BỆNH MÀNG NGOÀI TIM

Friday, November 28, 2014


   Bệnh màng ngoài tim

  GS.TS Nguyễn Phú Kháng

I.    ĐẠI CƯƠNG PHÂN LOẠI
- Màng ngoài tim được hình thành từ lá phôi giữa song song với thượng tâm mạc và động mạch vành trong thời kỳ bào thai.
- Nhiệm vụ chủ yếu của màng ngoài tim là: tránh tình trạng tim giãn đột ngột, tạo áp lực âm tính giúp cho máu đổ đầy nhĩ trong thời kỳ tâm thu của thất. Phân chia gianh giới chức năng giữa tim và phổi.




- Khoang màng ngoài tim có ít dịch là sản phẩm siêu lọc từ huyết tương.
+ Phân loại bệnh viêm màng ngoài tim dựa vào lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh như sau:
1.1.         Phân loại lâm sàng:
A.   Viêm màng ngoài tim cấp tính (dưới 6 tuần).
1.     Fibrin.
2.     Dịch (hoặc máu).
B.   Viêm màng ngoài tim bán cấp tính (6 tuần- 6 tháng).76
1.     Co thắt.
2.     Dịch và co thắt.
C.   Viêm màng ngoài tim mạn tính (trên 6 tháng).
1.     Co thắt.
2.     Tràn dịch.
3.     Dính (không co thắt).
1.2.         Phân loại theo nguyên nhân.
A.   Viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn.
1.     Virus.
2.     Mủ.
3.     Lao.
4.     Mycotic (nấm).
5.     Nhiễm khuẩn khác (giang mai).
B.   Viêm màng ngoài tim không do nhiễm khuẩn
1.     Nhồi máu co tim.
2.     Tăng Urê máu.
3.     Ung thư
a.      U tiên phát (lành hay ác).
b.      U di căn.
4.     Nhược năng tuyến giáp (Myxedenma).
5.     Cholesterol.
6.     Dưỡng chấp.
7.     Chấn thương.
a.      Thủng thành ngực.
b.      Kín không thủng thành ngực.
8.     Phình gốc đọng mạch chủ.
9.     Sau chiếu tia xạ.
10.            Phối hợp thông liên nhĩ.
11.             Phối hợp thiếu máu nặng.
12.            Nhiễm khuẩn Mônnucleosis.
13.             Sốt có tính gia đình.
14.            Viêm màng ngoài tim có tính gia đình.
15.             Sarcoidosis.
16.             Tự phát cấp tính.
C.   Viêm màng ngoài tim tăng cảm hoặc miễn dịch
1.     Thấp tim.
2.     Bệnh Collagen.
a.      Lupus.
b.      Viêm khớp dạng thấp.
c.       Xơ cứng bì.
3.     Do thuốc:
a.      Procainamid.
b.      Hydralazin.
4.     Sau tổn thương tim
a.      Sau nhồi máu (hội chứng Dresler).
b.      Sau phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.
+ Tỷ lệ thường gặp theo nguyên nhân.
- Viêm màng ngoài tim gặp từ 0,5 - 5% trong các bệnh tim mạch.
- Điều tra tại AM2 trong 10 năm 1983- 1993 so sánh với một số tác giả như sau:

Nguyên nhân
Tỷ lệ tại AM2 103
Clarke
Sodeman và Reever
1. Lao
27,7%
50%
17%
2. Khuẩn
Staphylococus
Streptococus
22,2%
26%
10%
3%
19%

11%
3. Thấp
8,3%


4. Amibe
5,5%


5. Urê huyết tăng
5,5%
7%
3,1%
6. Lupus
5,5%


7. Ung thư di căn
5,5%
7%

8. Sau nong van tim
2,7%

6,0%
9. Chưa rõ nguyên nhân
17,1%

28%
Bảng nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim

II.   MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG
2.1.Viêm màng ngoài tim cấp tính (Acute Pericarditis)
Hay gặp do: thấp tim, nhồi máu cơ tim, nhược năng tuyến giáp… gây tràn dịch màng ngoài tim.
+ Lâm sàng:
- Đau ngực gặp ở hầu hết các trường hợp, do màng ngoài tim bị viêm, đặc tính đau như “dao đâm” vùng sau dưới xương ức, lan lên cổ hay sau lưng, đau tăng khi thở vào và ho (do liên quan đén màng phổi mặt trung thất).
- Khó thở: do thiếu O2, tăng áp lực tĩnh mạch, thường kèm với đau ngực.
- Khám tim: hay gặp tiếng cọ màng ngoài tim (pericardial fiction rub) dọc bờ trái xương ức. Tiếng cọ có thể không thấy khi có tiếng thổi tâm thu hay thổi tâm trương và tràn dịch màng ngoài tim mức độ nặng.
- Viêm màng ngoài tim thường phối hợp với viêm cơ tim vì có nhịp ngựa phi và thổi tâm thu cơ năng do buồng tim trái giãn ra.
- Nếu mức độ tràn dịch không hạn chế của thất trong thời kỳ tâm trương thì tĩnh mạch cảnh không phồng, áp lực máu bình thường.
- Ho, kèm theo rên nổ ở phổi (rales), nếu tim to chèn ép phổi, có thể nghe thấy tiếng thổi thanh khí quản, áp lực máu bình thường.
Tổng kết và nghiên cứu 68 trường hợp viêm màng ngoài tim cấp tính tại AM2 103 có đối chiếu với một số tác giả (Bảng dưới).

