có nhu động, cơ thắt dưới
của thực quản tăng trương lực và không mở hoặc mở không hoàn toàn khi nuốt.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng. Do vậy, điều trị chủ yếu nhằm
làm mất sự tắc nghẽn cơ năng ở vùng tâm vị thực quản bằng 2 phương pháp nong
và phẫu thuật mở cơ tâm vị - thực quản.
2. Dịch tễ học:
Bệnh PGTQ là một bệnh ít găp. Ở
châu Âu tỉ lệ bệnh là 0,4% - 0,6%/100.000 dân. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, lứa
tuổi thờng gặp nhất là 30 - 60 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là nh nhau.
Ở Việt Nam, theo thống kê của
chúng tôi từ 1975 - 1984 có 111 bệnh nhân PGTQ vào điều trị tại bệnh viện Việt
Đức, nam chiếm 59% và nữ chiếm 41%. Tuổi thờng gặp nhất là 15 - 30 tuổi (56%).
3. Nguyên nhân, cơ chế và giải phẫu bệnh
Về mặt giải phẫu bệnh, ngời ta
thấy rằng lớp cơ vòng của thực quản dầy lên. Các tế bào hạch Aueubaek của đám
rối thần kinh cơ không có hoặc bị thoái hoá. Ngoài ra, còn thấy có tổn thương
nhân vận động của thần kinh X và sự cắt đoạn các sợi trục của thần kinh phó
giao cảm.
Nguyên nhân của bệnh chưa rõ
ràng, nhưng có 2 giả thuyết được nêu ra: bệnh có thể là nguyên phát do sự
thoái hoá của các tế bào thần kinh hoặc là thứ phát do viêm nhiễm các tế bào
thần kinh do virus hoặc vi khuẩn.
Bệnh PGTQ được cho là do rối
loạn thần kinh cơ của thực quản: thực quản không có nhu động khởi phát và cơ
thắt dưới của thực quản không mở hoặc mở không hoàn toàn khi nuốt. Các thăm dò
dược lý về hoạt động của cơ thắt dưới của thực quản cũng chưa đưa ra được
các giải thích chính xác hơn.
4. chẩn đoán bệnh
4.1.
Triệu chứng lâm sàng
Nuốt nghẹn: nuốt
nghẹn là dấu hiệu lâm sàng thường gặp và có giá trị gợi ý giúp chẩn đoán bệnh.
Sau khi nuốt, bệnh nhân có cảm giác thức ăn tắc nghẽn ở vùng thấp sau xương ức
hoặc vùng mũi ức. Thức ăn đặc hay bị nghẹn hơn thức ăn lỏng, nhưng hiện tượng
đảo ngược cũng không phải là hiếm gặp. Nếu có dấu hiệu này thì rất có giá trị
chẩn đoán. Nuốt nghẹn thường xuất hiện đột ngột, không có dấu hiệu báo trước,
xuất hiện từng đợt và thường liên quan đến trạng thái tâm lý của bệnh nhân.
Oẹ ra thức ăn: gặp ở
60 - 90% bệnh nhân. Lúc đầu, oẹ thường xuất hiện ngay sau khi bị nghẹn, càng
về sau oẹ xuất hiện ngày càng xa bữa ăn và số lượng dịch, thức ăn ứ đọng ngày
càng nhiều.
Đau ngực vùng sau xương ức: gặp ở
30 - 60% các bệnh nhân. Đau ngực dạng co thắt do vậy dễ nhầm với bệnh mạch
vành. Đau không liên quan tới bữa ăn và thờng xuất hiện vào giai đoạn đầu của
thể bệnh tăng trương lực ở thân thực quản (Achalasic vigoureuse).
Ho
về đêm và các biến chứng viêm phổi: tái diễn do hít phải các chất
dịch ứ đọng vào khí phế quản.
Sút cân: ít
gặp, do vậy bệnh nhân ít đi khám bệnh vào những năm đầu của bệnh.
4.2.
Các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán:
Chụp phổi: có thể
giúp ích cho chẩn đoán khi thấy dấu hiệu trung thất giãn rộng và có một mức nước
và hơi ở trung thất.
Chụp
X quang thực quản: cho thấy thực quản không có nhu động, thực quản
giãn to và ứ đọng ở các mức độ khác nhau, thực quản vùng tâm vị thuôn nhỏ lại như
hình "mỏ chim" hoặc hình "rễ củ cải". Tuỳ mức độ giãn của
thực quản mà người ta chia làm 3 giai đoạn:
-
Giai đoạn I: thực quản không giãn, không
có ứ đọng, chỉ có phần thực quản tâm vị thuôn nhỏ lại.
-
Giai đoạn II: thực quản giữa vừa và có ứ
đọng dịch trong thực quản.
-
Giai đoạn III: thực quản giãn to, vặn
vẹo, có hình "chiếc bít tất".
Dấu hiệu không có túi hơi dạ dày
xuất hiện không thường xuyên. Trong khi chụp X quang, cho bệnh nhân uống một
ống thuốc Nitrite-amul sẽ thấy thuốc xuống qua tâm vị một cách dễ dàng và giúp
chẩn đoán phân biệt với các chít hẹp cơ học khác ở vùng tâm vị thực quản.
