Áp xe gan

Áp xe gan là tình trạng ổ mủ đơn độc hay rải rác trong gan gây nên do ký sinh trùng hoặc côn trùng.

phân loại áp xe gan theo Helmut Wolff có thể chia ra:

- áp xe gan nguyên phát: có 2 loại chủ yếu

+ áp xe gan do vi trùng như áp xe gan đường máu do vi khuẩn

+ áp xe gan do ký sinh trùng do amip hay giun, sán lá gan

- áp xe gan thứ phát:

+ khối u gan áp xe hoá

+ nang gan áp xe hoá

phân loại theo bệnh viện Việt đức chú ý đến tính thường gặp chia ra :

- áp xe gan do amip

- áp xe gan đường mật

- áp xe gan đường máu

Áp xe gan

áp xe gan amip

Áp xe gan amip là loại áp xe rất thường gặp tại vùng nhiệt đới. Thường là loại áp xe đơn độc ổ lớn, ít khi có 2-3 ổ.

Nguyên nhân sinh bệnh học:

Nguyên nhân gây ra do amip (Entamoebar histolitica), đã được Losch tìm ra từ năm 1873.

Bình thường amip sống trong đại tràng, ăn hồng cầu, sinh sản theo cách phân đôi tế bào. Thường KST ăn trong thành đại tràng trong các tuyến Liberkuln ở thành ruột tạo ra các ổ áp xe nhỏ hình khuy áo. Bệnh amip đại tràng gây ra hội chứng lỵ. khi amip ra khỏi thành ruột tạo thành các kén amip theo phân ra ngoài và là nguồn gây bệnh. Khi amip xuyên vào các mạch máu thành ruột và di chuyển về gan theo hệ thống tĩnh mạch cửa và định cư ở gan sẽ gây ra áp xe gan. Do 60% lưu lượng máu tĩnh mạch cửa đổ vào gan phải nên có tác giả cho đó là nguyên nhân thường bị áp xe amip bên gan phải. Một số trường hợp amip có thể qua gan vào hệ tuần hoàn chung tạo ra áp xe ở phổi, não.

Tiến triển giải phẫu bệnh:

- giai đoạn đàu khi amip đến làm tắc các mạch máu của vùng gan làm cho gan bị viêm tụ máu, cả một vùng gan xung huyết. tiếp theo đó hình thành nhiều ổ hoại tử tế bào gan nhỏ rải rác. Quá trình hoại tử tiếp theo làm các ổ này thông với nhau tạo thành ổ áp xe gan.

- Trong giai đoạn đầu trong lòng ổ áp xe là chất hoại tử quánh có lẫn những mảnh tổ chức gan, khi soi trên kính thấy chủ yếu là các ttế bào gan hoại tử, hồng cầu và amip, rất ít tể bào bạch cầu đa nhân, không có vi khuẩn. Giai đoạn sau chất dịch đã nhuyễn ra và loãng dần, có màu chocolat. lúc này trong dịch không còn amip nữa mà chỉ còn có thể tìm thấy amip ở thành ổ.

- Thông thường ổ mủ của ap xe amip không thông với ống mật.

chẩn đoán

triệu chứng lâm sàng

- Bẹnh nhân vào viện vì đau vùng gan, đau tăng dần và lan lên vai phải

- Kèm theo đau bao giờ cũng có sốt, thường sốt cao có cơn rét run nếu không chú ý rất dễ nhầm với sốt rét.

- thường bệnh nhân rấtmệt mỏi, sút cân nhanh chóng

- thường không có vàng da.

- khi khám lâm sàng thấy dấu hiệu gan to, ấn kẽ liên sườn đau, dấu hiệu rung gan dương tính.

các xét nghiệm phi lâm sàng:

- XN máu thấy BC tăng cao chủ yếu là đa nhân trung tính. Máu lắng tăng rất cao. Đây còn là 2 dấu hiệu để theo dõi tiến triển bệnh.

- Làm phản ứng miễn dịch huỳnh quang đặc hiệu với kháng nguyên amip chẩn đoán xác định khi hiệu giá 1/400-1/3200.

- Chụp bụng thấy bóng gan to, mờ góc sườn hoành phải do tràn dịch màng phổi phản ứng.

- Siêu âm chẩn đoán là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu phát hiện ổ áp xe gan. Ngoài ra trong một số trường hợp có thể chụp CT.

Điều trị

Điều trị nội khoa:

- Kinh điển trước đây dùng Emetin clohydrat liều 1cg/kg, chia làm 7 ngày. do các tác dụng phụ về tim mạch và TK cơ nên dùng phối hợp với strycnin 1mg/ngày. Ngày nay ít dùng, chỉ dành cho những trường hợp không đáp ứng với các phương pháp khác.

- Các thuốc nhóm Metronidazole, Tinidazole rất có tác dụng thường dùng liều 2g/ngày hoặc dùng liều duy nhất.

Điều trị ngoại khoa: Trước đây là chir định bắt buộc, ngày nay chỉ còn chỉ định cho những ổ ap xe lớn, điều trị nôi khoa không có tác dụng hay áp xe ở những vị trí có nguy cơ như áp xe gan trái có thể vỡ lên màng tim.

- Chọc hút qua da: có thể làm dưới siêu âm hay CT, thường phải làm vài lần.

- Dẫn lưu áp xe ngoài phúc mạc: sau khi rach da trước hay sau tuỳ vị trí ổ áp xe vén phúc mạc vào hút hết mủ và đặt ống dẫn lưu.

Biến chứng:

- Vỡ ổ áp xe vào ổ bụng là biến thường gặp nhất.

- Ap xe vỡ lên khoang màng phổi

- Ap xe vỡ vào màng tim gây hội chứng chèn ép tim cấp không xử trí kịp thời có thể tử vong nhanh.

Ap xe gan đường mật

Là những ổ áp xe nhỏ nằm dọc theo các đường dẫn mật trong gan. Đây là biến chứng của nhiễm trùng đường mật do sỏi hoặc giun. (nói kỹ ở bài biến chứng sỏi mật).

Ap xe gan đường máu do vi khuẩn:

Nguyên nhân do vi khuẩn xâm nhập gan theo đường máu từ rất nhiều nguồn khác nhau. Có thể thấy ổ nhiễm trùng nguyên nhân thì gọi là ap xe thứ phát. Trong 50% trường hợp là ap xe nguyên phts do không tìm thấy ổ nguyên nhân.

Thường là loại ap xe nhiều ổ nhỏ rải rác (micro apcess) như kiểu hạt kê, tiên lượng rất nặng.

- Triệu chứng lâm sàng không điển hình, thường là biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng huyết kèm theo đauvùng gan và gan to.

- Xét nghiêm chủ yếu xấc định là khi chọc hút cấy mủ áp xe và cấy máu có cùng loại vi khuẩn.

- Siêu âm hay CT có thể phát hiện nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác khắp gan.

Điều trị chủ yếu là kháng sinh toàn thân phù hợp loại vi khuẩn và hồi sức nâng cao thể trạng. Chỉ có thể dẫn lưu khi có ổ ap xe lớn. Hãn hữu những áp xe ổ lớn khu trú không đáp ứng với điều trị KS và dẫn lưu mới có thể tính đến chỉ định cắt gan nhỏ. Nguyên nhân gây ra do amip (Entamoebar histolitica)