Triệu chứng
Nhóm NC tại AM2103 - 68 BN
Ng Đình Hồng 41 BN
Shocmerich 92BN
Đau ngực
100%
100%
91%
Khó thở
100%
100%
55%
Tiếng tim mờ
90%
76%

Gan to
91,3%
84%

Nhịp nhanh 100CK/phút
78,26%
30%

Sốt
65,2%
81%

Tiếng cọ màng ngoài tim
20%
20%
69%
HA tâm thu giảm <100mmHg
21,7%
66%

Tĩnh mạch cổ nổi
21,7%
84%

Tăng HA/Tm TW (đo 23 BN)
100%


Bảng triệu chứng lâm sàng viêm màng ngoài tim
+ Triệu chứng xét nghiệm :
- Máu : tăng bạch cầu, tốc độ lắng máu, fibrin và các XN không đặc hiệu khác đều tăng. Nếu do Lupus : tăng kháng thể kháng nhân, tế bào Hargraves(+). Do thấp tim : ASLO tăng. Viêm khớp dạng thấp: XN yếu tố thấp (+). Xét nghiệm lao: test da Mantoux, ELISA, AFB, CPR… XN về vius; kháng thể kháng virus tăng, nhưng ít được tiến hành. Nói chung xét ngiệm máu phụ thuộc nguyên nhân gây bệnh.
          - Điện tim đồ: biểu hiện sớm.
* Giai đoạn 1: ST chênh lên đường đẳng điện, ST có khuynh hướng từ dưới lên trên gặp ở nhiều đạo trình DI, II, aVL, V2 và V6.
Kèm theo sóng T cao nhọn, dương tính.
* Giai đoạn 2: sau 2-5 ngày ST về đẳng điện, sóng T dẹt
*Giai đoạn 3: ST đẳng điện, còn sóng T âm tính nhẹ.
* Giai đoạn 4: Nếu được điều rị hoặc bệnh tự thuyên giảm thì điện tim trở về bình thường.
PR hạ thấp dưới đường đẳng điện gặp 80% các trường hợp, ở giai đoạn 1 và 2 của điện tim, khi viêm màng ngoài tim cấp tính và kéo dài vài ngày đến 1 tuần. Sau khi bệnh thuyên giảm cả PR, ST và T về bình thường.
Khoảng 5-10% bệnh nhân viêm màng ngoài tim có rối loạn nhịp tim: rung nhĩ, cuồng động nhĩ.
* Khi có nhiều dịch hoặc ép tim mới xuất hiện: điện thế ngoại vi thấp (tổng đại đa số QRS < 5mm).
          Và hiện tượng giao thoa về điện (xem phần ép tim)
- X quang tim phổi:
Chỉ điển hình khi dịch >200ml, chiếu Xquang thấy tim giảm hoạt động, chụp Xquang tim to toàn bộ, hình tam giác với góc tâm hoành tù, hoặc hình “lọ nước”.
Phổi kém sáng.
Phim nghiêng trái, các cung tim giãn hay thu hẹp khoảng sáng trước tim, sau tim, sau xương ức, đẩy thực quản ra sau, hình sáng kép giưa bóng tim và thực quản.
Có thể rối loạn vận động vách liên thất và lá trước van 2 lá. Khi tràn dịch mức độ nặng ước lượng khối lượng dịch theo công thức:
V= D3 -d3.
V: Khối lượng dịch tính bằng ml.
D: Kích thước (mm) đo từ trong của bao màng ngoài tim, trước- sau.
d: Kích thước (mm) đo từ thượng tâm mạc thất phải và thất trái, trước sau.
Để tính d được chính xác thường phải lấy kích thước trung bình:
( d tâm thu + d tâm trương)
¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾
2
2.2. ép tim (có trình bày bài riêng ở phần sau)
2.3.Viêm màng ngoài tim co thắt (Constrictive Pericarditis)
- Là tình trạng xơ dày, vôi hoá màng ngoài tim, gây hạn chế đầy máu buồng thất tim, làm giảm thể tích tống máu.
- Màng ngoài tim xơ dày, vôi hoá bám chặt vào bề mặt thượng tâm mạc của tim như một áo giáp. 80% không rõ nguyên nhân. Nhưng nếu thăm khám kỹ lưỡng về lâm sàng, miễn dịch và vi khuẩn học thì 20% do lao, sau đó do thấp tim hoặc sau nhồi máu cơ tim xuyên thành .
+ Lâm sàng:
-Tăng áp lực tĩnh mạch gây ứ máu ở gan, gan to và cổ chướng là triệu chứng sớm xuất hiện và nặng dần, sớm thay đổi chức năng gan, muốn phân biệt bệnh gan phải dựa vào kết quả sinh thiết gan, có hình ảnh gan tim do ứ máu.
- Phù ngoại vi.
- Khó thở: hay gặp nhưng thường nhẹ hơn so với khó thở ở bệnh nhân suy tim toàn bộ, có thể có khó thở khi nằm, nhưng ít khi có cơn khó thở kích phát về ban đêm.
- Triệu chứng ứ trệ tuần hoàn phổi và tuần hoàn ngoại vi ít thay đổi khi điều trị bằng lợi tiểu và digitalis.
- Tĩnh mạch cổ căng phồng, áp lực tĩnh mạch và mức độ căng phồng tăng lên ở thời kỳ thở vào gọi là triệu chứng Kussmaul, nhưng triệu chứng này không phải là triệu chứng đặc hiệu cho viêm màng ngoài tim co thắt, mà còn gặp ở các bệnh khác. Ví dụ:
Nhồi máu cơ tim thất phải.
Tâm phế cấp
Hẹp van 3 lá…
- Nếu không có ép tim thì HA vẫn bình thường.
- Mỏm tim giảm đập, nhưng tim lại đập mạnh ở mũi ức do thất phải to.
- Nghe  và ghi tâm thanh đồ có tiếng thứ 3 gọi là tiếng gõ của màng ngoài tim “pericardial knock” đanh thô, xuất hiện sau T2, - 0,09 - 0,12 giây.
Tiếng này do tim giãn vùng xơ vôi hoá lá tạng và lá thành màng ngoài tim chạm vào nhau, gây ra ở đầu thì tâm trương. Nó sẽ không gặp khi hẹp van 2 lá có clack mở van 2 lá (vì máu từ nhĩ trái xuống thất trái ít hơn bình thường).
+ Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Nhóm xét nghiệm tìm nguyên nhân như: lao, phải được tiến hành ở tất cả các BN bị bệnh viêm màng ngoài tim co thắt.
Cấy khuẩn lao ở đờm và nước rửa dạ dày, dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, tuy vậy tỷ lệ dương tính thấp. Hoặc ELISA (máu và dịch màng ngoài tim), CPR
Tìm tổn thương lao nhờ sinh thiết màng ngoài tim hoặc lấy mảnh tổ chức màng ngoài tim khi phẫu thuật.
Thử nghiệm trong da với Tuberculin (PPD) nhiều khi âm tính sai, vì áp lực tĩnh mạch cao gây giảm protein và tế bào lympho.
- Xquang: bóng tim thường không to, chỉ thấy hiện tượng tái phân phối máu tĩnh mạch phổi, phù tổ chức kẽ, phù phế nang ít gặp hơn, tràn dịch túi cùng màng phổi mức độ lớn hoà cả bờ tim, nếu xquang 30% trường hợp tim giãn, hoặc mất cử động, tĩnh mạch azygous và tĩnh mạch chủ trên phồng giãn.
