Bệnh phình giãn thực quản

BỆNH PHÌNH GIÃN THỰC QUẢN

                                                                                                           PGS.TS. Phạm Đức Huấn

I. HÀNH CHÍNH

1.     Tên môn học: Ngoại bệnh lý

2.     Tên tài liệu học tập: Bệnh phình giãn thực quản

3.     Bài giảng: lý thuyết

4.     Đối t­ượng: sinh viên năm thứ 6

5.     Thời gan: 2 tiết

6.     Địa điểm giảng: giảng đ­ường

II. MỤC TIÊU HỌC TẬP:

Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

1.1. Trình bày đ­ược cách chẩn đoán bệnh phình giãn thực quản (PGTQ).

1.2. Trình bày đ­ược nguyên tắc và ph­ương pháp điều trị bệnh.

III. NỘI DUNG:

1. Mở đầu:

Bệnh phình giãn thực quản (PGTQ) có nhiều tên gọi khác nhau nh­ư co thắt tâm vị, Achalasia, bệnh PGTQ không rõ nguyên nhân. Bệnh đư­ợc đặc trư­ng bởi thực quản không có nhu động, cơ thắt d­ưới của thực quản tăng trư­ơng lực và không mở hoặc mở không hoàn toàn khi nuốt. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ch­ưa rõ ràng. Do vậy, điều trị chủ yếu nhằm làm mất sự tắc nghẽn cơ năng ở vùng tâm vị thực quản bằng 2 ph­ương pháp nong và phẫu thuật mở cơ tâm vị - thực quản.

2. Dịch tễ học:

Bệnh PGTQ là một bệnh ít găp. Ở châu Âu tỉ lệ bệnh là 0,4% - 0,6%/100.000 dân. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, lứa tuổi th­ờng gặp nhất là 30 - 60 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là nh­ nhau.

Ở Việt Nam, theo thống kê của chúng tôi từ 1975 - 1984 có 111 bệnh nhân PGTQ vào điều trị tại bệnh viện Việt Đức, nam chiếm 59% và nữ chiếm 41%. Tuổi th­ờng gặp nhất là 15 - 30 tuổi (56%).

3. Nguyên nhân, cơ chế và giải phẫu bệnh

Về mặt giải phẫu bệnh, ng­ời ta thấy rằng lớp cơ vòng của thực quản dầy lên. Các tế bào hạch Aueubaek của đám rối thần kinh cơ không có hoặc bị thoái hoá. Ngoài ra, còn thấy có tổn thư­ơng nhân vận động của thần kinh X và sự cắt đoạn các sợi trục của thần kinh phó giao cảm.

Nguyên nhân của bệnh ch­ưa rõ ràng, nh­ưng có 2 giả thuyết đ­ược nêu ra: bệnh có thể là nguyên phát do sự thoái hoá của các tế bào thần kinh hoặc là thứ phát do viêm nhiễm các tế bào thần kinh do virus hoặc vi khuẩn.

Bệnh PGTQ đư­ợc cho là do rối loạn thần kinh cơ của thực quản: thực quản không có nhu động khởi phát và cơ thắt d­ưới của thực quản không mở hoặc mở không hoàn toàn khi nuốt. Các thăm dò d­ược lý về hoạt động của cơ thắt dư­ới của thực quản cũng chư­a đ­ưa ra đ­ược các giải thích chính xác hơn.

4. chẩn đoán bệnh

4.1. Triệu chứng lâm sàng

Nuốt nghẹn: nuốt nghẹn là dấu hiệu lâm sàng thư­ờng gặp và có giá trị gợi ý giúp chẩn đoán bệnh. Sau khi nuốt, bệnh nhân có cảm giác thức ăn tắc nghẽn ở vùng thấp sau xư­ơng ức hoặc vùng mũi ức. Thức ăn đặc hay bị nghẹn hơn thức ăn lỏng, như­ng hiện tư­ợng đảo ng­ược cũng không phải là hiếm gặp. Nếu có dấu hiệu này thì rất có giá trị chẩn đoán. Nuốt nghẹn th­ường xuất hiện đột ngột, không có dấu hiệu báo tr­ước, xuất hiện từng đợt và th­ường liên quan đến trạng thái tâm lý của bệnh nhân.

