BỆNH CƠ TIM GIÃN

                                                       Bệnh cơ tim giãn

                                                     TS Nguyễn Đức Công

1.                 ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Bệnh cơ tim giãn là bệnh có biểu hiện giãn các buồng tim (chủ yếu là buồng thất trái) không rõ nguyên nhân hậu quả làm mất dần chức năng co bóp của tim dẫn đến suy tim. Phải loại trừ được nguyên nhân do bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh tăng huyết áp, bệnh màng ngoài tim.

1.2            . Nguyên nhân: Không rõ nguyên nhân. Trên lâm sàng đôi khi thấy bệnh có liên quan đến:

- Uống nhiều rượu.

- Trong khi có thai hoặc sau khi đẻ.

-  Có tính gia đình vì nhiều bệnh nhân có  người cùng huyết thống cũng bị bệnh cơ tim giãn.

          1.3. Cơ chế sinh bệnh: Chưa rõ ràng. Người ta đang nghiên cứu vai trò của biến đổi hệ thống tạo keo, chuyển hoá, bệnh tự miễn, viêm nhiễm trong cơ chế sinh bệnh của bệnh này.

1.4. Dịch tễ học: Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên hay gặp ở tuổi trung niên.

2. LÂM SÀNG

2.1. Triệu chứng cơ năng:

Bệnh thường xuất hiện từ từ, cũng có trường hợp bệnh nhân có khởi bệnh bằng các triệu chứng rầm rộ ngay.

Bệnh thường có biểu hiện của suy tim trái là khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở về đêm. Dần dần sẽ khó thở cả khi nghỉ ngơi, ho nhiều.

Bệnh tiến triển dần và xuất hiện thêm các triệu chứng suy tim phải: tức nặng vùng gan, phù, tiểu ít, nặng sẽ có cổ trướng… Bệnh nhân mệt mỏi, đôi lúc có đau ngực (trong khi động mạch vành bình thường), hồi hộp trống ngực hoặc ngất xỉu do nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim

2.2. Triệu chứng thực thể:

          Chủ yếu là biểu hiện của suy tim trái, sau đần dần sẽ có bảng lâm sàng của suy tim toàn bộ. Khi suy tim nặng thì mạch thường nhanh, nhỏ, huyết áp tâm thu giảm.

          Khám tim thấy diện đục của tim to ra cả về phía tim trái và tim phải. Nghe tim thấy nhịp tim nhanh, rất hay nghe được tiếng ngựa phi, tiếng thổi tâm thu ở ổ van 2 lá và 3 lá do hở van cơ năng (vì giãn các buồng thất).

          Bệnh nhân thở nhanh nông, phổi có nhiều rên ứ đọng (rên ẩm, có thể có cả rên rít, rên ngáy). Có thể có hội chứng 3 giảm của tràn dịch màng phổi. Gan to, tức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi, nặng hơn là tràn dịch màng bụng, màng phổi... Tím tái, nhợt nhạt và lạnh ở ngoại vi biểu hiện cung lượng tim giảm nhiều. Đôi khi có biểu hiện tắc động mạch (vành, mạch treo, não, chi...) do cục máu đông trong thành tim di chuyển đến.

3.     CẬN LÂM SÀNG

3.1.        Điện tim:

Thường chỉ thấy nhịp xoang nhanh, đôi khi có 1 số rối loạn nhịp đơn giản hoặc phức tạp. Có thể có rối loạn dẫn truyền trong thất như blốc nhánh phải, blốc nhánh trái. Tái cực cơ tim có rối loạn biểu hiện bằng biến đổi đoạn ST và sóng T. Triệu chứng thường gặp là dầy thất trái, trục trái. Đôi khi có sóng Q sâu ở 1 số chuyển đạo làm ta dễ nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cũ.

3.2.        X quang tim phổi:

Tim to toàn bộ, chỉ số tim/ngực lớn hơn 0,5. Có hình ảnh ứ huyết ở phổi. Đôi khi có hình ảnh tràn dịch màng phổi, tăng áp lực động mạch phổi.

3.3.         Siêu âm tim:

Rất có giá trị chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị. Biểu hiện siêu âm tim của bệnh cơ tim giãn là: Các buồng tim giãn to, nhất là thất trái. Vì vậy thất trái thường có hình cầu. Trong khi đó các thành tim không dầy nhưng vận động thành tim giảm giảm lan toả, đồng đều. Có thể thấy hình ảnh các cục máu đông trên thành tim do thành tim giảm vận động nhiều. Chức năng tâm thu và tâm trương của thất trái giảm tùy theo giai đoạn của bệnh. Trên siêu âm Doppler có thể thấy hình ảnh hở các van 2 lá, 3 lá trong khi các lá van bình thường (hở cơ năng do giãn các buồng tim). Tràn dịch màng ngoài tim gặp ở 1 số trường hợp. Tăng áp lực động mạch phổi cũng thường gặp, do hậu quả của suy tim trái. Siêu âm cũng giúp loại trừ các nguyên nhân gây giãn buồng tim như bệnh van tim, tim bẩm sinh, bệnh mạch vành…

3.4. Thông tim:

- Chụp động mạch vành bình thường hoặc không thấy có hẹp đáng kể.