- Điển hình nhất là vôi hoá màng ngoài tim gặp ở 50% trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt, rõ nhất ở bờ dưới phải trên phim thẳng và bờ dưới phim nghiêng trái.
- Điện tim đồ: có thay đổi nhưng không đặc hiệu QRS biên độ thấp, T đảo ngược và dẹt ở 2/3 trường hợp.
Giãn tim trái gặp 50% trường hợp, biểu hiện sóng P âm rộng ³ 0,03 mm/giây ở VI có thể phì đại thất phải hay trục phải, loạn nhịp nhĩ, rung nhĩ.
- Siêu âm:
* Nếu màng ngoài tim vôi hoá, dày sẽ thấy vùng cảm âm tương ứng với mức độ dày vôi hoá màng ngoài tim.
* Nếu xơ hoá: sẽ thấy 2 đường cản siêu âm chạy song song với nhau (đường lá thành, đường lá tạng) giữa đường này có 1 khoảng trống siêu âm hẹp (có thể gặp hình ảnh này ở BN sau phẫu thuật mở màng tim).
* Nếu viêm màng ngoài ngoài tim co thắt kết hợp viêm tràn dịch, thường có hình ảnh ít dịch (<50ml): khoảng tách dịch ở thời kỳ tâm thu, mặt sau thất trái.
- Chụp CT-Scaner, MRI, thấy rõ tổn thương màng ngoài tim điển hình.
- Đo huyết động:
Đường cong áp lực thất phải và trái trong thì tâm trương: sâu và dẹt.
Tăng áp lực nhĩ trái và thất trái.
Sóng Y khổng lồ hơn sóng X gặp ở 75% trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt.
Tỷ số (Paul wood) áp lực cuối tâm trương thất phải và áp lực tâm thu thất trái luôn lớn hơn 0,3.
Nếu tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch chủ trên, thấy bờ phải của nhĩ phải không cử động và dày ³ 3- 5mm. Trong khi cử động của thất phải và trái bình thường.
Thể tích tống máu thất trái luôn giảm, nhưng cung lượng tim luôn bình thường vì nhịp tim nhanh.
+ Chẩn đoán phân biệt:
- Xơ gan vì có:
* Gan to có suy giảm chức năng.
                   * Cổ chướng, phù.
Nhưng loại trừ được xơ gan vì:
* Tĩnh mạch cổ nổi căng phồng.
                   * Sinh thiết gan chỉ có hình ảnh gan ứ trệ máu.
          - Những bệnh tim:
                   * Tổn thương màng ngoài tim do u trung thất.
                   * Ebsetein.
                   * Hẹp van 3 lá.
          Những bệnh này phân biệt được với viêm màng ngoài tim co thắt nhờ: lâm sàng, xquang, và siêu âm.
          + Điều trị:
- Mục đích điều trị nội khoa viêm màng ngoài tim co thắt là giảm áp lực tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch phổi, biện pháp chủ yếu là:
* Tiết chế muối nước.
* Lợi tiểu thải muối: Hypothiazid 25mg x 2 - 4 v/ngày hoặc furosemid 40mg x 1-2v/ngày có kết hợp với clorid kali 600mg x 1v/ngày liều hàng ngày phụ thuộc số lượng nước tiểu 24 giờ sao cho đạt 1500ml/24h. Cứ 1 tuần dùng 3 ngày liền, cho đến khi giảm cơ bản tình trạng ứ trệ, kiểm tra bằng: cổ chướng, gan to, phù, tĩnh mạch cổ nổi, rên ở nền phổi, cân nặng.
Có thể kết hợp lợi tiểu với liều thấp Nitroglyxerin 0,5mg x 1 -2 v ngậm dưới lưỡi để hạ áp lực tĩnh mạch phổi, khi xquang có phù tổ chức kẽ (kerley B), phù và cao áp tĩnh mạch quanh rốn phổi, ho ra máu lẫn đờm.
- Điều trị ngoại khoa là cơ bản, bóc hoặc giải phóng chèn ép màng ngoài tim, nhưng phải được điều trị nội khoa trước.
* Điều trị triệt để nguyên nhân (nhất là lao) gây ra viêm màng ngoài tim co thắt.
          * Hạ áp lực tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch phổi.
          2.4.Thiếu hụt bẩm sinh màng ngoài tim (Congenital absence of the Pericardium)
          - Hay gặp thiếu hụt màng ngoài tim bên trái, nên tim thường lệch sang trái (khi chụp x quang).
          - Hay kèm sa van (Prolapusus) 2 lá.
          - Triệu chứng xquang giá trị chẩn đoán.
          * Tim lệch sang trái.
                   + Diện trung thất của tim không thấy bóng khí quản.
                   + Tổ chức phổi xen kẽ ở giữa động mạch chủ và động mạch phổi.
                   + Tổ chức phổi xen kẽ bờ dưới của tim và cơ hoành phía bên trái.
                   + Tiêm khí vào khoang màng phổi trái  rồi cho BN nằm nghiêng trái, chụp xquang thấy khí ở dưới màng ngoài tim bờ bên phải.
- Thoát vị tiểu nhĩ trái do thiếu hụt màng ngoài tim gây cơn đau ngực nặng và đột tử, xquang có thể thấy cung tiểu nhĩ phình to trên bờ tim trái.
- Thiếu hụt màng ngoài tim bẩm sinh mặt hoành hiếm gặp hơn, thường kèm theo dị tật xương mũi ức, thiếu hụt phần trước của cơ hoành kèm theo dị tật cấu trúc bên trong tim.
- Bệnh thiếu hụt màng ngoài tim bẩm sinh hay bị viêm màng ngoài tim tiết dịch, gây tràn dịch túi cùng màng phổi trái, và viêm cơ tim.
- Điều trị ngoại khoa tái tạo màng ngoài tim chỉ đặt ra khi có biến chứng nặng.
2.5. Một số thể bệnh viêm màng ngoài tim đặc hiệu
2.5.1. Viêm màng ngoài tim cấp  lành tính do virus ( Acute Benign - viral Pericarditis).
- Bệnh hay gặp ở Bắc Mỹ, người lớn:25% do virus Coxsackie, echovirus.
- Lâm sàng: sốt, đau cơ, đau ngực, chảy nước mũi,khó thở, viêm đường hô hấp trên 90% trường hợp tiếng cọ màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, tràn dịch nhẹ màng ngoài tim tuy vậy đôi khi tràn dịch màng ngoài tim mức độ lớn gây ép tim, ít có biến chứng muộn và viêm màng ngoài tim co thắt.