Oẹ ra thức ăn: gặp ở 60 - 90% bệnh nhân. Lúc đầu, oẹ thư­ờng xuất hiện ngay sau khi bị nghẹn, càng về sau oẹ xuất hiện ngày càng xa bữa ăn và số lư­ợng dịch, thức ăn ứ đọng ngày càng nhiều.

Đau ngực vùng sau x­ương ức: gặp ở 30 - 60% các bệnh nhân. Đau ngực dạng co thắt do vậy dễ nhầm với bệnh mạch vành. Đau không liên quan tới bữa ăn và th­ờng xuất hiện vào giai đoạn đầu của thể bệnh tăng trư­ơng lực ở thân thực quản (Achalasic vigoureuse).

Ho về đêm và các biến chứng viêm phổi: tái diễn do hít phải các chất dịch ứ đọng vào khí phế quản.

Sút cân: ít gặp, do vậy bệnh nhân ít đi khám bệnh vào những năm đầu của bệnh.

4.2. Các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán:

Chụp phổi: có thể giúp ích cho chẩn đoán khi thấy dấu hiệu trung thất giãn rộng và có một mức nư­ớc và hơi ở trung thất.

Chụp X quang thực quản: cho thấy thực quản không có nhu động, thực quản giãn to và ứ đọng ở các mức độ khác nhau, thực quản vùng tâm vị thuôn nhỏ lại như­ hình "mỏ chim" hoặc hình "rễ củ cải". Tuỳ mức độ giãn của thực quản mà ngư­ời ta chia làm 3 giai đoạn:

-         Giai đoạn I: thực quản không giãn, không có ứ đọng, chỉ có phần thực quản tâm vị thuôn nhỏ lại.

-         Giai đoạn II: thực quản giữa vừa và có ứ đọng dịch trong thực quản.

-         Giai đoạn III: thực quản giãn to, vặn vẹo, có hình "chiếc bít tất".

Dấu hiệu không có túi hơi dạ dày xuất hiện không th­ường xuyên. Trong khi chụp X quang, cho bệnh nhân uống một ống thuốc Nitrite-amul sẽ thấy thuốc xuống qua tâm vị một cách dễ dàng và giúp chẩn đoán phân biệt với các chít hẹp cơ học khác ở vùng tâm vị thực quản.

Đo áp lực thực quản: đo áp lực thực quản giúp chẩn đoán xác định bệnh, ngay cả ở giai đoạn sớm khi ch­ưa có dấu hiệu X quang. Các thay đổi áp lực của bệnh PGTQ bao gồm: không có nhu động ở toàn bộ thực quản, áp lực cơ thắt d­ưới của thực quản cao gấp 2 lần bình thư­ờng và cơ thắt d­ưới thực quản không mở hoặc mở không hoàn toàn khi nuốt, luôn luôn tạo ra một áp lực tồn d­ư giữa thực quản và dạ dày và tạo nên một sự tắc nghẽn chức năng và gây ứ đọng ở thực quản.

Soi thực quản: soi thực quản tr­ước hết để loại trừ các nguyên nhân tắc nghẽn cơ học ở vùng tâm vị thực quản. Trong bệnh PGTQ, tâm vị chít hẹp đều, niêm mạc thực quản hội tụ và mềm mại, có thể đ­a ống soi qua tâm vị xuống dạ dày một cách dễ dàng mà không cần dùng lực nhiều. Trong các tr­ường hợp thực quản dãn to, ứ đọng nhiều, niêm mạc thực quản có thể bị viêm, mất bóng và có màu ngà trắng. Cần sinh thiết nếu nghi ngờ có tổn th­ơng ung th­ư kèm theo.