          - Chụp buồng thất trái thấy các buồng tim giãn, thành tim giảm vận động lan toả, hở van 2 lá, 3 lá.

          - Chức năng thất trái giảm, tăng áp lực cuối tâm trương nhưng lại giảm áp lực cuối tâm thu thất trái.

          - Sinh thiết màng trong tim khi thông tim cũng cho những hình ảnh gợi ý đến bệnh cơ tim giãn và loại trừ các bệnh khác như viêm cơ tim, bệnh nhiễm bột cơ tim…

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định:

Bệnh không có tiêu chuẩn vàng nên phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng để chẩn đoán. Bệnh được chẩn đoán khi có giãn các buồng tim, suy tim mà không tìm thấy các nguyên nhân như bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp, bệnh màng ngoài tim. Siêu âm tim giúp rất nhiều cho thiết lập chẩn đoán.

4.2. Chẩn đoán phân biệt:

Với tất cả các bệnh gây giãn các buồng tim có suy tim

          - Viêm cơ tim: cũng có suy tim, giãn các buồng tim, giảm vận động thành tim lan toả nhưng bệnh nhân có nguyên nhân nhiễm khuẩn, nhiễm virus, ký sinh trùng, nhiễm hoá chất, phóng xạ... Điện tim thay đổi liên tục. bệnh thường cấp tính, sau khi điều trị hết nguyên nhân thì tim lại hồi phục như cũ.

          - Bệnh van tim: có tiền sử thấp, siêu âm tim có thấy tổn thương van tim do thấp hoặc đứt cột cơ dây chằng.

          - Bệnh tim thiếu máu cục bộ: có các yếu tố nguy cơ, có cơn đau thắt ngực, có biểu hiện thiếu máu cơ tim trên điện tim, siêu âm tim giảm vận động thành tim không đồng đều, chụp động mạch vành sẽ chẩn đoán xác định.

          - Bệnh tim phổi mạn tính: hay ở người lớn tuổi, có bệnh phổi phế quản, cơ xương lồng ngực hay thần kinh gây suy hô hấp mạn tính. Suy tim phải chứ không giãn thất trái.

5. BIẾN CHỨNG

          - Suy tim nặng dần gây tử vong.

          - Các loại rối loạn nhịp tim.

          - Tắc các động mạch do máu đông thành tim bung ra.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Điều trị nội khoa: là chính. Mục đích là điều trị cho ổn định tình trạng suy tim, phòng chống tắc mạch.

          - Ăn hạn chế muối, ngày ăn 3-5 gam muối.

          - Thuốc lợi tiểu: Dùng tốt khi có ứ trệ ở phổi và ngoại vi. Không dùng quá liều vì gây giảm huyết áp, giảm cung lượng tim, rối loạn điện giải. Hay dùng Lasix uống hoặc tiêm kết hợp với thuốc kháng aldosteron (aldacton, spironolacton).

          - Thuốc giãn mạch làm giảm gánh nặng cho tim rất nên được dùng khi huyết áp tâm thu trên 100mmHg. Nên dùng ức chế men chuyển, rồi đén nitrate, hydralazin.

          - Digoxin dùng khi bệnh nhân có rung nhĩ với tần số thất nhanh. Nếu nhịp xoang không nhanh thì nên dùng uabain tiêm tĩnh mạch vì dùng digoxin rất dễ ngộ độc ở bệnh nhân suy tim nặng.

          - Khi các thuốc trên không hiệu quả thì có thể truyền dopamin 2-5 microgam/kg cân nặng/phút, từng đợt 5-7 ngày qua bơm tiêm điện. Đây không phải là biện pháp có hiệu quả lâu dài nhưng cải thiện triệu chứng nhanh.

          - Thuốc chẹn beta giao cảm đã được nghiên cứu sử dụng nhưng phải thận trọng, dùng đúng cách với liều khởi đầu rất thấp, nâng liều rất từ từ. Thuốc được lựa chọn là carvedilol (dilatrend) hoặc bisoprolol, metoprolol vì làm giảm tỉ lệ tử vong cho các bệnh nhân này.

          - Điều trị các rối loạn nhịp tim nếu có. Amiodaron là thuốc có hiệu quả và ít độc cho bệnh nhân này nhất.

          - Thuốc chống đông nên dùng aspirin để dự phòng cục máu đông trong tim. Khi đã có cục máu đông, tiền sử tắc mạch, rung nhĩ thì dùng thuốc kháng vitamin K và duy trì INR từ 2,5-3,0.

6.2. Điều trị ngoại khoa:

Có 1 số tác giả chủ trương phẫu thuật cắt bớt vùng cơ tim vô mạch để làm “nhỏ” tim lại, hoặc phẫu thuật ghép các dụng cụ (vào trong thất trái hoặc ổ bụng, nối giữa thất trái với động mạch chủ) có tính năng như “máy bơm” để thay cho chức năng co bóp của thất trái. Tuy nhiên, các phẫu thuật này khá tốn kém và thời gian kéo dài cuộc sống của bệnh nhân cũng không được bao nhiêu.