Đo áp lực thực quản: đo áp
lực thực quản giúp chẩn đoán xác định bệnh, ngay cả ở giai đoạn sớm khi chưa
có dấu hiệu X quang. Các thay đổi áp lực của bệnh PGTQ bao gồm: không có nhu
động ở toàn bộ thực quản, áp lực cơ thắt dưới của thực quản cao gấp 2 lần bình
thường và cơ thắt dưới thực quản không mở hoặc mở không hoàn toàn khi nuốt,
luôn luôn tạo ra một áp lực tồn dư giữa thực quản và dạ dày và tạo nên một sự
tắc nghẽn chức năng và gây ứ đọng ở thực quản.
Soi
thực quản:
soi thực quản trước hết để loại trừ các nguyên nhân tắc nghẽn cơ học ở vùng
tâm vị thực quản. Trong bệnh PGTQ, tâm vị chít hẹp đều, niêm mạc thực quản hội
tụ và mềm mại, có thể đa ống soi qua tâm vị xuống dạ dày một cách dễ dàng mà
không cần dùng lực nhiều. Trong các trường hợp thực quản dãn to, ứ đọng nhiều,
niêm mạc thực quản có thể bị viêm, mất bóng và có màu ngà trắng. Cần sinh thiết
nếu nghi ngờ có tổn thơng ung thư kèm theo.
5. Điều trị
Mục
đích của các phương pháp điều trị là nhằm làm mất sự tắc nghẽn cơ năng ở vùng
tâm vị - thực quản. Điều trị nội khoa bằng các thuốc chống co thắt, đặc biệt là
các thuốc kháng Cholinergic không có tác dụng. Các chế phẩm từ Nitrat
(Ricordon) hoặc các thuốc ức chế Canxi (Nifedipine) có tác dụng làm giảm áp lực
cơ thắt dưới thực quản, có thể cải thiện tình trạng nuốt nghẹn nhưng có nhiều
tác dụng phụ nên hiện nay không được sử dụng. Hai phương pháp điều trị thường
được áp dụng và cho kết quả tốt là nong thực quản và phẫu thuật mở cơ tâm vị
thực quản ngoài niêm mạc (phẫu thuật Heller).
5.1.
Nong thực quản:
Mục đích của nong thực quản là
nhằm làm đứt cơ thắt dưới của thực quản. Có nhiều loại dụng cụ nong thực quản
khác nhau như dụng cụ nong bằng kim loại, dụng cụ nong bằng áp lực nước và
bằng áp lực khí ... phương pháp nong thực quản bằng áp lực khí cho kết quả tốt
hơn cả. Về kỹ thuật, ngời ta đa quả bóng có kích thước 3 - 4,5cm vào vùng
thực quản tâm vị, bơm áp lực bóng lên 200mmHg, sau đó là 300mmHg và giữ áp lực
của bóng trong 1 phút. Mỗi đợt điều trị cần nong 2 - 4 lần. Nếu nong có kết quả
thì áp lực cơ thắt dưới của thực quản sẽ giảm xuống và bệnh nhân có thể ăn
uống trở lại bình thường. Nong thực quản cho kết quả tốt khoảng 2/3 các trường
hợp, 1/3 các trường hợp phải nong nhiều lần, tỉ lệ thất bại là 7%. Biến chứng
thủng thực quản có thể gặp từ 3 - 5%, cần phải mổ cấp cứu để tránh viêm trung
thất. Chống chỉ định nong thực quản trong các trường hợp có túi thừa thực quản
kèm theo hoặc bệnh nhân không hợp tác.
5.2.
Phẫu thuật mở cơ tâm vị - thực quản
Phẫu thuật được Heller đề xuất
năm 1913 và ngày nay, phẫu thuật trở thành phơng pháp mổ duy nhất để điều trị
bệnh PGTQ. Nguyên tắc của phẫu thuật là rạch mở cơ thực quản tâm vị 8cm, rạch
hết lớp cơ dọc và cơ vòng của thực quản và tâm vị, tôn trọng lớp dưới niêm mạc
và niêm mạc. Sau khi mở hết lớp cơ, niêm mạc thực quản sẽ phồng lên giữa 2 mép
mở cơ thực quản. Để đề phòng nguy cơ viêm thực quản do trào ngược sau mổ, phẫu
thuật mổ cơ bao giờ cũng phối hợp với các thủ thuật chống trào ngược. Các phương
pháp chống trào ngược được áp dụng và có kết quả tốt là dùng phình vị lớn dạ
dày để tạo van chống trào ngược, van 3600 (phẫu thuật Nissen) hoặc
van 2700 (phẫu thuật Toupet). Điều trị phẫu thuật có kết quả tốt
khoảng 70 - 90%.
IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Bệnh học
Ngoại khoa, Bộ môn Ngoại, trờng Đại học y Hà nội. Nxb Y học, 2001
2. Phạm Đức
Huấn, Kết quả điều trị bệnh co thắt tâm vị bằng phẫu thuật Heller, Luận văn tốt
nghiệp bác sĩ nội trú Bệnh viện, Hà nội, 1985.
No comments:
Post a Comment