- Xquang: thường có viêm phổi do vius ở 1/3 trên trường phổi, tim to.
- Siêu âm: chỉ có giá trị khi tràn dịch, các chỉ số khác ít có giá trị.
- Bệnh tiến triển 2-6 tuần vì vậy điều trị:
Chống viêm nhóm nonsteroit và steroiit.
Aspirin hoặc indomethacin 75-150mg/ngày x 7-10 ngày tác dụng giảm đau ngực và giảm tiết dịch.
Prednisolon 5mg x 4-6v /ngày x 7 -10 ngày nếu không có chống chỉ định.
- Khoảng 15- 25% sau 1-2 tuần ngừng thuốc bệnh tái phát.
- Vì vậy tốt nhất dùng thuốc liều thấp kéo dài 6 tháng: Indomethacin 25mg  x 1v/ngày, Prednisolon 5 mg x  1 v/ngày có thể ngăn chặn được tái phát và viêm màng ngoài tim co thắt.
2.5.2.  Lao màng ngoài tim (Tuberculosis pericarditis)
- Bệnh lao màng ngoài tim phát triển từ từ, âm thầm một thời gian dài sau lao hạch, hoặc lao tản mạn đường máu, lao phổi…
- Điện tim gặp 90% thường gặp tiếng cọ màng ngoài tim và sốt. Giai đoạn mở đầu cấp tính: đau ngực do tràn dịch màng ngoài tim.
- 1/3 trường hợp lao màng ngoài tim bị tử vong nếu không được điều trị.
- Bệnh diễn biến tự nhiên theo 3 giai đoạn:
* ép tim.
* Bán cấp tính: tràn dịch kết hợp co thắt màng ngoài tim.
* Mạn tính: co thắt màng ngoài tim.
- Chẩn đoán nguyên nhân lao khó khăn, chỉ xác định 20% trường hợp tuỳ thuộc cơ sở y tế:
* Soi BK đờm.
* Cấy dịch màng ngoài tim, phản ứng trùng hợp chuỗi tìm BK.
* Dịch rửa dạ dày.
* Dịch màng phổi.
* Sinh thiết hạch.
* Sinh thiết màng ngoài tim.
* Test Tuberculin trên da, nếu âm tính phải làm lại những lần sau cách lần 1 trên 6 tuần. ELISA máu và dịch màng ngoài tim xác định kháng thể lao CPR.
- Điều trị:
* Giai đoạn cấp tính phải bất động tránh ép tim.
* Thuốc chống lao phác đồ phối hợp: ít nhất 3 thuốc 6 tháng, phụ thuộc lâm sàng và XN bảo đảm lao ổn định. Isoniazit 300mg/ngày. Triệu chứng ngộ độc thuốc: viêm gan, viêm thần kinh ngoại vi, sốt do thuốc. Rifampin 600mg/ngày. Triệu chứng độc: viêm gan, hội chứng giống cúm, hạ tiểu cầu. Nếu có thuốc nào đó bị dị ứng hoặc có triệu chứng độc thì phải thay thuốc (sau khi XN độc tế bào). Glucocorticoid (prednisolon 5-10mg/ngày x 4-6 tuần) kèm theo với thuốc chống lao giai đoạn cấp và bán cấp, để hạn chế tiết dịch, tăng tái hấp thu dịh màng ngoài tim khi có ép tim hoặc dự phòng ép tim tái phát. Giai đoạn mạn tính không có chỉ định corticoid.
Khi bệnh nhân chuyển sang mạn tính, phải điều trị phẫu thuật, cắt màng ngoài tim sớm để tránh co thắt.
          2.5.3. Viêm màng ngoài tim mủ (Purulent Pericarditis).
         - Đây là bệnh hay gặp nhất gây ép tim ở trẻ em
- Viêm màng tim mủ thường thứ phát sau viêm phổi, nhiễm khuẩn ngực và trung thất, khí phế thũng, viêm màng trong tim do vi khuẩn và nhiễm khuẩn huyết. Thời kỳ 1940 nguyên nhân chủ yếu gây viêm màng ngoài tim mủ là Stretococus sau viêm phổi, nhưng ngày nay vi khuẩn này ít gặp hơn so với tụ cầu khuẩn (Staphylococus). Ngày nay 50% viêm màngngoài tim mủ do viêm phổi- màng phổi, sau phẫu thuật vùng lồng ngực, ngoài Streptococus, Staphylococus  có cả Pneumococus. Một số BN mủ màng ngoài tim trên  cơ sở tràn dịch màng ngoài tim vô khuẩn như: urê huyết tăng, nhiễm độc, viêm màng ngoài tim do nấm, dùng thuốc ức chế miễn dịch, bệnh lympho.
- Triệu chứng chức phận chung là sốt cao kết hợp với những biểu hiện nhiễm độc toàn thân, đau ngực, đặc biệt là ép tim. Giai đoạn đầu và giai đoạn dịch hấp thu nghe được tiếng cọ ngoại tâm mạc.
- Điều trị:
* Kháng sinh liều cao: đường tĩnh mạch và bơm vào khoang màng ngoài tim, tốt nhất là kháng sinh theo kháng sinh đồ, hoặc kháng sinh phổ rộng như Claforan 1-2g/24h dùng 2- 4 tuần. Kết hợp anpha chymotrypsin 250mg vào khoang màng ngoài tim, để giảm tình trạng dính đóng ngăn mủ màng ngoài tim.
*Dẫn lưu dịch mủ màngngoài tim là rất quan trọng, nếu dịch ít có thể mở cửa sổ màng ngoài tim thông ra màng phổi rồi dẫn lưu màng phổi. Nếu dịch tái phát nhanh, kéo dài, phẫu thuật bóc màng ngoài tim sớm.
Nếu viêm mủ màng ngoài tim do Histopplasmosis: bệnh sẽ tự hạn chế, không cần cho thuốc chống nấm , chẩn đoán nhờ cấy dịch màng ngoài tim, tế bào lympho ở dịch tăng, tăng hiệu giá bổ thể hoặc latex, không cần thử nghiệm trong da.
Viêm  mủ màng ngoài tim do lậu cầu, kết hợp các triệu chứng khác của lậu, viêm màng ngoài tim do não mô cầu, thường kèmtheo viêm não, màng não, xảy ra 4 -16 ngày sau triệu chứng mở đầu.
Viêm  mủ màng ngoài tim do lậu cầu, kết hợp các triệu chứng khác của lậu,viêm màng ngoài tim do não mô cầu và lậu cầu khuẩn, điều trị tốt bằng kháng sinh penicilline liều cao và dẫn lưu màng ngoài tim.
          2.5.4. Viêm màng ngoài tim do ung thư (Neolastri Pericarditis)
          - Do xâm lấn trực tiếp của khối u ung thư ở phế quản, trung thất, vào màng ngoài tim hoặc di căn từ xa tới theo đường máu. 10% K phổi và lồng ngực gây viêm màng ngoài tim.
          Bệnh ung thư có tỷ lệ di căn vào màng ngoài tim là:
*Sắc tố (Melanom): 70%.
* U lympho: 24%.
* U cơ tim: 85%.
          - Ép tim là triệu chứng đặc trưng và hay gặp của ung thư màng ngoài tim.
          - Chẩn đoán: tìm tế bào ung thư ở dịch, nhưng hay gặp âm tính sai khi tràn dịch màng ngoài tim dạng Mesothelioma (ung thư biểu mô) sinh thiết màng ngoài tim.