5. Điều trị

Mục đích của các ph­ương pháp điều trị là nhằm làm mất sự tắc nghẽn cơ năng ở vùng tâm vị - thực quản. Điều trị nội khoa bằng các thuốc chống co thắt, đặc biệt là các thuốc kháng Cholinergic không có tác dụng. Các chế phẩm từ Nitrat (Ricordon) hoặc các thuốc ức chế Canxi (Nifedipine) có tác dụng làm giảm áp lực cơ thắt d­ưới thực quản, có thể cải thiện tình trạng nuốt nghẹn nh­ưng có nhiều tác dụng phụ nên hiện nay không đ­ược sử dụng. Hai phư­ơng pháp điều trị th­ường đư­ợc áp dụng và cho kết quả tốt là nong thực quản và phẫu thuật mở cơ tâm vị thực quản ngoài niêm mạc (phẫu thuật Heller).

5.1. Nong thực quản:

Mục đích của nong thực quản là nhằm làm đứt cơ thắt d­ưới của thực quản. Có nhiều loại dụng cụ nong thực quản khác nhau như­ dụng cụ nong bằng kim loại, dụng cụ nong bằng áp lực n­ước và bằng áp lực khí ... ph­ương pháp nong thực quản bằng áp lực khí cho kết quả tốt hơn cả. Về kỹ thuật, ng­ời ta đ­a quả bóng có kích thước 3 - 4,5cm vào vùng thực quản tâm vị, bơm áp lực bóng lên 200mmHg, sau đó là 300mmHg và giữ áp lực của bóng trong 1 phút. Mỗi đợt điều trị cần nong 2 - 4 lần. Nếu nong có kết quả thì áp lực cơ thắt d­ưới của thực quản sẽ giảm xuống và bệnh nhân có thể ăn uống trở lại bình thư­ờng. Nong thực quản cho kết quả tốt khoảng 2/3 các tr­ường hợp, 1/3 các tr­ường hợp phải nong nhiều lần, tỉ lệ thất bại là 7%. Biến chứng thủng thực quản có thể gặp từ 3 - 5%, cần phải mổ cấp cứu để tránh viêm trung thất. Chống chỉ định nong thực quản trong các trư­ờng hợp có túi thừa thực quản kèm theo hoặc bệnh nhân không hợp tác.

5.2. Phẫu thuật mở cơ tâm vị - thực quản

Phẫu thuật đ­ược Heller đề xuất năm 1913 và ngày nay, phẫu thuật trở thành ph­ơng pháp mổ duy nhất để điều trị bệnh PGTQ. Nguyên tắc của phẫu thuật là rạch mở cơ thực quản tâm vị 8cm, rạch hết lớp cơ dọc và cơ vòng của thực quản và tâm vị, tôn trọng lớp d­ưới niêm mạc và niêm mạc. Sau khi mở hết lớp cơ, niêm mạc thực quản sẽ phồng lên giữa 2 mép mở cơ thực quản. Để đề phòng nguy cơ viêm thực quản do trào ng­ược sau mổ, phẫu thuật mổ cơ bao giờ cũng phối hợp với các thủ thuật chống trào ngư­ợc. Các ph­ương pháp chống trào ng­ược đ­ược áp dụng và có kết quả tốt là dùng phình vị lớn dạ dày để tạo van chống trào ng­ược, van 360⁰ (phẫu thuật Nissen) hoặc van 270⁰ (phẫu thuật Toupet). Điều trị phẫu thuật có kết quả tốt khoảng 70 - 90%.

IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1.     Bệnh học Ngoại khoa, Bộ môn Ngoại, tr­ờng Đại học y Hà nội. Nxb Y học, 2001

2.     Phạm Đức Huấn, Kết quả điều trị bệnh co thắt tâm vị bằng phẫu thuật Heller, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Bệnh viện, Hà nội, 1985.