          - Điều trị: điều trị ung thư là cơ bản, bằng thuốc , hoá chất, chiếu xạ hoặc kết hợp cả 2 phương pháp này.
          Nếu dịch tái lập nhanh có thể phẫu thuật cắt bỏ phần màng ngoài tim phía trước bên, dẫn lưu sau khi mở thông màng ngoài tim với màng phổi trái.
          Nếu tình trạng sức khoẻ không cho phép phẫu thuật thì dẫn lưu màng ngoài tim bằng ống thông 24- 48h, rồi bơm thuốc chống ung thư vào khoang màng ngoài tim, kết hợp chiếu tia xạ 2500 rad, có  báo cáo bơm Tetracylin vào khoang ngoài tim có tác dụng chống xơ hoá và chống co thắt.
          Ung thư màng ngoài tim lành tính hơn nếu là: ung thư tiên phát, Leiomyofibroma, Lipoma, fibroma, ác tính khi mesothelioma.
          Loại u Teratoma có thể dẫn đến hội chứng ép tim.
          U máu (hemagioma) gây tràn máu màng ngoài tim và ép tim.
U mesothelioma ( trung biểu mô) dễ dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt.
          2.5.5. Viêm màng ngoài tim khi nhồi máu cơ tim khi nhồi máu cơ tim cấp tính (Pericarditis in acute nyocardial infacrtion)
          Viêm màng ngoài tim hậu quả viêm thượng tâm mạc sau nhồi máu cơ tim cấp, chiếm khoảng 15%, xuất hiện 1- 4 ngày sau nhồi máu xuyên thành, thường không đau ngực nhưng có tiếng cọ ngoại tâm mạc dọc bờ trái xương ức, nhịp nhĩ nhanh, điều trị bằng aspirin và indomethacin.
          2.5.6. Hội chứng sau chấn thương tim (post - cardiac -  injury suydromes)
          - Chấn thương tim đôi khi phối hợp viêm phổi, màng phổi.
          Đau ngực dữ dội, cọ màng ngoài timvà màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim, ép tim nhất là dùng thuốc chống đông.
          Điều trị chủ yếu bằng corticoid.
- Hội chứng sau phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim: bệnh liên quan đén tự kháng thể kháng cơ tim, gặp 5% BN phẫu thuật tim, sau 3 tuần- 6 tháng sau phẫu thuật, biểu hiện sốt, cọ màng ngoài tim.
 2.5.7.  Hội  chứng  ép  tim  sau  phẫu  thuật ( Pericardial  Tamponade Follwing cardiac Surgey).
- Hay gặp sau khi phẫu thuật và dẫn lưu trung thất, thay van giả.
- Lâm sàng: tăng áp tĩnh mạch, sốc tim, HA tụt.
- Chẩn đoán dịch máu màng ngoài tim nhờ siêu âm 9 hay gặp ở mặt trước thất phải).
2.5.8.Viêm màng ngoài tim do urê máu tăng ( Uremic Pericarditis).
- BN suy thận mạn có 50% viêm màng ngoài tim, nếu được lọc máu chu kỳ tỷ lệ này còn 15% do tăng ure máu, và những chất độc khác. Đặc biệt chú ý sau lọc máu, ép tim hoặc co thắt màng ngoài tim.
Điều trị: indomethacin75mg/ngày uống 3-4 lần, nếu không tác dụng ,điều trị kết hợp với corticoid liều thấp
Chọc dịch, đặt ống thông dẫn lưu 24-72h và cứ 4-6 h hút dịch một tuần.
Nếu không kết quả: phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim mặt trước thất trái.
2.5.9. Viêm màng ngoài tim do chiếu xạ (Radiation induced Pericarditis).
- Khoảng 30% trường hợp chiếu xạ vùng vú và trung thất điều trị bệnh Hodgkin ở liều 400 Rads. Sau 4-12 tháng bị viêm màng ngoài tim.
- Lâm sàng: mệt nhọc, sốt, đau ngực, viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim, dịch nhiều protein, tăng tế bào Lympho , (không thấy vi khuẩn) sau đó dẫn đến viêm nàng ngoài tim co thắt.
- Điều trị có đáp ứng tốt với corticoid.
III.    HỘI CHỨNG ÉP TIM
A. ĐẠI CƯƠNG:
1.      Khái niệm : ‘ Chèn ép tim’ hoặc ‘ép tim’ là tình trạng tràn một lượng dịch lớn vào màng ngoài tim gây ra suy giảm chức năng tim:
- Giảm đầy máu do hạn chế giãn tim trong thời kỳ tâm trương.
- Giảm cung lượng tim, giảm huyết áp trung bình, thiếu máu các cơ quan nhất là: não, thận ,gan.
2.      Nguyên nhân:
Tất cả các nguyên nhân gây tràn dịch màng ngoài tim đều có thể gây ép tim hay gặp là:
- Do chấn thương: dao đâm, súng bắn… gây tràn máu màng ngoài tim cấp tính sau đó là ép tim thứ phát. Do thông tim, đặt điện cực tạo nhịp tim, sau phẫu thuật, cũng có thể gây tràn máu màng ngoài tim.
- Tràn máu màng ngoài tim không do chấn thương: phình bóc tách hoặc vỡ phình gốc động mạch chủ, nhồi máu cơ tim cấp hoặc biến chứng của điều trị thuốc chống đông.
- Ung thư: hay gặp di căn của K phế quản, phổi và có thể từ các cơ quan khác di căn đến.
- Viêm màng ngoài tim do chiếu xạ điều trị khôi u trung thất, Hodgkin.
- Tràn mủ màng ngoài tim do vi khuẩn.
- Lao màng ngoài tim.
- Viêm màng ngoài tim do vius.
- Bệnh tổ chức liên kết, viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ.
- Viêm màng ngoài tim do tăng urê máu.
3.        Bệnh sinh:
- Khoang  màng ngoài tim bình thường có khoảng 5-20ml dịch bao phủ bề mặt của tim.
- Áp lực khoang màng ngoài tim bằng áp lực khoang màng phổi, âm tính khi thở vào dương tính nhẹ khi thở ra, trung bình giao động xung quanh 0 mmHg.
- Khi có dịch khoang màng ngoài tim thì áp lực tăng lên. Nếu dịch khoang màng ngoài tim tăng chậm dần dần thì khoang màng ngoài tim có thể chứa được trên 200ml. Nhưng nếu dịch tăng nhanh thì chỉ được 100ml. Giữa khối lượng dịch, tốc độ tăng của dịch và áp lực khoang màng ngoài tim có sự liên quan chặt chẽ với (xem sơ đồ dưới đây):









            
   


 
 




Trong điều kiện bình thường:
-   Áp lực tĩnh mạch trung ương bình thường cao hơn áp lực khoang màng ngoài tim.
-   Áp lực tĩnh mạch ngoại vi cao hơn áp lực tĩnh mạch trung ương.
-   Áp lực tĩnh mạch trung ương lại cao hơn áp lực nhĩ phải.
-   Sự chênh lệch áp lực này tạo điều kiện cho máu từ tĩnh mạch ngoai vi trở về nhĩ phải.
Khi áp lực khoang màng ngoài tim tăng lên 10mmHg thì đường cong áp lực tĩnh mạch ngoại vi, tĩnh mạch trung ương, khoang màng ngoài tim tiến sát gần nhau, giảm lượng máu trở về tim gây ra huyết áp tâm thu động mạch hạ, huyết áp hiệu số (HA tâm thu- HA tâm trương) giảm đi (xem sơ đồ)


 

        
Đồ thị biểu hiện áp lực t ĩnh mạch, áp lực màng ngoài tim và HA động mạch

Khi ép tim trong vòng vài phút đến 1-2 gìơ xẩy ra 3 cơ chế:
* Tăng phân số tống máu bình thường 50% tăng lên 70-80%
          * Tăng nhanh nhịp tim để tăng thể tích tim phút.
* Co mạch phản ứng với cung lượng tim phút giảm, hạn chế sử dụng oxy cơ vân, não, thận, tim.
- Nếu ép tim bán cấp tính gây suy tim ứ đọng, tăng giữ muối và nứơc, để tăng thể tích dịch lưu hành, tăng đổ đầy máu tâm trương, tăng co mạch nhất là tĩnh mạch, gây ra tăng áp lực hệ tĩnh mạch , cùng với các cơ chế khác tạo thành hình thái ép tim cấp tính, bán cấp tính (xem bảng dưới)
- Ép tim làm thay đổi sóng áp lực của thất phải, nhĩ phải và tĩnh mạch cảnh.
* Thất phải: sóng dương hẹp tăng ở thì tâm trương, sóng áp lực tâm thu bình thường.
 *Sóng X sâu, sóng khổng lồ (gọi là dấu hiệu Fedrick). Sự khác biệt đường cong áp lực tĩnh mạch cảnh của tràn dịch màng ngoài tim có ép tim, với viêm màng ngoài tim co thắt là triệu chứng Kusmaul, nghĩa là nếu viêm màng ngoài tim co thắt, sóng áp lực tăng lên ở thì thở vào, trong khi ép tim thì thở vào sóng áp lực không thay đổi.
Chỉ số huyết động
Bình thường
Chèn ép tim cấp
Chèn ép tim bán cấp
Áp lực khoang màng ngoài tim(mmHg)
0
10
18
Áp lực tĩnh mạch trung ương (mmHg)
5-7
10
20
Áp lực tĩnh mạch ngoại vi (mmHg)
8
10
20
Nhịp tim/70  phút

70
100
75
Thể tích cuối tâm trương thất trái(ml)
142
40
110
Phân số tống máu thất trái

0,50
0,70
0,50
Thể tích nhát bóp (ml)

60
28
55
Cung lượng tim (L/1)

4,2
2,8
4,1
Sức kháng mạch hệ thống (mmHg/lít/phút)
23,8
28,6
23,2
Áp lực động mạch trung bình (mmHg)
100
80
95
Bảng: chỉ số huyếtđộng của ép tim cấp , bán cấp

- Mạch nghich đảo: là áp lực động mạch ở thì thở vào cố, tăng hơn chút ít ở thì thở ra (2).
B. LÂM SÀNG
1.      Triệu chứng cơ năng: của h/c ép tim không đặc hiệu cho nguyên nhân gây tràn dịch:
*Tăng áp lực tĩnh mạch gây ra các tĩnh mạch căng phồng, đau bụng, nôn buồn nôn.
          *Khó thở nặng do giảm cung lượng tim, giảm thể tích phổi do tim to và tràn dịch màng phổi: phải ngồi, cơn khó thở về đêm.
          * Đau ngực , sốt kèm theo rét run.
          *Sốc: lạnh, mồ hôi da, HA hạ, RL ý thức, hiệu số HA tâm thu giảm ≤ 80mmHg, nứơc tiểu < 20ml/h, HA hiệu số giảm <20mmHg.
2.      Triệu chứng thực thể:
*Mạch đảo ngược: khi hít vào có HA tâm thu hạ hơn 10mmHg, hoặc giảm 50% biên độ áp lực tâm thu so với thì thở ra. Đây là triệu chứng rất quan trọng của ép tim. Nhưng triệu chứng này khó xác định khi loạn nhịp tim, hạ HA mức độ nặng.
          * Nhịp tim và nhịp thở tăng
*Áp lực tĩnh mạch trung ương luôn tăng cao khi ép tim, chỉ trừ khi tràn máu màng ngoài tim cấp tính do chấn thương, trong ít phút đầu áp lực tĩnh mạch trung ương chưa tăng vì mất máu. Tĩnh mạch cảnh căng phồng và đập nảy ở tư thế ngồi, phản ảnh áp lực tĩnh trung ương.
*Gan to.
*Phù.
*Tim: mỏm đập yếu hay mất, nếu ít dịch có thể có tiếng cọ màng ngoài tim. T1 T2 mờ, không bao giờ thấy T3 và T4.

C. CẬN LÂM SÀNG

1.      Điên tim đồ:
* Thường gặp nhịp nhanh xoang, điện thế thấp, ST - T biến đổi không đặc hiệu
          * Nếu ép tim phối hợp viêm màng ngoài tim cấp tính, có ST chênh lên ở nhiều đạo trình, hiện tượng giao thoa điện học của thất ( R cao xen kẽ R thấp) và của nhĩ (P cũng xen kẽ nhịp có biến độ cao và thấp), sự phối hợp giao thoa điện học của cả nhĩ và thất đặc trưng cho ép tim hơn là độc lập, chỉ có P hay QRS có giao thoa. Nhưng phải chẩn đoán phân biệt hiện tượng giả giao thoa điện (psseudo electrical alter nan) là sự thay đổi trục QRS do nhịp thở, khi tần số thở bằng nửa tần số tim/ phút, nhưng triệu chứng này sẽ không thấy tren đạo trình DIII.
2.      Xquang:
- Không có triệu chứng Xquang nào quyết định có ép tim, chỉ cho các hình ảnh của tràn dịch màng ngoài tim: bóng tim to ra, dạng lọ nước (water bottle) hoặc hình cầu (globular).
- Cung tĩnh mạch trung ương giãn.
- Tràn dịch màng phổi.
3.      Siêu âm:
-  Giúp chẩn đoán sự có mặt của dịch và ước lượng khối lượng dịch màng ngoài tim.
-  Kích thước thất phải giảm, hình ảnh ép nhĩ phải, thất phải, vận động đảo ngược vách liên thất.
- Cùng với các triệu chứng khác để chẩn đoán ép tim.
4.             Huyết động học:
- Thăm dò các chỉ số huyết động học không phải lúc nào cũng đặt ra để chẩn đoán ép tim, nhưng các chỉ số huyết động thực sự có giá trị chẩn đoán.
- Đo áp lực tĩnh mạch trung ương, hoặc áp lực buồng nhĩ phải, từ 6-12 mmHg nhưng cũng có thể cao tới 20-25mmHg ở những trường hợp nặng.
- Thông tim phải: tăng áp lực động mạch phổi khi đo bằng ống thông Swan- Ganz.
- Đường cong áp lực nhĩ phải sóng X sâu, đường cong áp lực thấy phải sóng áp lực tâm trương tăng cao bằng 1/3 sóng áp lực tâm thu.
- Thông tim trái: đo áp lực bên trong động mạch, thấy triệu chứng mạch nghịch đảo, tăng phân số tống máu.
- Đo áp lực khoang màng ngoài tim qua kim chọc dịch, cho phép chẩn đoán xác định ép tim khi: áp lực khoang màng ngoài tim > 10 cm H2O, khi hút dịch màng ngoài tim do áp lực màng ngoài tim sau hút dịch, quan trọng ở chỗ chẩn đoán phân biệt với tràn dịch màng ngoài tim kết hợp viêm màng ngoài tim co thắt, thì chỉ số áp lực màng ngoài tim không thể về bình thường.
- Đặc tính của hội chứng ép tim và tỷ lệ tử vong tại AM2- 103:
1. Hội chứng ép tim / BN tràn dịch màng ngoài tim: 30.5%
2. Số lượng dịch trung bình lần đàu chọc hút                : 260- 923,2
3. Lượng dịch trung bình sau chọc lần 2 cách lần 1:72 giờ(ml):762,7 ± 56,5.
4. Lượng dịch chênh lệch trung bình giữa 2 lần chọc (ml):501,8.
5. Tốc độ sinh dịch trung bình sau 1 giờ              : 7
6. HS tâm thu trung bình (mmHg)                       : 77mmHg.
7. HS tối thiểu trung bình (mmHg)                      : 61,3  ± 4,6.
8. Số trung bình của HA hiêu số (mmHg)                         : 15,9.
9. Tỷ lệ tử vong sau khi ép tim                                           : 72,7%.
10. Tử vong: ép tim / số BN tràn dịch                               : 22,2%.

Vì vậy khi tiên lượng hội chứng ép tim, tuỳ thuộc nguyên nhân, phụ thuộc tốc độ sinh dịch. Mặc dù đã được chọc hút vẫn có tỷ lệ tử vong cao, tuy thời gian sống kéo dài hơn so với không được chọc hút dịch.
D. CHẨN ĐOÁN:
Tóm tắt các triệu chứng chẩn đoán
-    Nhiều khi có nguyên nhân: Sốt, đau ngực, khó thở.
- Nhịp nhanh, HA hiệu số giảm < 20mmHg, HA tâm thu thì thở vào thấp hơn ≥ 10mmHg so với thì thở ra.
- T/m cảnh nổi, đập.
- Mạch đảo ngược.
- Phù, gan to.
- Mỏm tim đập yếu hay không đập, T1 T2 mờ hay mất, không có T3, T4.
- Áp lực tĩnh mạch trung ương tăng > 12mmHg.
- Điện tim : điện thế thấp ST chênh lên.
- XQ: bóng tim to toàn bộ dạng lọ nước hay quả cầu.
- Siêu âm: có nhiều dịch, ép nhĩ phải hoặc thất phải, chuyển động đảo ngược vách liên thất.
- Đặc biệt: áp lực khoang màng ngoài tim khi chọc dịch ≥ 10 cm H20.
- Tĩnh mạch cảnh đồ: sóng X sâu rộng, sóng y cao, rộng.
E. ĐIỀU TRỊ:
1.      Nguyên tắc điều trị: đây là tình trạng cấp cứu, vì vậy cần khẩn trương:
- Nhanh chóng hút dịch màng ngoài tim bằng chọc hay điều trị dẫn lưu bằng ngoại khoa.
- Điều trị tích cực nguyên nhân.
2.      Dùng thuốc:
- Truyền tĩnh mạch để tăng áp lực T/m trung ương, tăng máu về tim qua đó tăng cung lượng tim phút, phương pháp này đặc biệt có giá trị khi tràn máu màng ngoài tim do chấn thương, truyên dịch cũng tăng được áp lực động mạch.
- Truyền tĩnh mạch, isoprotorenol là thuốc đầu tiên được lựa chọn, thuốc có tác dụng tăng co bóp cơ tim, giãn tiểu động mạch, giảm mức độ  của ép tim, tăng cung lượng tim; hiên nay có một số thuốc tốt hơn như: heptamil, dopamin, dbutrex, điều trị suy tim có ép tim đạt hiệu quả cao hơn isuprel.
- Ở BN có ép tim kịch phát gây sốc tim thì dùng Nor adrenalin hoặc Nitroprusside, có tác dụng co thắt tiểu động mạch, tăng sức kháng có tác dụng chống số tim.
- Một số phác đồ phối hợp:
Isoprotorenol 1mg và Nor adrenalin 1mg truyền tĩnh mạch, nitroprusside không nên dùng khi ép tim vì giảm áp lực đầy máu.
3.      Chọc hút dịch màng ngoài tim:
Là phương pháp điều trị tác dụng nhanh và đặc hiệu với ép tim.
Chỉ định chọc cấp cứu khi có:
- Sốc tim
- Suy hô hấp
- Áp lực tĩnh mạch trung ương > 10mmHg (13 cmH20)
- HA tâm thu <100mmHg hoặc HA hiệu số < 20mmHg mức dịch nhiều cần đặt dẫn lưu, tuỳ mức độ dịch mà chọc vị trí ở dưới mũi ức hay trước tim, tuân theo quy trình chọc dịch màng ngoài tim.
- Dịch hút từ 10 -30’. Nếu đặt dãn lưu không nên quá 8 giờ.
- Kết hợp đo áp lực, XN dịch, hoặc bơm khí CO2 chụp ( chống chỉ định khi tràn máu).
- 24 -  48h sau siêu âm lại kiểm tra để quyết định việc chọc lại.
4.      Điều trị ngoại khoa: được chia làm 3 phương pháp
- Phẫu thuật  màng ngoài tim dưới mũi ức: đây là vị trí phẫu thuật tối thiểu ở mặt dưới màng ngoài tim, dễ dãn lưu, thường chỉ định khi ép tim mà chưa có viêm màng ngoài tim co thắt như: do ure huyết cao, hoặc tự phát.
- Phẫu thuật màng ngoài tim qua gian sườn phía trái lồng ngực. Phương pháp này cần gây mê, tổn thương lồng ngực lớn hơn, khi bệnh màng ngoài tim chủ yếu bên trái, chú ý phải tránh thần kinh hoành. Thường chie định: tràn mủ màng ngoài tim.
- Phương pháp phẫu thuật cắt màng ngoài tim đường giữa xương ức, chỉ định cho bệnh nhân có viêm màng ngoài tim co thắt lan toả sau chiếu xạ, lao, phương pháp này đôi khi cần tim phổi nhân tạo.(1)

Phương pháp lựa chọn giữa phẫu thuật và chọc dịch khi ép tim
Phải cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị cấp cứu ép tim dựa vào những yếu tố tóm tắt trong bảng sau:

Chọc dịch
Phẫu thuật
- Các triệu chứng lâm sàng
- Các yếu tố huyết động rối loạn nhẹ
- Xét nghiệm dịch hoặc sinh thiết màng ngoài tim để chẩn đoán.
 -Nguyên nhân gây ép tim mà không cần phẫu thuật: tăng ure, ung thư, chiếu xạ, bệnh tổ chức liên kết, tự phát…
-  Siêu âm dịch trên 200ml
- Thăm dò chảy máu: rối loạn huyết động nặngẩn đoán lao hoặc u lympho bằng sinh thiết màng ngoài tim.
- Tràn máu do chấn thương, tràn dịch mủ màng ngoài tim, co thắt màng ngoài tim.
- Nặng lên sau chọc dịch.
Bảng lựa chọn phương pháp điều trị hội chứng ép tim
IV. CHỌC DỊCH MÀNG NGOÀI TIM.
- Riolanus - 1649 người đầu tiên chọc hút dịch màng ngoài tim.
- Morgagni 1761 là người đầu tiên đo áp lực dịch màng ngoài tim.
- Batron Larrey - 1810 làngười đầu tiên dẫn lưu khoang màng ngoài tim ở BN chấn thương tim kín.
Nhưng đến năm 1820 tác giả mới dùng phương pháp dẫn lưu màng ngoài tim theo đường dưới mũi ức cáp cứu điều trị ép tim.
- Schuh- 1981: là người dùng Trocar chọc dẫn lưu màng ngoài tim mủ.
Trước kia chọc dịch màng ngoài tim có ýnghĩa chẩn đoán sự có mặt của dịch. Từ khi có siêu âm nhất là hiện nay siâu âm tim ngày càng được trang bị ở tuyến y tế, nên chỉ định ngày càng thu hẹp, vì siêu âm tim cho phép chẩn đoán tương đối chắc chắn tràn dịch màng ngoài tim chỉ có tỷ lệ thấp dương tính sai. Vì vậy phải dựa vào siêu âm tim để chỉ định chọc dịch màng ngoài tim.
*Nếu mức độ ít: chỉ có ở thì tâm thu mặt sau thất trái hoặc thất phải: rất ít khi chọc hút được dịch (15-50ml).

          * Mức độ dịch trung bình trên siêu âm: có dịch cả thì tâm thu và tâm trương mặt sau thất trái( thường khoảng trên 50ml) có chỉ định chọc lấy dịch  để XN tìm nguyên nhân.- Mức độ dịch lớn: “Tim lắc lư - Swinging”, sau ước lượng khối lượng dịch bằng công thức trên siêu âm. Có chỉ định chọc để chẩn đoán nguyên nhân và điều trị, đặc biệt khi có ép tim.

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License